譚夢(mèng)桐

看到“保險(xiǎn)拒賠”，大家是不是就開(kāi)始忐忑？

例如得了大病，“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。好不容易提前買了重疾險(xiǎn)，結(jié)果被告知拒賠，你說(shuō)你鬧心不鬧心？

買保險(xiǎn)的時(shí)候總是想偷偷動(dòng)些小心思，被拒賠的時(shí)候你哭爹喊娘都沒(méi)用。與其與保險(xiǎn)公司精算師博弈，從保險(xiǎn)公司兜里拿不該拿的錢，不如放棄那些騙保的小心思，自己看看什么樣的情況屬于保險(xiǎn)公司拒賠的，避免自己踩到這些坑。

小編為大家?guī)?lái)了一些案例，典型的、非典型的、“百年一遇”的、因地制宜的等統(tǒng)統(tǒng)都有。

1、不屬于重大疾病的承保范圍

案件回放：

2014年7月，武漢55歲的黃先生在武漢一家保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份重大疾病保險(xiǎn)，總保額20萬(wàn)元，分15年繳費(fèi)，每年繳納保費(fèi)1.7萬(wàn)余元。2015年11月，黃先生突然因急性重癥胰腺炎到醫(yī)院搶救，醫(yī)院曾6次下達(dá)病危通知書，黃先生住院5個(gè)月，先后花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)100余萬(wàn)元。黃先生到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，兩個(gè)月后，黃先生沒(méi)有拿到理賠，卻收到一張拒賠通知書。

拒賠原因：

在法庭上，保險(xiǎn)公司辯稱，根據(jù)雙方所訂立保險(xiǎn)合同關(guān)于“重大疾病”的約定，投保人黃先生所患疾病“急性出血性壞死胰腺炎”非合同條款約定事項(xiàng)，不屬于重大疾病的承保范圍，因此拒絕賠付。

法院審理：

法院查明，黃先生所簽的投保申請(qǐng)確定書有一行“本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說(shuō)明書和投保提示書，了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性”的風(fēng)險(xiǎn)提示語(yǔ)，并不是投保人黃先生所簽字，而是由當(dāng)時(shí)為黃先生辦理保險(xiǎn)的代理人羅某代簽。后從保險(xiǎn)公司辭職的羅某出庭作證稱，簽訂這份合同時(shí)，確實(shí)未就“重大疾病”的范圍向黃先生進(jìn)行明確說(shuō)明。法院認(rèn)定，這屬于隱瞞與保險(xiǎn)合同有關(guān)的重要情況。

法院認(rèn)為，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

就本案，原、被告就“重大疾病”的范圍產(chǎn)生爭(zhēng)議，鑒于被告作為保險(xiǎn)人未就格式條款的內(nèi)容進(jìn)行明確說(shuō)明，此案中“重大疾病”應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。經(jīng)醫(yī)院診斷，原告所患疾病為急性重癥胰腺炎，住院治療150天，經(jīng)歷2次大手術(shù)，6次病危，醫(yī)藥費(fèi)高達(dá)101萬(wàn)余元，此病情完全符合通常理解意義上的“重大疾病”。

法院最后判決，被告應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，向原告給付保險(xiǎn)金15萬(wàn)元，并按照豁免重疾附加險(xiǎn)的規(guī)定，免除原告剩余保險(xiǎn)期間內(nèi)的各期保險(xiǎn)費(fèi)。

點(diǎn)評(píng)：

雖然本案法院判決保險(xiǎn)公司最終賠付了黃先生，但是這個(gè)案件也給很多投保人一個(gè)提醒：不是所有的病，重疾險(xiǎn)都能賠付；也不是患的病花費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi)，重疾險(xiǎn)就能賠付，重疾險(xiǎn)里的“重大疾病”是有一定范圍的。

那么，重疾險(xiǎn)里規(guī)定的“重疾”都有哪些？按照中國(guó)保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管要求，能夠冠名重疾險(xiǎn)的產(chǎn)品，必須提供6種核心重疾的保障：①惡性腫瘤 ②急性心肌梗塞 ③腦中風(fēng)后遺癥④重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù) ⑤冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)⑥終末期腎病。

