江 俊，吳少平

1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 病案管理科(成都 610500)；2.成都醫(yī)學院 醫(yī)學影像系(成都 610500)

國際疾病分類(ICD)是WHO要求各成員國衛(wèi)生統(tǒng)計共同采用的疾病與手術操作標準編碼方法，是患者住院治療過程信息轉化的重要工具。隨著國家醫(yī)改的不斷深化，診斷相關分類(DRGs)等工具在提高醫(yī)療質(zhì)量、避免醫(yī)療資源過度消耗方面發(fā)揮的作用越來越大[1]。而準確的ICD編碼是DRGs 正確入組的關鍵條件，故受到醫(yī)療機構、醫(yī)保部門的高度重視。眾所周知，病案首頁內(nèi)容主要由醫(yī)師填寫，他們填寫的內(nèi)容是否準確[2]，且符合ICD編碼和DRGs分組的需求無疑是一個值得關注的問題。為此，本研究基于成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院開展ICD編碼院校醫(yī)學教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育情況的調(diào)查，對ICD編碼教育與培訓工作進行了思考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

1.1.1 教學組織者 包括本院醫(yī)務部醫(yī)療質(zhì)量管理人員4人、醫(yī)保辦管理人員3人、教育培訓部人員3人、住培與研究生教學管理人員4人和臨床教師26人，合計40人，均是所在部門工作經(jīng)驗較為豐富者。其中，男性13人，女性27人，年齡29～51歲，平均(38±5)歲。

1.1.2 接受培訓者 根據(jù)本院醫(yī)師、單純住培學員(以下簡稱住培學員)、住培研究生(以下簡稱研究生)、臨床醫(yī)學本科專業(yè)實習生花名冊，按照20%比例，以隨機數(shù)值表法進行抽樣調(diào)查。調(diào)查對象分別為82、66、28、16人，合計192人，其中，男89人，女103人，年齡22～54歲，平均(29±4)歲。

1.1.3 同類醫(yī)院ICD編碼員 來自9所省(市)屬醫(yī)學本科院較附屬醫(yī)院ICD編碼員共9人，其中，男3人，女6人。

1.2 研究方法

回顧2015～2017年度我院病案管理室承擔ICD教學與培訓工作的詳細情況；了解醫(yī)學院校教育培養(yǎng)方案中ICD相關內(nèi)容的安排情況；從“對ICD培訓重要性的認識”和“了解ICD相關知識的情況”兩個主要方面，按照主觀意愿、實際執(zhí)行和培訓效果3個維度設計調(diào)查表，請2位專家作效度、信度評價并修改完善，分別對組織者和受訓者進行調(diào)查(表1～2)。

表1 教學組織者的調(diào)查問題設計

表2 接受培訓者的調(diào)查問題設計

上述問題的回答均按照Likert 5分量表方式設計，很多、很明確或很了解記作5分，相反則記作1分。

調(diào)查過程中，根據(jù)兩類對象的不同，采用了訪談、填表兩種方式實施。將本院上述調(diào)查結果交于同類醫(yī)院ICD編碼同行，了解其所在單位情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，對具有可比性的兩類人群(住培學員、研究生)的調(diào)查數(shù)據(jù)進行2檢驗，檢驗水準α除特殊說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 ICD教學與培訓開展情況

本科理論教學階段，ICD相關知識可在《臨床醫(yī)學導論》、《醫(yī)療文書寫作》及《診斷學》等課程中適當安排，但檢查教案均未查到相關教學設計。本科實習階段，均無臨床相關專業(yè)學生輪轉病案室計劃。住培(含臨床專碩研究生)階段，我院在《醫(yī)護質(zhì)控與實用技術專題講座》中安排了1次課程，題目是《ICD與病案管理》，面向一年級學員開設。近3年來，我院安排ICD編碼人員開展的專門培訓活動共3次，病案管理室自行去4個臨床科室開展的培訓活動共5次，受訓對象包括醫(yī)生、護士及部分學員，參訓總人數(shù)合計約130人，約占全院醫(yī)技人員(含學員)總數(shù)的6%。

2.2 教學組織者的調(diào)查結果

40名受訪對象中，單項評分最高5分，最低1分，5項總平均分2.5分。5類調(diào)查對象各項調(diào)查的具體評分情況如下所示(圖1)。該調(diào)查結果顯示，各部門組織的院級培訓活動不多，都有較大的增量空間；對待ICD、DRGs的培訓，醫(yī)保管理人員意愿強烈，教培部人員意愿較弱，其他部門人員意愿較強烈；在落實ICD、GRGs培訓方面，各部門開展的工作均過少。相對而言，臨床教師對ICD、GRGs培訓的態(tài)度和執(zhí)行情況評價結果較為穩(wěn)定，總體處于中等水平。

圖1 5類教學組織者相關工作情況調(diào)查結果

2.3 接受培訓者的調(diào)查結果

該調(diào)查結果顯示，臨床醫(yī)師、研究生對于ICD編碼、DRGs分組的知曉程度較高，后者曾接受過1次專題培訓；住培學員對相關知識的知曉程度和接受培訓情況差于臨床醫(yī)師，但二者變化趨勢一致；與身份近似的住培學員相比， 研究生1、4、5項問題的評分均值更高(P<0.05)；而本科實習生基本沒有接受過相關知識的培訓，對其了解甚少(圖2)。

圖24類接受培訓者相關情況調(diào)查結果
注：與住培學員調(diào)查結果比較，*P<0.05

2.4 同類醫(yī)院情況比較

同類醫(yī)院9位編碼員均認同加強院內(nèi)ICD培訓的重要性，但對于開展各類臨床醫(yī)學生ICD培訓均無思考。3人認為所在單位臨床醫(yī)師對于ICD編碼、DRGs分組的知曉度高于我院，其余6人認為其情況與我院相仿。

