紀(jì)玉亮，胡新婭，秦琳揚(yáng)

(1.廣東省汕頭市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 汕頭 515000；2.廣東省汕頭市第四人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515021)

慢性尿酸性腎病(chronic uronic acid nephropathy, CUAN)是指因嘌呤代謝紊亂、尿酸合成過多或排泄障礙等，導(dǎo)致尿酸及其鹽類沉積于腎臟所致的臨床綜合征[1]。隨著人們生活水平的提高，CUAN發(fā)病率逐漸升高，已成為終末期腎病的重要原因之一。筆者采用四妙痛定湯結(jié)合常規(guī)西藥治療CUAN，探討四妙痛定湯對(duì)CUAN的作用機(jī)制及效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年8月至2017年8月汕頭市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科確診為CUAN的70例患者，采用隨機(jī)方法分為兩組，每組35例。觀察組男28例，女7例；年齡22～65歲，平均(35.36±17.11)歲；病程1～20年，平均(13.28±10.63)年。對(duì)照組男30例，女5例；年齡20～63歲，平均(34.76±14.98)歲；病程1～19年，平均(14.32±12.68)年。兩組在性別、年齡及病程等基線資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2015年制定的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]診斷為痛風(fēng)，并參照《尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定(試行方案)》[3]及《腎臟病學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：①原發(fā)性高尿酸血癥患者，男性血尿酸>417 μmol/L；女性血尿酸>357 μmol/L，排除其他腎病、血液病、腫瘤放療、化療或噻嗪類利尿藥所致的繼發(fā)性高尿酸血癥；②具有以下腎損害之一：持續(xù)性尿檢異常(蛋白尿、血尿或尿紅細(xì)胞>3個(gè)/HP)；1項(xiàng)或多項(xiàng)腎功能指標(biāo)減退；泌尿系結(jié)石。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～75歲的門診或住院就診患者，性別不限；②符合上述CUAN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為原發(fā)性高尿酸血癥；③具有下列腎損害表現(xiàn)之一：持續(xù)性尿檢異常(血尿和蛋白尿)，腎小球?yàn)V過率(eGFR)>30 mL/(min·1.73 m2)；④病情穩(wěn)定，近3個(gè)月無手術(shù)、出血、輸血史；⑤近2個(gè)月未服用其他治療藥物；⑥臨床無急性發(fā)作癥狀或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非發(fā)作期；⑦所有入選患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心血管、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神病、糖尿病者，肝功能ALT、AST超過正常上限2倍以上者；②痛風(fēng)急性發(fā)作期者；③目前或以往有影響藥物吸收的嚴(yán)重消化道疾病者，如活動(dòng)性潰瘍、慢性腹瀉、胃腸道術(shù)后等；吸毒及酗酒；嚴(yán)重或藥物不能有效控制的高血壓(血壓≥180/110 mm Hg，1 kPa=7.5 mm Hg)；心力衰竭、惡性腫瘤者；合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、腸道吸附劑及與研究藥物藥理作用相似的藥物者；妊娠期、哺乳期或未避孕者；對(duì)非布司他成分過敏者；B超發(fā)現(xiàn)尿路梗阻者；④其他繼發(fā)或原發(fā)性腎臟疾病者；⑤依從性差者，不能遵守研究方案者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療。包括：每日飲水2 000 mL；非布司他片(杭州朱養(yǎng)心藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130010，40 mg/粒)口服，每日1次，每次80 mg；碳酸氫鈉片(上海玉瑞生物科技安陽藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41024197)口服，每日3次，每次0.5 g；血壓升高者，口服鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030514)，每日1次，每次10 mg；若血壓控制不滿意者加用苯磺酸氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950224，5 mg/片)，每日1次，每次5 mg，使患者血壓維持在130/80 mm Hg以下。上述藥物連續(xù)服用12周。

2.2 觀察組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用四妙痛定湯。藥物組成：蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，牛膝15 g，薏苡仁20 g，威靈仙15 g，獨(dú)活15 g，萆薢15 g，土茯苓15 g，木瓜10 g，白芍15 g，甘草片10 g，骨碎補(bǔ)15 g，知母10 g，桂枝10 g。水煎服，每日1劑，連續(xù)服用12周。