上述6大重疾是中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的重疾定義。此外，行業(yè)重疾定義還規(guī)定了另外19種比較常見(jiàn)的重疾，這就組成了最常見(jiàn)的25種重疾組合。

2、未如實(shí)告知病史

案件回放：

王先生 2011 年 1 月 7 日投保重疾險(xiǎn)；2014 年 9 月被確診淋巴瘤（癌癥）；2014 年 10 月收到拒賠通知書，理由是投保前未做如實(shí)告知，確診疾病非首次確診。

拒賠原因：

王先生在投保前，自 2010 年 7 月開(kāi)始就連續(xù)5次由于同一癌癥接受化療，并未如實(shí)告知，且所患癌癥并非首次確診。

法院審理：

支持保險(xiǎn)公司勝訴。本案案件受理費(fèi) 1950 元，由投保人負(fù)擔(dān)。這種情況就屬于典型的帶病投保，在投保前已經(jīng)患有癌癥，就算過(guò)了 2 年的時(shí)間，保險(xiǎn)公司同樣是可以拒賠的。

點(diǎn)評(píng)：

不可抗辯條款以最大誠(chéng)信原則為基礎(chǔ)，本案原告在投保時(shí)存在蓄意不實(shí)告知，違反了最大誠(chéng)信原則，不適用不可抗辯條款。如果本案適用不可抗辯條款，那就無(wú)異于鼓勵(lì)投保人的欺詐行為，不利于行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，所以拒賠是非常合理的。

3、保險(xiǎn)事故與投保險(xiǎn)種不對(duì)應(yīng)

案件回放：

劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險(xiǎn)，當(dāng)年9月初，劉先生因?yàn)轭净家认傺鬃≡捍蟀雮€(gè)月。此前劉太太投保時(shí)，聽(tīng)說(shuō)隔壁鄰居因?yàn)槲秆鬃≡?，最后得到保險(xiǎn)公司3000多塊理賠，覺(jué)得保險(xiǎn)很好。于是，她也馬上向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)了理賠。最后，收到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書，上面說(shuō)：“劉先生投保的險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障?！?/p>

拒賠原因：

投保的險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障。

4、汽車出險(xiǎn)延遲報(bào)案

案件回放：

2014年12月，王某在湖州一家保險(xiǎn)公司為自己的一輛小型普通客車投保了交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)險(xiǎn)。2015年2月19日晚上9時(shí)許，王某駕車回家路上，與路邊基石墩發(fā)生碰撞，造成車輛受損的單方交通事故。事發(fā)后，王某打電話叫來(lái)朋友，坐著朋友的車回了家，將事故車輛停在了事故發(fā)生地。

次日早上7時(shí)多，王某打電話給保險(xiǎn)公司，稱自己的車在早上7時(shí)多左右發(fā)生了事故。保險(xiǎn)公司在接到報(bào)案之后，立即派工作人員前往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查。而后，王某又向交警部門報(bào)案，經(jīng)交警部門認(rèn)定，王某駕駛車輛操作不當(dāng)，負(fù)此事故的全部責(zé)任。

保險(xiǎn)公司工作人員在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)汽車機(jī)蓋上沒(méi)有余溫，這與王某報(bào)案時(shí)所稱的事故時(shí)間不符。保險(xiǎn)公司認(rèn)為王某陳述的事故發(fā)生時(shí)間不符合常理，存在調(diào)包嫌疑，隨即以王某涉嫌構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪為由，向當(dāng)?shù)鼐綀?bào)警。

公安機(jī)關(guān)在調(diào)查時(shí)，王某承認(rèn)事故實(shí)際發(fā)生時(shí)間是2015年2月19日晚上9時(shí)許，由于事故發(fā)生在大年初一晚上，時(shí)間較晚，就沒(méi)有報(bào)案。第二天報(bào)案時(shí)，他擔(dān)心沒(méi)有及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，就可能無(wú)法獲得理賠，為了順利得到保險(xiǎn)金，這才謊稱事故發(fā)生時(shí)間為2015年2月20日早上7時(shí)多。

事后王某多次向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但保險(xiǎn)公司以王某存在故意或重大過(guò)失未及時(shí)通知，導(dǎo)致保險(xiǎn)事故情況難以確定為由，向王某出具機(jī)動(dòng)車輛拒賠通知書。2015年7月，王某將保險(xiǎn)公司起訴至德清法院，要求在機(jī)動(dòng)車商業(yè)保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)支付保險(xiǎn)金4萬(wàn)余元。

