孫 昊，馬 祥，孫 鵬，董春山（合肥市第一人民醫(yī)院麻醉科，安徽230061）

術(shù)后疼痛可增加應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)。產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛劇烈，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可促進(jìn)泌乳，有利于哺乳。因此，如何選擇剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，預(yù)防和減少術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的并發(fā)癥顯得尤其重要。本研究擬探討右美托咪定混合地佐辛聯(lián)合硬膜外腔小劑量嗎啡對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院擬行擇期剖宮產(chǎn)單胎足月初產(chǎn)婦 60例，年齡 22～36歲，體重 55～97 kg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦或委托人簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行連續(xù)硬膜外麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)單胎足月初產(chǎn)婦；（2）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）連續(xù)硬膜外麻醉效果良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦有硬膜外麻醉禁忌者或拒絕行連續(xù)硬膜外麻醉者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例產(chǎn)婦分為地佐辛組（對(duì)照組）和右美托咪定混合地佐辛組（觀察組），各30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有產(chǎn)婦均禁食、禁飲6 h以上，術(shù)前均未用藥。產(chǎn)婦入手術(shù)室后開(kāi)放前臂靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液。對(duì)產(chǎn)婦常規(guī)檢測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度。常規(guī)面罩吸氧 4 L∕min，均采用 L1～2或L2～3穿刺行連續(xù)硬膜外麻醉，將2%利多卡因作為試驗(yàn)劑量，追加0.75%羅哌卡因，將麻醉平面控制在T6以下。術(shù)中所有產(chǎn)婦均未使用輔助鎮(zhèn)靜藥物。兩組產(chǎn)婦手術(shù)結(jié)束前5 min硬膜腔注射嗎啡1 mg，術(shù)后采用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA），其配方：對(duì)照組為地佐辛30 mg+托烷司瓊10 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL；觀察組為右美托咪定2 μg∕kg+地佐辛30 mg+托烷司瓊10 mg。輸注速度均為 2 mL∕h，每次按壓量為 0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)后1、4、8、24、48 h（T1、T2、T3、T4、T5）警覺(jué)鎮(zhèn)靜評(píng)分法（OAA∕S），并記錄術(shù)后48 h內(nèi)皮膚瘙癢、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）和呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及PCIA的按壓次數(shù)和產(chǎn)婦術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛效果的總體滿意度（GSS）評(píng)分[1]（1分表示很滿意；2分表示滿意；3分表示一般；4分表示不滿意）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別對(duì)照組觀察組30 30 n t P手術(shù)時(shí)間（min）43.5±9.8 43.9±10.0-0.143 0.886--年齡（歲）28.4±3.3 27.8±2.5 0.746 0.458身高（cm）161.8±4.5 162.4±4.5-0.487 0.628體重（kg）74.2±8.4 75.2±9.6-0.435 0.665

2.2 兩組OAA∕S評(píng)分和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)OAA∕S評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)OAA∕S評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)OAA∕S評(píng)分比較（±s，分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別對(duì)照組觀察組n T1T2T3 30 30 t P--4.9±0.3 4.8±0.4 0.356 0.723 4.9±0.3 4.9±0.3 0.000 1.000 4.9±0.3 4.9±0.3 0.460 0.647 T4 5 5 - -T5 5 5 - -

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA按壓次數(shù)和GSS評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA按壓次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的GSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA按壓次數(shù)和GSS評(píng)分比較

3 討 論

術(shù)后疼痛可引起產(chǎn)婦焦慮、泌乳減少。隨著醫(yī)院對(duì)患者人文關(guān)懷的增強(qiáng)，產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛受到越來(lái)越多的重視，如何選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥和避免藥物通過(guò)母乳對(duì)新生兒產(chǎn)生不良反應(yīng)顯得尤其重要。

地佐辛鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于噴他佐辛，是κ受體激動(dòng)劑，也是μ受體拮抗劑，臨床上成癮性小，可安全應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，且較常規(guī)鎮(zhèn)痛用藥不良反應(yīng)發(fā)生率低[2]。椎管內(nèi)使用嗎啡時(shí)，一方面，其與相應(yīng)節(jié)段上的阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)；另一方面，嗎啡與相應(yīng)受體結(jié)合，造成內(nèi)啡肽的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[3]。硬膜外腔1次注射作用時(shí)間可持續(xù)8～12 h以上。產(chǎn)婦手術(shù)結(jié)束前5 min硬膜外腔注射1 mg嗎啡，可顯著提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率也未提高[4]。故本研究中產(chǎn)婦在手術(shù)結(jié)束前5 min硬膜外腔注射嗎啡1 mg，取得良好效果。

托烷司瓊為外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-羥色胺受體的高選擇性抑制劑，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛配方[5-6]。本研究中，兩組產(chǎn)婦靜脈鎮(zhèn)痛配方中均使用了托烷司瓊，故PONV發(fā)生率均較低。此外，靜脈注射托烷司瓊可以在一定程度上減少產(chǎn)婦脊柱麻醉后血壓下降及產(chǎn)婦低血壓和惡心的發(fā)生，從而改善臍靜脈的酸堿度[7]，并能有效預(yù)防麻醉后產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)反應(yīng)[8]。因此，托烷司瓊在預(yù)防產(chǎn)科術(shù)后PONV中具有顯著的優(yōu)勢(shì)。本研究中，兩組產(chǎn)婦PCIA均使用了托烷司瓊，術(shù)后PONV發(fā)生率均較低。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用[9]，可改善剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h恢復(fù)質(zhì)量，減少產(chǎn)婦術(shù)后寒戰(zhàn)、PONV的發(fā)生率[10]。韓傳寶等[11]研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中使用右美托咪定，雖容易通過(guò)胎盤(pán)，但在胎兒體內(nèi)僅有少量代謝，未對(duì)新生兒產(chǎn)生不良反應(yīng)。另有一項(xiàng)薈萃分析也提示，右美托咪定對(duì)新生兒無(wú)明顯影響，并可有效緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率[12]。右美托咪定應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后有良好的鎮(zhèn)痛效果，能有效降低PONV 和寒戰(zhàn)發(fā)生率[13-14]，且對(duì)新生兒無(wú)不良反應(yīng)[11，15]。本研究中，觀察組使用右美托咪定2 μg∕kg，兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA按壓次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組提高了產(chǎn)婦術(shù)后GSS評(píng)分，且未增加產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜深度。

綜上所述，右美托咪定混合地佐辛聯(lián)合硬膜外腔小劑量嗎啡可安全、有效地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，值得臨床推廣。