王彥偉 張亦工 李志輝 歐榮福

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科，福建 廈門 363000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種全球性的健康問題，特別是在老年女性中，增加脆性骨折發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，因此，骨折預(yù)防是OP患者的主要治療目標(biāo)。通過抑制破骨細(xì)胞活性增加骨密度(bone mineral density，BMD)的雙膦酸鹽(bisphosphonates，BP)是最常用于預(yù)防骨折并控制OP的一線藥物[1]。第3代含氮BP在破骨細(xì)胞中抑制甲羥戊酸途徑中的焦磷酸合成酶，抑制破骨細(xì)胞的功能并誘導(dǎo)其凋亡，由此抑制破骨細(xì)胞活性[2]。在北美和歐洲的口服伊班膦酸鹽骨質(zhì)疏松癥椎體骨折試驗(yàn)研究中，口服抗吸收骨質(zhì)疏松藥伊班膦酸鹽(ibandronate，IBN)每天2.5 mg，顯示出較好預(yù)防新發(fā)椎體骨折的療效[3]。在BP中，IBN是骨吸收最強(qiáng)的抑制劑之一。然而，口服BP治療的缺點(diǎn)之一是患者需要在醒來后立即服用藥物，之后30～60 min不應(yīng)攝入食物，這會(huì)降低患者的依從性。允許每季度靜脈注射3 mg進(jìn)行OP治療的可注射IBN制劑已經(jīng)在美國和其他國家出現(xiàn)。靜脈給藥時(shí)，IBN的生物利用度增加至100%，患者在治療前后不再需要管理食物攝入量[4]。IBN降低絕經(jīng)后OP患者椎骨骨折的發(fā)生率，且IBN增加腰部和全身BMD的程度比阿侖膦酸鹽(alendronate，ALN)或利塞膦酸鹽(risedronate，RIS)更大[5]。因此，與其他BP相比，IBN在減少不良反應(yīng)方面代表了一個(gè)很好的治療選擇?；钚跃S生素D具有調(diào)節(jié)骨骼和鈣代謝的重要作用，作為維生素D類似物，阿法骨化醇(alfacalcidol，ALF)已被批準(zhǔn)用于治療骨質(zhì)疏松癥[6]。通常認(rèn)為在BP治療期間維生素D充足是重要的，因此維生素D補(bǔ)充通常與BP療法一起提供。但是，接受BP治療的患者中的額外維生素D在日常實(shí)踐中并未得到正式認(rèn)可。由于ALF已被批準(zhǔn)為骨質(zhì)疏松藥物，且使用BP和ALF聯(lián)合治療的報(bào)道很少，而且ALF對BP治療OP的確切影響是有爭議的[7]。此外，對于OP患者IBN治療期間ALF的作用知之甚少，因此，本研究驗(yàn)證ALF在IBN治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥期間的作用。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究納入2015年7月至2017年6月在我院就診的56例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)是初治OP的絕經(jīng)后未治療年齡大于50歲，絕經(jīng)超過5年的漢族女性，且年齡小于65歲。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 2011年制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》推薦的 OP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙能 X 線骨密度降低程度≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如甲狀腺疾病或糖尿??；急性或慢性內(nèi)科疾病如心臟、肝臟和腎臟疾?。缓褪褂苗摅w藥物(潑尼松龍、地塞米松和倍他米松)；在過去6個(gè)月內(nèi)使用激素療法；或在過去2年中使用抗骨質(zhì)疏松藥物(雷洛昔芬和雙膦酸鹽)；有吸煙史或飲酒史的女性也被排除在外；以及在一年以內(nèi)出現(xiàn)骨折的患者；男性患者被排除在外以避免與性別有關(guān)的偏見。

通過分析IBN單獨(dú)組(IBN組)中的28例受試者[(58.3±7.9)歲]和IBN和ALF組(IBN/ALF組)中的28例受試者[(57.9±8.5)歲]進(jìn)行治療效果的分析。所有患者給予伊班膦酸鈉注射液(商品名：艾本)首劑量 2 mg，此后均給予 3 mg，靜脈注射，每隔3個(gè)月注射1 次[8]。在IBN/ALF組中，患者在早餐后每天接受1.0μg口服ALF。