拒賠原因：

保險(xiǎn)公司認(rèn)為王某陳述的事故發(fā)生時(shí)間不符合常理，存在調(diào)包嫌疑。以王某存在故意或重大過(guò)失未及時(shí)通知，導(dǎo)致保險(xiǎn)事故情況難以確定為由拒賠。

法院審理：

法院審理認(rèn)為，王某在事發(fā)后近11個(gè)小時(shí)才通知保險(xiǎn)公司，且保險(xiǎn)公司到場(chǎng)后，故意隱瞞了事故發(fā)生時(shí)間。

由此看出，王某對(duì)事故發(fā)生后應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司的合同義務(wù)是明知的，在既未受到人身傷害，也不存在其他阻卻報(bào)警或通知保險(xiǎn)公司事由的情況下，王某的行為導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無(wú)法收集第一手現(xiàn)場(chǎng)資料，對(duì)事故原因、事故性質(zhì)、駕駛?cè)藛T身份及身體狀況等各種可能影響保險(xiǎn)公司理賠責(zé)任的事由均無(wú)法查明，構(gòu)成對(duì)合同義務(wù)及誠(chéng)實(shí)信用原則的嚴(yán)重違反，保險(xiǎn)公司拒絕履行賠償責(zé)任理由充分。

最終，法院駁回了王某的訴訟請(qǐng)求。

5、視病情惡化未及時(shí)理賠

案件回放：

2010年4月，C先生投保某重疾險(xiǎn)。

2010年12月，C先生在縣人民醫(yī)院因“發(fā)現(xiàn)腎功能不全8月余，氣喘6小時(shí)”入院，診斷為慢性腎功能不全、心功能不全、高血壓3級(jí)極高危（投保時(shí)存在不如實(shí)告知）。2011年1月C先生出院。

2011年4月18日（已過(guò)等待期），慢性腎功能不全（尿毒癥期）。

2012年2月20日又因此病住院，出院時(shí)醫(yī)院建議C先生每周透析3次。

2012年10月26日入院治療，診斷為慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）。

2013年4月，C先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，保險(xiǎn)公司于2013年5月14日作出不予理賠、不退保險(xiǎn)費(fèi)及解除雙方保險(xiǎn)合同的理賠決定。

拒賠原因：

投保人未如實(shí)告知腎功能不全、高血壓病史多年，帶病投保，并且在過(guò)了等待期，投保后2年內(nèi)3次住院治療，入院診斷均為慢性腎功能不全（尿毒癥期），直到2012年10月，醫(yī)院確診患有慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），在過(guò)了2年后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司拒賠，并且進(jìn)行訴訟。

法院審理：

法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)事故即理賠重疾是：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），且透析滿90日以上。慢性腎功能不全（尿毒癥期）≠慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），應(yīng)為腎功能疾病的兩個(gè)不同病情階段，C先生在投保前后患有的腎功能不全，并不是合同約定的保險(xiǎn)事故。

但保險(xiǎn)公司主張慢性腎功能不全必然會(huì)病變?yōu)槁阅I功能衰竭，實(shí)質(zhì)為同一疾病，但其未進(jìn)一步證明該觀點(diǎn)，就算是同一疾病，但合同約定達(dá)到90天腎透析的理賠條件，所以保險(xiǎn)公司關(guān)于C先生投保時(shí)已患有保險(xiǎn)事故的觀點(diǎn)，法院不支持。

最終二審駁回保險(xiǎn)公司上訴，維持原判，保險(xiǎn)公司需要繼續(xù)履行合同進(jìn)行賠償，案件受理費(fèi)用1050元，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

點(diǎn)評(píng)：

這個(gè)案例非常復(fù)雜，投保人為醫(yī)生，在投保時(shí)不僅沒(méi)有如實(shí)告知，而且在投保 2 年內(nèi)就進(jìn)行了腎透析，雖然通過(guò)不可抗辯條款獲得賠付，但是我們可以看到結(jié)果還是存在很多不確定性。

值得注意的是，此案如果發(fā)生在一線城市，二審法院不會(huì)完全偏向消費(fèi)者，因?yàn)榉ㄔ赫J(rèn)為消費(fèi)者是具備一定知識(shí)和交易經(jīng)驗(yàn)的。

