任變琴，王巧蓮

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 晉中 030800)

快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)是指在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后通過(guò)應(yīng)用多種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的方法，減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的而采取的一系列優(yōu)化措施。內(nèi)容包括術(shù)前評(píng)估及健康教育，術(shù)中良好的麻醉方式、體溫的管理及術(shù)者熟練的操作技術(shù)，術(shù)后護(hù)理康復(fù)措施的應(yīng)用。FTS是多學(xué)科的合作模式，需要醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、患者及家屬的積極配合、共同協(xié)作，從而使患者快速康復(fù)。筆者應(yīng)用FTS對(duì)髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2016年9月就診于晉中市第二人民醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換的患者42例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組21例。觀察組男6例，女15例；平均年齡(68.63±3.55)歲；全髖置換8例，股骨頭置換13例。對(duì)照組男5例，女16例，平均年齡(69.41±3.22) 歲；全髖置換7例，股骨頭置換14例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入院后經(jīng)主管醫(yī)師初步確診需要行髖關(guān)節(jié)置換者；既往無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病或經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療能夠接受手術(shù)者；溝通能力正常、配合度強(qiáng)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有精神疾病家族史者；溝通能力障礙、 肢體缺陷功能障礙者；嚴(yán)重并發(fā)癥患者及危重癥者。

2 調(diào)護(hù)方法

2.1 對(duì)照組 采用髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理。

2.2 觀察組 采用快速康復(fù)外科護(hù)理，具體方法如下。

(1)成立康復(fù)小組 成立康復(fù)小組，制訂快速康復(fù)計(jì)劃?；颊呷朐汉罂祻?fù)小組對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的入院評(píng)估，共同制訂快速康復(fù)計(jì)劃，并告知患者及家屬，使其共同參與。

(2)術(shù)前護(hù)士宣教 ①術(shù)前心理康復(fù)。 對(duì)于術(shù)前存在焦慮、不安、抑郁等情緒的患者，責(zé)任護(hù)士要做好心理疏導(dǎo)，提高患者應(yīng)對(duì)能力，為手術(shù)和快速康復(fù)創(chuàng)造條件。②指導(dǎo)患者做深呼吸、咳嗽訓(xùn)練及術(shù)后體位訓(xùn)練。

(3)麻醉師及手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視 訪視時(shí)介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、術(shù)中醫(yī)護(hù)管理，根據(jù)患者個(gè)體差異及手術(shù)方案選擇最佳麻醉方式。首選單次腰麻，減少麻醉負(fù)荷，減少麻醉蘇醒期的不適，消除患者相關(guān)知識(shí)缺乏導(dǎo)致焦慮情緒。

(4)術(shù)中管理 術(shù)中保溫是FTS的重要環(huán)節(jié)之一?？刹捎谜{(diào)節(jié)手術(shù)間溫度(一般為25～26℃)，術(shù)中避免不必要的暴露，用保溫毯保溫，將沖洗液溫度加熱至37℃左右，加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)等方式保溫。此外術(shù)者熟練的手術(shù)技術(shù)也可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

(5)術(shù)后充分止痛 采取超前鎮(zhèn)痛、預(yù)防性鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)患者按時(shí)口服鎮(zhèn)痛藥如西樂(lè)葆、曲馬多等，以及冰敷等，可有效緩解患者術(shù)后疼痛[1]。

(6)飲食管理 FTS術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲；術(shù)后盡快恢復(fù)正常飲食，既可減輕患者胃部不適，又能增加內(nèi)臟血流量，刺激腸蠕動(dòng)， 恢復(fù)腸道功能，促進(jìn)切口愈合。研究表明，現(xiàn)代麻醉技術(shù)可明顯降低術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。若患者術(shù)后病情平穩(wěn)，可飲水100～200 mL，若無(wú)不適，可在術(shù)后2 h恢復(fù)正常飲食。

