唐孟言，徐 英，游桂英

四川大學(xué)華西醫(yī)院 心血管內(nèi)科 (成都 610041)

心臟起搏器植入術(shù)是一種利用特定頻率的脈沖電流，通過(guò)電極刺激心臟的方式代替心臟起搏點(diǎn)，引起心臟搏動(dòng)的治療方式，為治療嚴(yán)重緩慢性心律失常、快速性心律失常、晚期心力衰竭及心肌病等心臟疾病的有效方法[1]?，F(xiàn)有研究[2-6]報(bào)道，永久起搏器植入患者出院后仍存在囊袋血腫、感染、起搏器功能障礙、電極脫位等并發(fā)癥，且患者自我管理能力低，不能堅(jiān)持定期隨訪，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提示永久起搏器植入患者在出院前并未完全做好出院的準(zhǔn)備，對(duì)術(shù)后健康管理認(rèn)知不足。為進(jìn)一步探究永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及其影響因素，本研究對(duì)2017年9～12月四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科永久起搏器植入患者共135例開展調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用方便抽樣法，對(duì)2017年9-12月我院心血管內(nèi)科永久起搏器植入術(shù)后患者135例開展調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)永久起搏器植入術(shù)后患者，住院時(shí)間≥3 d，醫(yī)囑予以當(dāng)日出院；2)知情同意，能理解問(wèn)卷?xiàng)l目含義。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)起搏器更換術(shù)后出院患者；2)拒絕參與調(diào)查，不能理解問(wèn)卷?xiàng)l目含義或無(wú)法作答者。

1.2 研究工具

1.2.1 患者一般資料問(wèn)卷 包括年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭月收入、付費(fèi)方式、共同居住者、出院后是否有專人照顧、住院天數(shù)、出院帶藥共12個(gè)條目。

1.2.2 出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS) 采用Weiss等[7]編制的RHDS，用于評(píng)價(jià)患者的出院準(zhǔn)備情況，包括身體狀況(7 個(gè)條目)、疾病知識(shí)(8 個(gè)條目)、出院后應(yīng)對(duì)能力(3 個(gè)條目)和出院后期望獲得社會(huì)支持(4 個(gè)條目)4個(gè)維度，共 22 個(gè)條目，各條目得分0～5分，總得分越高表明患者出院準(zhǔn)備度越高。

1.2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(quality of discharge teaching scale，QDTS) 采用Weiss等[8]編制的QDTS，該量表共有 24 個(gè)條目，包括出院指導(dǎo)內(nèi)容和出院指導(dǎo)技巧兩個(gè)維度，各維度包含12 個(gè)條目，各條目分值0～5分，總分得分越高表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。

1.3 調(diào)查方法

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查人員向患者解釋說(shuō)明本研究的意義與目的，征得患者同意后發(fā)放問(wèn)卷，并指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況進(jìn)行問(wèn)卷填寫。為保證調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性與有效性，問(wèn)卷均為匿名填寫，并在患者出院前4 h內(nèi)發(fā)放，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放現(xiàn)場(chǎng)回收。本研究共發(fā)放135份問(wèn)卷，回收問(wèn)卷135份，剔除無(wú)效問(wèn)卷3份，回收有效問(wèn)卷132份，有效率為97.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀

患者出院準(zhǔn)備度總分為(85.74±13.54)分，標(biāo)準(zhǔn)化后各維度得分最高為出院后期望獲得社會(huì)支持(4.38±0.73)分，最低為身體狀況(3.55±0.52)分；患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(102.26±15.52)分，標(biāo)準(zhǔn)化后出院指導(dǎo)技巧得分(4.37±0.68)分，出院指導(dǎo)內(nèi)容得分(4.14±0.71)分(表1～2)。

表1 患者出院準(zhǔn)備度及各維度得分情況±s，n=132)

表2 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量及各維度得分情況±s,n=132)