所以，也就往往不再在司法中將保險(xiǎn)公司視為交易中絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)一方而予以施加更多義務(wù)。能夠預(yù)見(jiàn)的是，隨著教育水平提高和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，以后消費(fèi)者在保險(xiǎn)官司中被“偏袒”的情況將減弱。

6、保險(xiǎn)除外責(zé)任

案件回放：

南京曾經(jīng)有一個(gè)轟動(dòng)全國(guó)的保險(xiǎn)案例。丈夫開(kāi)車到家門口時(shí)，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受傷住了一個(gè)多月的醫(yī)院，花了幾萬(wàn)元錢。

妻子住院期間，丈夫想起這輛車上了第三者責(zé)任險(xiǎn)，就找保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司卻將他拒之門外。丈夫非常不解，而保險(xiǎn)公司的理由是，撞到自家人，保險(xiǎn)公司不賠。

上海也曾發(fā)生過(guò)類似的案例，帕薩特新車主在辦理車牌，倒車的時(shí)候把妻子撞死了。

拒賠原因：

在保險(xiǎn)合同中，通常會(huì)有一條“以下情況屬于責(zé)任免除”，或曰“以下情況為除外責(zé)任”。如果保險(xiǎn)事故被列在保險(xiǎn)合同的“責(zé)任免除”，或曰“除外責(zé)任”條款中，就會(huì)被拒賠。

點(diǎn)評(píng)：

一般來(lái)講，保險(xiǎn)合同中都會(huì)有免責(zé)條款，明確列明不賠付的項(xiàng)目，投保人一定要仔細(xì)閱讀，避免日后出現(xiàn)爭(zhēng)議。

當(dāng)然，如果發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)條款本身寫法有問(wèn)題，也可以提起辯論，先討論這份保險(xiǎn)合同是否合理、有效。

7、 “觀察期”免責(zé)

案例回放：

2010年3月26日，老王給自己買了一份終身壽險(xiǎn)，附加終身重大疾病險(xiǎn)。錢打到保險(xiǎn)公司賬戶后，保單也拿到了手。當(dāng)時(shí)老王去保險(xiǎn)公司體檢時(shí)，并無(wú)任何疾病癥狀。

然而天有不測(cè)風(fēng)云，5個(gè)月后，老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌，便向保險(xiǎn)公司索賠，但保險(xiǎn)公司卻告知不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，因?yàn)槔贤醯谋坞m然在3月26日已生效，但還有180天的重大疾病觀察期，對(duì)觀察期內(nèi)罹患重大疾病，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

拒賠原因：

在健康保險(xiǎn)中，常常有免責(zé)期的規(guī)定，指的是保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人也不能獲得保險(xiǎn)賠償。

點(diǎn)評(píng)：

目前重大疾病險(xiǎn)普遍都有免責(zé)期的規(guī)定。對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，在免責(zé)期內(nèi)罹患重病雖然概率很小，但這段時(shí)間畢竟是保險(xiǎn)“真空期”，從最大限度防范風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，在挑選健康險(xiǎn)時(shí)也應(yīng)該考慮免責(zé)期的長(zhǎng)度，盡可能選擇免責(zé)期相對(duì)較短的保險(xiǎn)。

8、非近因去世不賠

案例回放：

七旬老人張英平時(shí)身體不錯(cuò)，但她的子女還是出于孝心，給她投保了某保險(xiǎn)公司的意外傷害身故險(xiǎn)，附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)和意外傷害住院津貼險(xiǎn)。保險(xiǎn)費(fèi)每年8000元，其中意外傷害身故保險(xiǎn)金額為6萬(wàn)元。

2008年8月，張英在下樓時(shí)意外跌傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為右股骨脛骨折，臥床治療后引發(fā)深度肺部感染，雖經(jīng)醫(yī)院盡力搶救，還是在半年后不幸去世。她的子女便拿出給母親投保的意外傷害險(xiǎn)合同，要求保險(xiǎn)公司給予理賠，卻遭到保險(xiǎn)公司拒絕。理由是張英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡條件與保險(xiǎn)合同約定不符。