(7)術(shù)后康復(fù)護(hù)理 術(shù)后做好體位護(hù)理，如雙腿不交叉，不盤(pán)腿[2]。術(shù)后6 h即可指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢踝泵練習(xí)及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后1 d拔除尿管后指導(dǎo)患者仰臥位主動(dòng)屈髖、屈膝運(yùn)動(dòng)，使用空氣壓力治療儀進(jìn)行理療。放置傷口引流管的患者術(shù)后2 d拔除引流管后適當(dāng)抬高床頭進(jìn)行鍛煉。術(shù)后3 d協(xié)助患者使用助行器進(jìn)行站立、步行練習(xí)。

(8)出院宣教 出院前向患者及家屬進(jìn)行出院宣教，告知繼續(xù)功能鍛煉的重要性，正確的臥位、坐立、行走、如廁、運(yùn)動(dòng)及注意事項(xiàng)。此外，患者應(yīng)食用牛奶及奶制品，多曬太陽(yáng)，增加骨密度[3]。

3 療效觀察

3.1 觀察標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度情況。并發(fā)癥觀察主要從壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、發(fā)生靜脈血栓等方面進(jìn)行比較，患者滿意度調(diào)查設(shè)有3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)：滿意、基本滿意和不滿意。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例或百分率表示。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 兩組行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

(2)滿意度比較 觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者滿意度比較(例)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

4 討論

髖關(guān)節(jié)置換是目前臨床上治療老年股骨頸骨折常用的治療方法，但術(shù)中要將骨組織大范圍磨損，各種應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中失血、術(shù)后疼痛、臥床均會(huì)影響患者后期的康復(fù)[4]。FTS主要通過(guò)術(shù)前術(shù)后飲食改進(jìn)，最優(yōu)的麻醉方式及術(shù)中術(shù)后快速康復(fù)措施的應(yīng)用，對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行干預(yù)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)。

術(shù)前成立快速康復(fù)小組，對(duì)患者進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的評(píng)估，可保證快速康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施。 術(shù)前飲食管理改進(jìn)了傳統(tǒng)的12 h禁食、6 h禁水。李秀紅等[5]報(bào)道，縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間是安全有益的，術(shù)前2 h禁水不會(huì)增加患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，也不會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前訪視增加了患者的心理安全感，消除其焦慮情緒[6]。術(shù)中保溫不僅增加了患者舒適感、滿意度，而且增強(qiáng)了機(jī)體免疫力。若手術(shù)室或術(shù)中不采取任何保溫措施，90%的患者會(huì)發(fā)生低體溫，而持續(xù)的術(shù)中低體溫會(huì)降低機(jī)體免疫功能，增加術(shù)后感染的發(fā)生，損害患者凝血機(jī)制，增加術(shù)中出血及術(shù)后輸血，延長(zhǎng)住院時(shí)間[7]。止痛措施的應(yīng)用可以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦[8]，縮短住院時(shí)間，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后早期進(jìn)食及鍛煉也起到一定的促進(jìn)作用。術(shù)后盡早停止使用各種引流管，尿管及傷口引流管長(zhǎng)時(shí)間放置會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)，影響其早期活動(dòng)，還會(huì)增加各種感染發(fā)生率。本研究患者均為術(shù)后次日拔除尿管自行排尿，術(shù)后2 d 拔除切口引流管，均無(wú)尿潴留及切口血腫形成等并發(fā)癥發(fā)生。FTS提倡早期進(jìn)食，提前術(shù)后第1次進(jìn)食時(shí)間,術(shù)后盡快恢復(fù)正常飲食可刺激腸蠕動(dòng)，增進(jìn)食欲，增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)切口愈合。另外，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，早期下床可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，同時(shí)減少肺部感染、栓塞及肢體靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早日康復(fù)。

本研究結(jié)果表明，將FTS理念引入髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理中，加速了患者的康復(fù)速度，縮短了住院時(shí)間，降低了手術(shù)應(yīng)激、肺部感染、泌尿系感染、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了護(hù)理滿意度，不僅有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，而且進(jìn)一步改善了護(hù)患關(guān)系，對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量具有積極的意義[9]?？梢?jiàn)，應(yīng)用FTS理念對(duì)髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者進(jìn)行護(hù)理，可達(dá)到社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，值得臨床應(yīng)用。