2.2 永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度單因素分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈中度相關(guān)(r=0.667，P<0.01)(表3)；單因素ANOVA分析顯示，患者不同的婚姻狀況、共同居住者、出院后是否有專人照顧對(duì)應(yīng)的出院準(zhǔn)備度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表3永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析

維度指導(dǎo)內(nèi)容指導(dǎo)技巧指導(dǎo)質(zhì)量總分身體狀況0.310*0.343*0.354*疾病知識(shí)0.562*0.483*0.568*出院后應(yīng)對(duì)能力0.458*0.532*0.536*期望獲得社會(huì)支持0.549*0.606*0.626*出院準(zhǔn)備度總分0.620*0.609*0.667*

注：*P<0.01

表4 永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度單因素分析[n(%),±s，n=132]

2.3 永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度多因素分析

進(jìn)一步將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目納入多重線性回歸模型，結(jié)果顯示，出院后是否有專人照顧與出院指導(dǎo)質(zhì)量?jī)蓚€(gè)變量進(jìn)入回歸方程，說(shuō)明該兩變量為影響永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度的主要因素，即出院后有專人照顧的患者出院準(zhǔn)備度更好，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者出院指導(dǎo)質(zhì)量越好則患者出院準(zhǔn)備度越好(表5～6)。

表5 多元線性回歸分析永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度影響因素(n=132)

表6 自變量賦值方式

3 討論

3.1 永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

永久起搏器一旦植入便伴隨患者終身，因此患者在出院前就應(yīng)做好充分的出院準(zhǔn)備，意識(shí)到疾病自我管理能力的重要性，具備自我照護(hù)的能力，并掌握與起搏器相關(guān)的知識(shí)，逐漸適應(yīng)起搏器，培養(yǎng)與起搏器相關(guān)正確的生活習(xí)慣[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度得分處于中等水平，與國(guó)內(nèi)外類似研究[7-8]相比，患者出院準(zhǔn)備度欠佳。各維度標(biāo)準(zhǔn)化后得分由低到高分別為：身體狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力和出院后期望獲得社會(huì)支持。本研究結(jié)果提示，永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度欠佳，尤以身體狀況與疾病知識(shí)方面突出，分析原因可能是在快速康復(fù)理念的醫(yī)療背景下，患者平均住院日縮短[11]，患者往往在傷口還未拆線的狀態(tài)下就需出院，傷口疼痛感明顯且尚未適應(yīng)起搏器植入后的異物感，因此在身體狀況方面還未做好出院準(zhǔn)備。此外，出院指導(dǎo)對(duì)永久起搏器植入患者非常重要，影響患者出院后疾病自我管理能力。國(guó)外研究[5]顯示，永久起搏器植入患者出院后明顯感知到生活受限制，擔(dān)心起搏器出現(xiàn)故障等情況，易出現(xiàn)焦慮疑慮等負(fù)性情緒，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)永久起搏器植入患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的出院指導(dǎo)，尤其強(qiáng)調(diào)起搏器相關(guān)知識(shí)的健康教育。

3.2 永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度的影響因素

國(guó)內(nèi)外研究[12-13]報(bào)道，影響心血管疾病患者出院準(zhǔn)備度的影響因素主要包括患者的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、社會(huì)支持、疾病狀況及出院指導(dǎo)質(zhì)量。本研究單因素分析及多元線性回歸結(jié)果顯示，影響永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度的因素為社會(huì)支持與出院指導(dǎo)質(zhì)量，與以往研究部分一致。