3 療效觀察

3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 記錄兩組治療前后血尿酸(SUA)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、24小時(shí)尿蛋白定量(24 h Pro)、尿紅細(xì)胞(RBC)、eGFR等指標(biāo)，并記錄相關(guān)癥狀、體征。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：臨床癥狀、體征消失，SUA降至正常，SCr、BUN恢復(fù)或保持正常，24 h Pro正常，尿RBC正常；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，SUA較前降低>20%，SCr、BUN保持正?；蜉^原來下降50%以上，24 h Pro減少≥40%，尿RBC減少≥3個(gè)/HP或2個(gè)“+”；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，SUA較前降低>10%且<20%，SCr、BUN保持正?；蜉^原來下降>20%且<50%，24 h Pro減少<40%，尿RBC減少<3個(gè)/HP或1個(gè)“+”；無效：臨床癥狀、體征改善不明顯或無改善，SUA與治療前無明顯變化，SCr、BUN較原來下降<20%，或病情惡化[3]?？傆行?臨床控制率+顯效率+有效率。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢性尿酸性腎病患者臨床療效比較(例)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 治療前，兩組各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組組內(nèi)比較，除對(duì)照組BUN外，其余指標(biāo)均顯著低于治療前(P<0.05)；治療后，觀察組SUA、SCr、24 h Pro顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組BUN、尿RBC、eGRF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組慢性尿酸性腎病患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05

(3)不良反應(yīng)比較 兩組各有1例患者出現(xiàn)食欲減退、消化不良的癥狀，但均堅(jiān)持服藥。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

CUAN又稱痛風(fēng)性腎病，早期可體現(xiàn)在尿液的改變，即Pro升高，尿RBC陽性，腎小管濃縮功能減退，逐漸影響腎小球?yàn)V過功能，即eGRF下降。西醫(yī)治療本病主要是抑制尿酸生成，如非布司他片等；或促進(jìn)尿酸排泄，如苯溴馬隆等。但在腎功能減退的情況下，西藥帶來的惡心、皮疹、肝腎損害等不良反應(yīng)使患者難以長(zhǎng)期服用。因此，目前多采用中西醫(yī)結(jié)合治療以減輕西藥帶來的不良反應(yīng)。

元·朱丹溪于《丹溪心法》中說“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛……晝靜夜劇，如虎嗟之狀，名曰白虎歷節(jié)”，最早提出“痛風(fēng)”這一病名，這些記載與CUAN及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀相似。指出此病外因?yàn)轱L(fēng)濕熱邪侵襲人體，阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，使臟腑功能失調(diào)；內(nèi)因則是由于飲食不節(jié)、嗜食肥甘醇酒等致使?jié)駸醿?nèi)生。因此，本病基本病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀內(nèi)阻，治法應(yīng)當(dāng)選用清熱利濕、化痰祛瘀之法。

四妙痛定湯為我院自擬方，方中黃柏性利下而能祛濕，為腎經(jīng)主藥，能清自下泛上之陰火，為君藥；蒼術(shù)治濕痰留飲，脾濕下流，培土以治水，燥濕健脾，為臣藥；萆薢、土茯苓、薏苡仁利濕祛濁，導(dǎo)濕熱從小便出，為佐藥；獨(dú)活、木瓜、牛膝祛風(fēng)濕，消腫痛，兼可引藥下行為使，入下焦以達(dá)病所；白芍、甘草酸甘化陰，緩急止痛；威靈仙祛風(fēng)濕力大，通行十二經(jīng)脈，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎接骨、療風(fēng)血積痛，桂枝溫陽通脈、解寒凝，三者使脈氣流通，陰霾得散，濕邪得以化解；知母除邪氣及肢體浮腫，配合祛風(fēng)濕藥以消關(guān)節(jié)腫痛，清熱而防治濕邪之化熱。本方可退腎邪上泛之陰火，治兩足寒濕之痿痹，諸藥共奏清熱祛濕、通絡(luò)止痛之效。

現(xiàn)代研究表明，黃柏具有抗氧化、保護(hù)腎臟、抗炎等作用，對(duì)腎臟有直接的保護(hù)作用[4]。黃柏在降低尿酸的同時(shí)，抑制肝臟黃嘌呤氧化酶活性，下調(diào)TNF-α及COX-2在腎組織中的表達(dá)，從而達(dá)到治療作用[5-6]。實(shí)驗(yàn)表明，用蒼術(shù)中分離的(6E，12E)-十四烷二烯-8、10-二炔-1、3-二醇的乙酞乙酸乙(200～500 mg/kg)給大鼠灌胃，可抑制胃組織中黃嘌呤氧化酶的活性[7]。蒼術(shù)酮可抑制Na+-K+-ATP酶活性的利尿作用可能與其作用機(jī)制有密切的關(guān)系[8]。也有研究證實(shí)黃柏與蒼術(shù)在1∶2比例配伍應(yīng)用時(shí)，降低高尿酸血癥大鼠BUA、黃嘌呤氧化酶水平最為顯著，并促進(jìn)尿酸排泄[9]。

本研究結(jié)果顯示，四妙痛定湯可降低CUAN患者的SUA、SCr、24 h Pro、尿RBC、eGFR水平，推測(cè)與該方能改善腎小球?yàn)V過率、利尿以促進(jìn)尿酸排泄、抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)，從而延緩腎功能衰竭，而方中具體藥物的藥理作用所產(chǎn)生的治療機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。