張 偉，侯 茹

(山西省汾陽醫(yī)院，山西 呂梁 032200)

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)具有高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。早期建立人工氣道行機(jī)械通氣是STBI急診搶救的重要措施。近年研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)機(jī)械通氣相比，早期(6 h)氣管切開更有助于改善患者呼吸功能，而過度通氣則更有利于降低顱內(nèi)高壓，改善患者預(yù)后。本研究對40例急診STBI患者接診后即行早期氣管切開結(jié)合呼吸機(jī)過度通氣，探討其對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2016年7月至2017年2月汾陽醫(yī)院急診收治的STBI患者80例作為研究對象，均符合美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會和神經(jīng)外科醫(yī)師大會2016年頒布的《重型顱腦損傷救治指南》第4版中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組40例。觀察組男26例，女14例；年齡18～70歲，平均(41.35±9.67)歲。對照組男24例，女16例；年齡20～68歲，平均(42.69±10.24)歲。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 氣管切開后給予常規(guī)機(jī)械通氣(未進(jìn)行過度通氣)，呼吸機(jī)為WEINMANN SOMNO vent ST型呼吸機(jī)(德國生產(chǎn))，通氣模式為SIMV+PEEP，吸氧濃度開始定為100%。

2.2 觀察組 氣管切開后給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣(進(jìn)行過度通氣)，呼吸機(jī)為WEINMANN SOMNO vent ST型呼吸機(jī)(德國生產(chǎn))，通氣模式為SIMV+PEEP，并進(jìn)行短時間輕-中度過度通氣，使呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在27～32 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，每次30 min，每日4次。

兩組機(jī)械通氣均持續(xù)7 d。兩組患者均進(jìn)行對癥支持治療，有手術(shù)指征者及時行手術(shù)治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 治療前、治療后1、6、12 h抽取橈動脈及頸內(nèi)靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，監(jiān)測橈動脈血氧含量(CaO2)、頸靜脈血氧含量(CjvO2)、血氧飽和度(SjvO2)、平均動脈壓(MABP)，腦組織攝氧率(CERO2)=(CaO2-SjvO2)/CaO2。同時監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)，腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MABP)-ICP。傷后6個月采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)、改良愛丁堡斯堪的納維亞評分(SSS)評價預(yù)后情況。

3.3 結(jié)果

(1)腦血流動力學(xué)變化比較 兩組治療前、治療后1 h CPP、SjvO2、CERO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后6、12 h觀察組CPP、SjvO2高于對照組，而CERO2低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

(2)預(yù)后情況比較 兩組均無死亡病例。治療后6個月觀察組GOS評分高于對照組，SSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組重型顱腦損傷患者治療前后腦血流動力學(xué)變化比較

注：與對照組治療后同期比較，△P<0.05；1 kPa=7.5 mm Hg

表2 兩組重型顱腦損傷患者治療6個月后GOS、SSS評分比較(分，

注：與對照組比較，△P<0.05

4 討論

機(jī)械通氣是重型顱腦損傷搶救的有效手段。研究顯示，呼吸衰竭并非STBI患者給予呼吸支持的指征，在患者呼吸衰竭出現(xiàn)前給予機(jī)械通氣，可減輕腦缺氧性損傷并保護(hù)肺功能，降低死亡率及致殘率[1]。張益民[2]研究表明實(shí)施早期機(jī)械通氣的STBI患者致殘率為38.5%，低于對照組的60.0%。關(guān)峰等[3]研究表明，實(shí)施早期機(jī)械通氣的STBI患者預(yù)后良好率為34.21%，高于對照組的23.68%。本研究對兩組患者接診后均立即行氣管切開并機(jī)械通氣，結(jié)果表明能有效減少呼吸衰竭、窒息的發(fā)生，預(yù)后良好。

過度通氣通過增加呼吸頻率和潮氣量，可降低血和腦脊液中的CO2蓄積，pH值相應(yīng)提高，從而可引起腦血管收縮，進(jìn)而降低ICP。與常規(guī)機(jī)械通氣相比，短時間輕-中度過度通氣能更好地降低STBI患者的顱內(nèi)壓，且不會導(dǎo)致或加重腦缺血。黃鵬等[4]研究表明STBI患者在早期實(shí)施輕-中度過度通氣后，患者ICP下降及CPP上升幅度均高于對照組。本研究結(jié)果表明，治療后6、12 h，觀察組CPP高于對照組(P<0.05)。

腦損傷后繼發(fā)的腦組織水腫引起的腦循環(huán)障礙是STBI患者短期內(nèi)病情惡化的主要原因[5]。本研究結(jié)果提示，呼吸機(jī)過度通氣可降低腦組織代謝率及腦組織氧耗；6個月后觀察組GOS評分高于對照組，SSS評分低于對照組(P<0.05)，這與蔡昭皓等[6]報道基本相符，證實(shí)呼吸機(jī)過度通氣可降低神經(jīng)功能損傷，改善患者預(yù)后。

綜上所述，對急診STBI患者早期氣管切開結(jié)合呼吸機(jī)過度通氣可有效降低顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)功能損傷，對改善患者預(yù)后有重要意義。