然而張英子女卻從醫(yī)生處得知，肺部感染和骨折后長(zhǎng)期臥床不起有因果關(guān)系，跌跤——骨折——臥床不起——肺部感染——死亡之間有非常緊密的聯(lián)系。因此便向法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司賠償6萬(wàn)元身故金。

拒賠原因：

保險(xiǎn)講究近因原則，因?yàn)樗谴_定保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之間利益關(guān)系的原則，它判斷的是保險(xiǎn)單下承保損失與承保風(fēng)險(xiǎn)之間的因果關(guān)系，是法官審理保險(xiǎn)合同糾紛案件過(guò)程中自始至終必須考慮的原則。

然而現(xiàn)實(shí)生活紛繁復(fù)雜，事故因果關(guān)系有時(shí)并不能一眼看出。然而保險(xiǎn)公司卻常會(huì)機(jī)械套用這一原則，輕率得出拒賠結(jié)論。這在意外險(xiǎn)賠償中尤其常見(jiàn)。

點(diǎn)評(píng)：

對(duì)保險(xiǎn)受益人來(lái)說(shuō)，不能因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司一紙拒賠通知書就“認(rèn)命”，而要想想意外事故和死亡結(jié)果之間是否存在關(guān)聯(lián)性，想想意外事故不是死亡的近因，會(huì)不會(huì)是死亡的誘因呢？

如果認(rèn)為是的，那就要有理有據(jù)地爭(zhēng)取自己的利益，哪怕像本案最后只得到30%的賠償，這種努力也是值得的，對(duì)死者家屬來(lái)說(shuō)，這無(wú)論從經(jīng)濟(jì)上還是心理上都是莫大的安慰。

9、未按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)

案例回放：

2009年10月底，剛剛出院回家的彭先生向保險(xiǎn)公司提出索賠，要求對(duì)其30多天的住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行理賠，共計(jì)13308元。不過(guò)，讓他沒(méi)有想到的是，保險(xiǎn)公司拒絕賠償，理由是彭先生未及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保單已經(jīng)中止。

原來(lái)，彭先生投保的該份醫(yī)療險(xiǎn)需要每年續(xù)保、繳費(fèi)，正常繳費(fèi)時(shí)間為每年的5月20日。2009年繳費(fèi)日到期前，彭先生同樣收到了保險(xiǎn)公司寄送的繳費(fèi)提醒單，但粗心的他因?yàn)楣ぷ鞣泵o忘記了，這一拖便是好幾個(gè)月，直到彭先生生病住院，保費(fèi)仍然未繳。

拒賠原因：

未及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保單已經(jīng)中止。

點(diǎn)評(píng)：

保單中止并不等于保單終止，還是有“復(fù)活”的可能。只要投保人重新足額繳納保費(fèi)，被中止的保單就能復(fù)效，且不需要經(jīng)過(guò)繁瑣的審核過(guò)程，保障就能恢復(fù)。

人身險(xiǎn)保單2年內(nèi)都可以復(fù)效，超過(guò)2年不繳納保費(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)終止保單。若投保人想要恢復(fù)保障，只有重新投保，保險(xiǎn)公司也將按照新保單的流程，重新審核各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，不僅手續(xù)麻煩，而且由于年齡增長(zhǎng)，很多人身險(xiǎn)的保費(fèi)也會(huì)在重新投保后上漲。

所以，要記得按時(shí)繳納保費(fèi)。實(shí)在繳納不出，就要跟保險(xiǎn)公司申請(qǐng)利用保單原有的現(xiàn)金價(jià)值，去做保費(fèi)自動(dòng)墊付，或者減額繳清等。

10、醫(yī)保卡借他人遭拒賠

案件回放：

黃先生2017年3月投保了新華保險(xiǎn)華康團(tuán)體重大疾病險(xiǎn)。當(dāng)年10月，黃先生被查出患甲狀腺癌，在辦理賠時(shí)，新華保險(xiǎn)公司查到他的醫(yī)?？ㄔ?012年至 2014年有多次肺炎、支氣管炎等住院記錄。保險(xiǎn)公司認(rèn)為他隱瞞病史，表示拒賠。黃先生說(shuō)，可能有親戚用了他的醫(yī)保卡，他也記不清了。