本研究結(jié)果顯示，出院后有專人照顧的患者出院準(zhǔn)備度更好，與Bobay等[14]研究結(jié)果一致，說(shuō)明社會(huì)支持良好的患者出院準(zhǔn)備更佳。永久起搏器植入患者出院后自理能力較好，可獨(dú)立完成基礎(chǔ)生活自理，但術(shù)后仍有較多的活動(dòng)限制與注意事項(xiàng)，其中包括術(shù)后1月內(nèi)禁止起搏器植入的上肢外展、高舉、手提重物等活動(dòng)以及劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后半年內(nèi)盡量避免開車，終身避免接觸高磁場(chǎng)高電壓的區(qū)域，使用手機(jī)需離開起搏器15 cm以外，乘坐飛機(jī)火車等需攜帶起搏器證書等。由于有較多的限制與禁忌，永久起搏器植入患者生活方式會(huì)有較大轉(zhuǎn)變，在適應(yīng)起搏器的過(guò)程中可能產(chǎn)生沮喪、焦慮等適應(yīng)不良的情緒[5]。因此，患者需要生活與心理雙方面的陪伴與支持，而出院后沒(méi)有專人照顧的患者在生活方面多有不便，且缺乏心理支持，對(duì)患者出院預(yù)后及疾病自我管理能力有所影響。本研究結(jié)果提示，作為醫(yī)護(hù)人員有必要評(píng)估患者出院后的社會(huì)支持情況，針對(duì)獨(dú)居或沒(méi)有專人照顧等社會(huì)支持缺乏的患者需要加強(qiáng)關(guān)注[13]，提供適當(dāng)?shù)某鲈汉笊罘绞降闹笇?dǎo)與心理安慰。

此外，本研究結(jié)果還顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量越好的患者出院準(zhǔn)備度更好，這與諸多研究[7-8,13]結(jié)果一致。對(duì)患者進(jìn)行高質(zhì)量的出院指導(dǎo)是促進(jìn)患者早日康復(fù)的保障措施，可提高患者的疾病自我管理能力，有利于并發(fā)癥預(yù)防，并改善患者院外治療依從性[11]。本研究結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)人員要重視對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，特別針對(duì)永久起搏器植入患者，出院指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)具有?？菩?，包括對(duì)患者進(jìn)行傷口、飲食、運(yùn)動(dòng)、隨訪、起搏器綜合征癥狀自我監(jiān)測(cè)、與起搏器相關(guān)的注意事項(xiàng)以及心理調(diào)適技能等指導(dǎo)。Tagney[5]甚至認(rèn)為，有必要告知患者起搏器工作原理，以減輕患者對(duì)植入體內(nèi)機(jī)器的恐懼感與不信任感。此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意出院指導(dǎo)技巧，給予不同健康宣教，并適當(dāng)運(yùn)用多媒體、座談會(huì)、宣傳圖冊(cè)等健康教育模式來(lái)提高出院指導(dǎo)效率[9]。同時(shí)，有學(xué)者[15]指出，開展結(jié)構(gòu)化的指導(dǎo)方式可增加患者的滿意度，并改善患者的自我護(hù)理能力及家屬的照護(hù)能力。Facchin等[16]利用遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)對(duì)永久起搏器植入患者進(jìn)行出院指導(dǎo)與隨訪，在6個(gè)測(cè)試點(diǎn)開展為期15個(gè)月的大樣本調(diào)查，證實(shí)利用遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)對(duì)永久起搏器植入患者進(jìn)行出院指導(dǎo)與隨訪具有可行性，安全實(shí)用，該研究也提示國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員可將對(duì)患者的出院指導(dǎo)和健康教育與信息技術(shù)結(jié)合，開創(chuàng)出一種高質(zhì)量高效的出院指導(dǎo)方式。

綜上所述，永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度對(duì)其出院后康復(fù)與自我管理非常重要。本研究結(jié)果顯示，永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度呈中等水平，在身體狀況與疾病知識(shí)兩方面準(zhǔn)備欠佳，且社會(huì)支持及出院指導(dǎo)質(zhì)量是影響患者出院準(zhǔn)備度的兩大主要因素，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)支持缺乏患者的出院指導(dǎo)，并重視出院指導(dǎo)內(nèi)容的?？菩约俺鲈褐笇?dǎo)技巧的多樣性，為永久起搏器植入患者提供高質(zhì)量的出院指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)與預(yù)后。