徐彭杰，張 羽，徐朝霞，王 萍

1.成都軍區(qū)總醫(yī)院 急診科(成都 610083)；2.中國五冶集團(tuán)有限公司醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科(成都 610081)

多學(xué)科聯(lián)合診療模式(multidisciplinary diagnosis and treatment,MDT)是指臨床上兩個或兩個以上的學(xué)科，針對某個臨床疾病，通過多學(xué)科專家討論，最快提出最佳治療方案的診療模式[1]。MDT模式于20世紀(jì)60年代提出，現(xiàn)已成為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要醫(yī)學(xué)診療新模式，國內(nèi)部分綜合醫(yī)院陸續(xù)開展多學(xué)科聯(lián)合門診，特別是在腫瘤方面的診療[2-3]。通過MDT模式，可以促進(jìn)多學(xué)科間的交流與合作，提高診療效率。近年來，MDT模式在心血管疾病、危急重孕產(chǎn)婦[4]、睡眠呼吸障礙等領(lǐng)域逐步開展應(yīng)用[5]，然而國內(nèi)對MDT模式的應(yīng)用還不全面，大多數(shù)醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)同MDT模式的發(fā)展，但在臨床實踐實際中還存在很多困難。

急性腦卒中是十分常見的神經(jīng)內(nèi)科危急重癥,具有較高的發(fā)病率、病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率,患者預(yù)后差,治療的及時性、合理性會直接影響患者預(yù)后[6-8]。急性腦卒中急診診療原則是爭取超早期干預(yù)，即在發(fā)病4.5 h內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6～8 h內(nèi)去有介入治療條件的醫(yī)院進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)[9]。成都軍區(qū)總醫(yī)院是西部地區(qū)較早開展腦卒中介入治療的醫(yī)院之一，2015年以來我院成立了卒中中心，開展了應(yīng)對急性腦卒中的MDT模式，優(yōu)化了急診-介入綠色通道，相比以往傳統(tǒng)診療模式，提高了卒中患者的急診處置效率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月至2014年12月到成都軍區(qū)總醫(yī)院就診并最終接受急診介入治療的腦卒中患者108例，納入對照組；2015年我院卒中中心成立后，從2016年11月至2017年6月到我院就診并最終接受急診介入治療的腦卒中患者110例，納入MDT組。兩組患者在年齡、性別、GCS評分方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較±s,n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對照組診療方法 按照常規(guī)診療模式進(jìn)行，診療方法如下： 1)患者入科后，急診護(hù)士接診病人；2)家屬掛號，護(hù)士評估病情；3)護(hù)士通知急診醫(yī)生接診，同時準(zhǔn)備常規(guī)急救措施；4)醫(yī)生開醫(yī)囑單，完成繳費(fèi)后，護(hù)送完善相關(guān)檢查；5)檢查結(jié)果出來后，急診醫(yī)生根據(jù)需要，請神經(jīng)內(nèi)科會診；6)辦理入院手續(xù)，護(hù)送入院或?qū)Ч苁医槿胫委煛?/p>

1.2.2 MDT組診療方法 在卒中中心運(yùn)行模式下，成立專業(yè)的多學(xué)科診療團(tuán)隊(急診科、檢驗科、神經(jīng)內(nèi)科、醫(yī)學(xué)影像科等科室醫(yī)護(hù)人員組成)，對急性腦卒中患者采取多學(xué)科聯(lián)合診療。通過院內(nèi)專題講座向團(tuán)隊成員普及腦卒中的相關(guān)知識，包括：腦卒中患者的臨床表現(xiàn)、檢查方法、診斷方法、病情評估、相關(guān)檢查的適應(yīng)證和禁忌證等，提高團(tuán)隊的專科素養(yǎng)。同時建立完善的值班制度，合理分配有經(jīng)驗、有資質(zhì)的醫(yī)、技、護(hù)類團(tuán)隊人員24 h輪流值班。

1.2.3 MDT診療具體流程 患者來院后，經(jīng)急診護(hù)士分檢、急診醫(yī)生接診后，立即啟動卒中綠色通道，迅速進(jìn)行病情評估及急救護(hù)理，評估患者意識、言語、生命體征、瞳孔、呼吸道情況、肢體活動等，并及時進(jìn)行GCS評分；同時，急救護(hù)士遵醫(yī)囑給予開放氣道、吸痰、吸氧、建立靜脈通道，并做好護(hù)送患者前往影像科檢查的準(zhǔn)備。接下來，急診醫(yī)生立即通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，進(jìn)入卒中綠色通道，在進(jìn)行相關(guān)神經(jīng)功能評估的同時，陸續(xù)完善相關(guān)檢查[2]，如頭部CTA/CTP檢查，必要時完成頭部MR檢查。影像科醫(yī)師及時分析圖像，打印報告，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生現(xiàn)場讀片，確認(rèn)腦血管梗阻部位和范圍后，立即通知導(dǎo)管室、介入醫(yī)師、介入護(hù)士、麻醉師做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，在最短的時間內(nèi)，為患者行溶栓或機(jī)械取栓治療[3]。