3 討論

ICD是依據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、解剖部位等特征，按照特定規(guī)則，將疾病分組，并用編碼表示分組情況的方法[3]，其應用業(yè)已普及，但各家醫(yī)院對ICD編碼工作的重視程度不同，編碼質(zhì)量高低不一。隨著醫(yī)改深入，基于ICD編碼的DRGs付費(DRGs-PPs)全面推廣，各醫(yī)院格外關注成本控制和績效管理，而其基礎即是ICD編碼，源頭則是對臨床醫(yī)師的培訓?；诩訌娕R床醫(yī)師ICD培訓的重要性和急迫性，本研究從其組織者、受訓者兩個方面展開了調(diào)查，結果呈現(xiàn)以下特點且廣泛存在于同類醫(yī)院：1)ICD培訓數(shù)量少，培訓對象僅包括了研究生和部分臨床醫(yī)師；2)除了醫(yī)保管理人員，其他組織者開展ICD培訓的意愿不夠強烈，培訓落實情況更不理想，“意愿低、產(chǎn)出更低”的趨勢比較明顯；3)應受訓者對ICD、DRGs知識的理解水平與受訓情況表現(xiàn)一致，受過培訓者(研究生、臨床醫(yī)師)遠高于未受培訓者(住培學員、本科實習生)。通過調(diào)查，本研究認為以下兩個問題值得深入思考。

3.1 ICD培訓不足的原因

臨床醫(yī)師ICD培訓應由病案編碼人員實施，醫(yī)學生培訓任務則應由病案編碼人員、臨床醫(yī)師共同承擔。由于兩類人群數(shù)量大，日常工作多，其集中受訓的最佳推動者無疑是醫(yī)務、醫(yī)?；蚪逃嘤柕嚷毮懿块T，執(zhí)行部門則是病案管理科。當然，作為一個專業(yè)性科室，病案管理科可以獨立舉辦院內(nèi)專題講座，主動聯(lián)系臨床科室開展交流活動，雖然其活動約束力有限，但也有一定效果。作為受訓者，其工學任務重、參訓依從性不高也是影響因素之一。

上述分析似乎說明ICD培訓不足的問題主要出在職能部門，或是意愿不夠強烈(如醫(yī)務部、教培部)，或是雖有較強意愿但推動乏力(如醫(yī)保辦)。但深究起來，該管理問題并不能僅僅歸因于上述幾個部門，財務、績效等部門無疑也負有一定責任[4]。更深層次上則需要從醫(yī)院管理的視角，從醫(yī)療質(zhì)量管理體系與其能力、制度機制及其執(zhí)行情況等方面尋找原因。

3.2 ICD培訓工作開展思路

假定醫(yī)院管理層推動有力，ICD培訓質(zhì)量就成了核心問題，培訓教師就成了關鍵角色。在分析受訓者需求的基礎上，分類制定培訓計劃，將培訓目標、教學內(nèi)容與手段、師資配置等納入其中，無疑是最基本要求。此時應該做好以下兩點：1)臨床醫(yī)師的培訓必須注重規(guī)則，聯(lián)系實例，強調(diào)互動。對臨床醫(yī)師而言，他們對ICD知識并不陌生，問題主要是對編碼規(guī)則的掌握不準確，缺乏深究。我國疾病診斷編碼錯誤主要表現(xiàn)為疾病名稱填寫不規(guī)范導致編碼不精準、主要診斷和手術選擇錯誤、并發(fā)癥和合并癥未合并編碼、損傷和中毒原因遺漏等。這雖然與編碼員水平有關，也與臨床醫(yī)師能否正確運用DRGs相關規(guī)則填寫病案首頁診斷和手術操作、完整傳遞疾病診療過程的有效信息直接相關。2)臨床醫(yī)學本科生、住培學員、專業(yè)學位研究生的ICD編碼課程需分類建設。臨床醫(yī)學本科生進入臨床之前，ICD知識近乎空白，實習崗前培訓階段開展基礎知識培訓就顯得十分重要；至于住培學員，如果不組織系統(tǒng)培訓，僅僅依靠臨床實踐摸索的老途徑，其效率無疑十分低下，這一點在其與接受過1次專題培訓的研究生調(diào)查結果對比中得到了充分體現(xiàn)。按照醫(yī)教協(xié)同的要求，醫(yī)改舉措理應在醫(yī)學教育方面得到體現(xiàn)[5]，因此醫(yī)院要充分認識培訓醫(yī)學生ICD編碼知識的意義，并針對各類學生的特點與需求分類建設互相銜接的ICD編碼課程。

假定醫(yī)院管理層推動ICD培訓工作乏力，病案管理科也不應該無所作為。事實上，臨床醫(yī)師、各類學生對于ICD知識的掌握精度的要求低于專業(yè)編碼員，如果能夠將ICD基礎知識和規(guī)則予以凝練，借助壁報宣教、微信推送、網(wǎng)絡發(fā)布、工作報告等手段，也會收到實效。當然，這對我國當前病案編碼從業(yè)人員而言要求偏高，或許由國家行政部門、病案編碼行業(yè)專家予以研究或開發(fā)課程更為合理。畢竟推進ICD與DRGs關聯(lián)密切[6]，后者的推進主體是國家。

站在解決問題的角度，對ICD培訓情況調(diào)查結果分析，結論歸納后的指向就是必須解決“認識”問題。如果醫(yī)院管理層認清了其意義和關鍵，問題必然能夠解決。如果病案編碼人員認準了其目標和解決途徑，其培訓工作不至于過分被動。