1.2 生化指標(biāo)檢測

使用化學(xué)發(fā)光酶免疫測定法測定1型前膠原氨基末端肽(N-propeptide of type 1 collagen，P1NP)和骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BAP)作為骨形成標(biāo)志物，其中批內(nèi)和批內(nèi)變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)P1NP分別為3.0%和2.5%，BAP分別為2.6%和3.9%。評估血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate-resistant acid phosphatase-5b，TRACP-5b)和尿I型膠原N末端交聯(lián)(urinary type I collagen crosslinked amino terminal peptide，NTX)作為骨吸收的標(biāo)記。使用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)測量TRACP-5b水平，測定間CV分別為2.2%和3.2%。使用ELISA測量尿NTX，測定間的CV分別為11.5%和12.7%。全部甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)通過免疫放射測定法測定，測定的CV分別為2.3%和2.2%。維生素D的1，25(OH)2D3的活性形式通過免疫放射測定法測定，測定的CV分別為6.0%和9.5%。在IBN治療之前和IBN治療3、6、12個(gè)月后測量每個(gè)標(biāo)志物。整個(gè)PTH和1，25(OH)2D3濃度表示為測量值。血清樣品儲(chǔ)存在-80℃直到研究評估結(jié)束。

1.3 BMD的檢測

使用雙能X射線吸收骨密度儀器(Lunar Prodigy；GE Healthcare Bio-Sciences Corp.，Pis cataway，NJ，USA)在腰椎1～4前后水平和雙側(cè)髖部測量BMD。治療前和治療6、12個(gè)月后檢查BMD。在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測定骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)(bone turnover markers，BTM)和BMD的百分比變化，并且使用統(tǒng)計(jì)分析在各組之間進(jìn)行比較。腰椎、雙側(cè)總髖和雙側(cè)股骨頸BMD測量的CV分別為1.0%、0.6%和1.1%，在評估BMD期間避免了骨折部位。H-BMD(髖部骨密度)計(jì)算為右臀部和左臀部的平均BMD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差。對于兩組使用Bonferroni校正方法進(jìn)行多重比較，比較各時(shí)間點(diǎn)的標(biāo)記，腰椎骨密度(L-BMD)和H-BMD的變化。使用Welch’st檢驗(yàn)進(jìn)行各個(gè)測量點(diǎn)處測試組之間的標(biāo)志物，L-BMD和H-BMD的比較。P<0.05時(shí)被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

研究顯示，兩組間未發(fā)現(xiàn)年齡、BTM、1，25(OH)2D3、全部PTH或BMD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療前的特征比較

2.2 血清骨代謝指標(biāo)比較

與預(yù)處理值相比，在任何時(shí)間點(diǎn)，兩組的血清Ca和P百分比沒有顯著變化(圖1A、B)。在各組之間的任何時(shí)間點(diǎn)，Ca或P濃度的百分比變化差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清Ca在IBN組中有下降趨勢，但在IBN/ALF組中增加。在不同的時(shí)間點(diǎn)比較中，IBN/ALF組治療期間BAP和P1NP的水平均逐漸降低，3～12個(gè)月時(shí)有顯著降低(圖1C、D)。盡管組間BAP百分比變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1C)，但P1NP在12個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1D)。IBN/ALF組中的TRACP-5b和尿NTX在3～12個(gè)月時(shí)均出現(xiàn)顯著降低(圖2A、B)。TRACP-5b和尿NTX在12個(gè)月時(shí)的百分比變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2A、B)。血清全部PTH和1，25(OH)2D3，與任一組的預(yù)處理值相比，在任何時(shí)間點(diǎn)整個(gè)PTH或1，25(OH)2D3差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2C、D)。PTH在IBN組中趨于增加，但在IBN/ALF組中減少(圖2C)。

圖1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)校正的Ca、P、BAP和P1NP的百分比變化(實(shí)心圓圈表示IBN組，實(shí)心三角形表示IBN/ALF組；**P<0.01，*P<0.05)

圖2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)TRACP-5b、尿NTX、全PTH和1，25(OH)2D3的百分比變化(實(shí)心圓圈表示IBN組，實(shí)心三角形表示IBN/ALF組；**P<0.01，*P<0.05)