拒賠原因：

因醫(yī)?？ń杞o他人導(dǎo)致醫(yī)療記錄而導(dǎo)致拒賠。像壽險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)等這幾類保險(xiǎn)，對(duì)被保人的健康狀況有要求，在投保時(shí)需如實(shí)告知健康狀況。黃先生就算自己沒(méi)有住院，但是產(chǎn)生的醫(yī)療記錄都記在他自己的醫(yī)保名下，這將會(huì)對(duì)理賠產(chǎn)生影響。

點(diǎn)評(píng)：

有些人會(huì)把自己的醫(yī)?？ńo父母用，購(gòu)買一些高血壓、糖尿病等藥品，那么投保時(shí)應(yīng)該如實(shí)相告，以免理賠時(shí)發(fā)生分歧。醫(yī)?？ㄗ詈貌灰饨?，也不要借別人的醫(yī)保卡，否則最終可能害人害己。

11、車輛被人為縱火遭拒賠

案件回放：

2013年8月8日，劉某在某保險(xiǎn)股份公司為自己的小客車投保一份車輛損失險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2013年8月24日至2014年8月23日，保險(xiǎn)限額為61900元，并投保不計(jì)免賠。其中，保單載明的新車購(gòu)置價(jià)為61900元，初次登記時(shí)間為2011年8月24日。

在2014年5月16日，劉某的小客車遭人縱火燒毀，隨即撥打火警電話報(bào)案，后消防部門將該案移送至公安機(jī)關(guān)。期間，保險(xiǎn)公司工作人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察。隨即公安機(jī)關(guān)出具一份證明：經(jīng)偵查發(fā)現(xiàn)，燒毀車輛后備箱有被人撬起痕跡，系人為縱火。劉某向保險(xiǎn)公司提出了理賠申請(qǐng)，但保險(xiǎn)公司拒絕賠償，多次協(xié)商未果，劉某將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求賠償車輛損失50015.2元及支付訴訟費(fèi)用。

拒賠原因：

經(jīng)偵查發(fā)現(xiàn)，燒毀車輛的后備箱有被人撬起痕跡，系人為縱火。

法院審理：

法院經(jīng)審理認(rèn)為，劉某在保險(xiǎn)公司投保，雙方之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系成立。劉某依據(jù)合同約定，履行了自己的繳費(fèi)義務(wù)，所以在劉某車輛出現(xiàn)事故時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)理賠。現(xiàn)在劉某的保險(xiǎn)車輛已達(dá)到全損程度，其損失應(yīng)根據(jù)雙方在保險(xiǎn)條款中的約定計(jì)算。

因劉某的車輛并不是被盜搶后發(fā)生的火災(zāi)，而是車輛的后備箱有被人撬過(guò)的痕跡，該車輛損失屬于車輛損失險(xiǎn)范圍。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)理賠但未理賠，為此劉某起訴，該費(fèi)用應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。最后人民法院對(duì)此案作出一審判決：被告保險(xiǎn)公司給付原告劉某保險(xiǎn)金49515.2元及案件受理等費(fèi)用1110元。

律師認(rèn)為，此案件屬財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛，雙方當(dāng)事人訴訟的重點(diǎn)在：保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任以及賠償數(shù)額的問(wèn)題。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒(méi)有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。

12、因駕照“過(guò)期”保險(xiǎn)公司拒絕理賠

案件回放：

2016年1月22日20時(shí)許，李某某駕駛侯某某所有的車輛，與梁某駕駛的車輛在成都三環(huán)路輔道發(fā)生追尾碰撞，致使兩車受損。

交管局出具了道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書，認(rèn)定李某某承擔(dān)事故的全部責(zé)任，梁某無(wú)責(zé)任。3日后，保險(xiǎn)公司出具了定損報(bào)告，定損金額為21248.35元，投保人侯某就此申請(qǐng)理賠，卻意外地被保險(xiǎn)公司拒絕。

拒賠原因：

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，交通事故發(fā)生時(shí)，駕駛?cè)死钅衬绸{駛證已過(guò)期未審，按照雙方簽訂的《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款》規(guī)定，保險(xiǎn)公司不負(fù)賠償責(zé)任。而車主侯某某認(rèn)為，事故發(fā)生在車輛保險(xiǎn)期內(nèi)，保險(xiǎn)公司理應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。因雙方爭(zhēng)執(zhí)不下，侯某某一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上法院，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)理賠款21248.35元。