1.2.4 評估診療效果 1)兩組患者到急診科停留時間、就診到檢查完善時間、就診到介入治療時間的比較；2)出院時統(tǒng)計兩組患者從康復(fù)、致殘、死亡、總有效率4個方面評估兩組患者的治療效果；3)患者家屬滿意度的比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者就診及治療時間的比較

在急診科停留時間、就診到檢查完善時間、就診到介入治療時間方面，MDT組相比對照組時間短、效率高，有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者就診及治療時間的比較(min，±s)

2.2 兩組患者治療效果的比較

兩組患者進(jìn)行積極治療后，從康復(fù)、致殘、死亡、總有效率四個方面評估兩組患者的治療效果，結(jié)果顯示，對照組患者治療康復(fù)25例(23.1%)，殘 疾61例(56.5%)，死亡22例(23.4%)，總有效率為76.6%；MDT組康復(fù)53例(35.5%)，殘疾44例(44.0%)，死亡13例(11.8%)，總有效率為88.2%，MDT組患者治療效果明顯高于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 兩組患者治療效果的比較[n(%)]

2.3 兩組患者家屬滿意度的比較

在家屬就診滿意度方面統(tǒng)計分析，MDT組家屬就診滿意度為97.88%，而對照組家屬就診滿意度為86.4%，MDT組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(2=139.651,P=0.031)。

3 討論

在急危重癥患者的搶救過程中，各節(jié)點醫(yī)護(hù)人員配合協(xié)調(diào)嫻熟與否，直接影響搶救質(zhì)量的高低。有研究[10]表明：分工不合理、職責(zé)不明確是急診急救延遲服務(wù)的重要原因；在急診腦卒中的傳統(tǒng)處理模式下，醫(yī)護(hù)人員往往一哄而上，處于一種忙亂狀態(tài)，工作效率較低。急性腦卒中的MDT診療流程中，各團(tuán)隊成員分工明確、職責(zé)清晰、配合協(xié)調(diào)、銜接緊密，有效縮短了實施各項救治措施的時間。本研究中MDT組患者在急診科停留時間、就診到檢查完善時間、就診到介入治療時間方面，均優(yōu)于對照組，提高了腦卒中患者的急診時效。

影像學(xué)檢查是確診腦卒中的重要檢查手段。急診科、神經(jīng)內(nèi)科與影像科的銜接效率，影像科醫(yī)生的出片效率，導(dǎo)管室的接診效率是影響診療進(jìn)度的重要原因。通過各?？漆t(yī)生的共同評估，可確定患者在不同病情、不同臨床表現(xiàn)下，最需要何種影像學(xué)檢查，比如：腦血管CTA主要反映腦部血管情況；CTP灌注成像主要反映組織循環(huán)灌注情況，用于腦梗死缺血半暗帶的判斷；MR灌注成像(PWI)主要用來反映組織微循環(huán)分布及其血流灌注情況，評估局部組織活力和功能，用于腦梗死的早期診斷[11]。MDT模式下，?？漆t(yī)生可針對性地為病人選擇合理的掃描方案，杜絕不必要的檢查，讓醫(yī)生盡早地制定個體化的診療方案，提高介入治療的安全性和時效性[12-13]。本研究結(jié)果提示，MDT組患者在就診到檢查完善時間方面優(yōu)于對照組，MDT組的ZHI治療效果明顯優(yōu)于對照組。

MDT診療模式下，各?？漆t(yī)護(hù)人員分工合理、職責(zé)明確、配合嫻熟、處置有力，診療程序清晰，促進(jìn)了各科室醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊協(xié)作水平的提升。同時，患者在就診過程中感受了急診零等待、檢查零等待、會診零等待，各種治療護(hù)理措施及時到位，提高了醫(yī)護(hù)人員對病人的關(guān)注度，病人及家屬對醫(yī)院的信任度，就診安全感明顯增強(qiáng)，病人及家屬的滿意度提升至97.88%，明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，工作效率和搶救成功率的提升有賴于最佳搶救時機(jī)的把握和高效合理搶救措施的實施。對急診腦卒中患者實施MDT診療模式，可將有限的人力合理分工，使之出現(xiàn)在合理的時間節(jié)點上，提高了腦卒中病人救治的時效性，提高了患者的治療效果，值得進(jìn)一步驗證和推廣。