2.3 骨密度改變比較

L-BMD和H-BMD：治療12個(gè)月時(shí)IBN組和IBN/ALF組L-BMD均有所增加。在IBN/ALF組中，記錄了與基線值相比在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)L-BMD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在IBN組中，與治療前水平相比，12個(gè)月時(shí)L-BMD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在12個(gè)月時(shí)，各組之間L-BMD的百分比變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) (圖3A)。IBN組12個(gè)月[12個(gè)月時(shí)為(2.9±0.7)%]和IBN/ALF組[12個(gè)月時(shí)為(4.7±0.9)%]的H-BMD穩(wěn)步增加。在IBN/ALF組的每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，H-BMD的百分比變化顯著增加，IBN組未發(fā)現(xiàn)改變(圖3B)。根據(jù)分析，IBN/ALF組的H-BMD百分比變化(4.3%)明顯高于IBN組(2.7%) (P<0.05)(圖3B)。研究期間沒有記錄到明顯的不良反應(yīng)，也沒有發(fā)生任何脊柱骨折。

圖3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腰椎和髖部骨密度的百分比變化(實(shí)心圓圈表示IBN組，實(shí)心三角形表示IBN/ALF組；**P<0.01，*P<0.05)

3 討論

本研究評估了12個(gè)月單用IBN或IBN加ALF治療漢族女性絕經(jīng)后OP的結(jié)果。觀察到IBN加ALF比IBN單獨(dú)改善了BMD和BTM，因此代表了有效的骨質(zhì)疏松藥物組合。在亞洲國家的一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)中，ALN和ALF聯(lián)合治療與單獨(dú)ALN相比降低了骨折風(fēng)險(xiǎn)，但僅在早期階段[9]?；谥囟裙琴|(zhì)疏松癥病例的分析發(fā)現(xiàn)，各組間骨折風(fēng)險(xiǎn)存在顯著差異[9]。有研究表明，單獨(dú)使用ALN與ALN加維生素D或ALF聯(lián)合治療的結(jié)果相似，但是單獨(dú)BP組的BMD增加很小，ALN加ALF組的ALD增加明顯高于ALN加天然維生素D組[10]。在本研究中，IBN/ALF組的BMD顯著高于IBN組?；谶@些發(fā)現(xiàn)，與BP和ALF的聯(lián)合治療可能在骨質(zhì)疏松癥治療中更有效。

Shiraki等[11]比較單獨(dú)使用ALF和單獨(dú)應(yīng)用ALN的治療效果，并證實(shí)ALN組血清Ca顯著下降，但ALF組傾向于增加，1，25(OH)2D3在兩組中均顯著改善。血清PTH在ALF組顯著降低，但在ALN組顯著增加[11]。筆者推測BP治療通過抑制骨代謝來降低血清鈣，從而增加血清PTH和1，25(OH)2D3的濃度。ALF可轉(zhuǎn)化為1，25(OH)2D3，這提高了血清鈣水平并降低了血清PTH[12]。本研究中IBN組血清Ca水平降低，IBN/ALF組血清Ca水平升高，但I(xiàn)BN組血清PTH升高，IBN/ALF組降低。推測PTH的變化是由血清Ca值引起的。

成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞中的PTH受體信號傳導(dǎo)可增加RANKL/骨保護(hù)素(RANKL受體)比率，從而增強(qiáng)破骨細(xì)胞募集和活性并刺激骨吸收[13]。因此，ALF誘導(dǎo)的PTH增加的抑制作用可能在IBN/ALF組中更大程度地降低了骨轉(zhuǎn)換。最近有研究報(bào)道，在接受denosumab治療的患者中，如果不補(bǔ)充維生素D，可以獲得較少的骨代謝抑制和減少的BMD增加[14]。此外，非維生素D組全部PTH的百分比變化顯著高于維生素D添加組[15]。筆者推測，通過加入ALF，PTH調(diào)節(jié)促進(jìn)了IBN/ALF組更大的BMD增加，所述PTH調(diào)節(jié)具有強(qiáng)的骨抑制作用。在本研究中，IBN/ALF組的骨代謝和BMD顯示出比IBN組更大的改善?；谶@些發(fā)現(xiàn)，推薦BP加ALF用于OP的聯(lián)合治療。

總之，這是首次研究絕經(jīng)后OP患者接受單獨(dú)IBN或IBN聯(lián)合ALF治療的BMD和骨代謝的研究。聯(lián)合治療比單獨(dú)IBN更顯著改善BMD和骨代謝，因此代表OP治療的有效選擇。