法院審理：

錦江法院經(jīng)審理認(rèn)為，原告在被告處投保了交強(qiáng)險(xiǎn)、車損險(xiǎn)、不計(jì)免賠險(xiǎn)等險(xiǎn)種，被告向原告出具了保險(xiǎn)單，雙方已建立起事實(shí)上的保險(xiǎn)合同關(guān)系。

李某某依法取得駕駛證，具備駕駛資格，在事故發(fā)生時(shí)，駕駛證過(guò)期未審驗(yàn)，應(yīng)屬在有效期內(nèi)未換證、原駕駛證有效期已屆滿的情形。雖然《中華人民共和國(guó)道路交通安全法實(shí)施條例》第二十八條規(guī)定，機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)嗽隈{駛證超過(guò)有效期的情況下，不得駕駛機(jī)動(dòng)車，但這一規(guī)定屬于管理性規(guī)定，而非效力性規(guī)定，該行為可由交通管理部門進(jìn)行管理和處罰，不意味著駕駛?cè)藛适я{駛資格，不等同于無(wú)證、酒后等為法律所禁止駕駛車輛的行為。

保險(xiǎn)公司之所以將無(wú)證、酒駕等作為免責(zé)事由，是因?yàn)闊o(wú)證、酒駕顯然會(huì)增加發(fā)生交通事故的概率，但“持未按規(guī)定審驗(yàn)的駕駛證”未必會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，將其作為免責(zé)事由，對(duì)投保人有失公允。且李某某在事故發(fā)生后及時(shí)更換，有效期與原駕駛證相銜接，表示事故發(fā)生時(shí)李某某具備駕駛車輛的技能和資質(zhì)。

故法院認(rèn)為，雖然李某某的駕駛證超過(guò)有效期，但并未增加發(fā)生事故的風(fēng)險(xiǎn)，也與事故發(fā)生沒(méi)有必然的因果關(guān)系，被告以事故發(fā)生時(shí)李某某持過(guò)期駕照駕駛車輛為由拒絕賠償，于法無(wú)據(jù)，法院不予支持。最終，法院判決被告向原告支付保險(xiǎn)理賠款。

點(diǎn)評(píng)：

侯某遇到的情況可以得到賠付，很大程度上是由于交警部門對(duì)事故結(jié)果未按照無(wú)證駕駛認(rèn)定。但并不意味著，駕照過(guò)期后發(fā)生的事故都可以無(wú)條件獲得理賠，尤其是超過(guò)一年仍然未補(bǔ)辦的。

13、擅自改變投保車輛使用性質(zhì)

案件回放：

2017年1月20日，文某某為車輛投保了交強(qiáng)險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車綜合商業(yè)險(xiǎn)，并約定使用性質(zhì)為非營(yíng)運(yùn)。之后，他通過(guò)“滴滴出行”軟件注冊(cè)為滴滴車主，在“順風(fēng)車”平臺(tái)上數(shù)次發(fā)布出行行程，并接受訂單搭載乘客，收取乘客費(fèi)用。在保險(xiǎn)期內(nèi)，文某某接受任某某訂單，從成都前往重慶，駕駛過(guò)程中發(fā)生車禍，導(dǎo)致任某某等人受傷、車輛受損。

經(jīng)交警認(rèn)定，文某某承擔(dān)此事故全部責(zé)任。事發(fā)后，文某某請(qǐng)求保險(xiǎn)公司予以賠償，但保險(xiǎn)公司認(rèn)為，投保人擅自改變了被保險(xiǎn)車輛的使用性質(zhì)，從事?tīng)I(yíng)運(yùn)，拒絕賠付。文某某索賠未果后訴至法院。

拒賠原因：

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，投保人擅自改變了被保險(xiǎn)車輛的使用性質(zhì)，從事?tīng)I(yíng)運(yùn)，拒絕賠付。

法院審理：

法院審理認(rèn)為，投保人擅自改變投保車輛使用性質(zhì)，從事?tīng)I(yíng)運(yùn)，導(dǎo)致保險(xiǎn)車輛的危險(xiǎn)程度顯著增加。最終，法院駁回文某某的訴訟請(qǐng)求，判決保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。