王勁

（河南省潢川縣人民醫(yī)院骨科 潢川465150）

不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型，目前，臨床治療該病的方法較多，最常用的方法為股骨近端髓內(nèi)釘-抗螺旋刀片內(nèi)固定與股骨頭置換術(shù)[1]。前者有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)現(xiàn)早期下地負(fù)重行走和開展功能鍛煉方面效果不理想，而后者可提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，減少術(shù)后臥床時(shí)間，使早期康復(fù)訓(xùn)練順利開展，有效降低了骨折延遲不愈、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究選取我院收治的98例老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，分組探討了加長(zhǎng)柄人工雙極股骨頭置換術(shù)與股骨近端髓內(nèi)釘-抗螺旋刀片內(nèi)固定術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年4月我院收治的98例老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，按照不同術(shù)式分為觀察組與對(duì)照組，每組49例。觀察組中男27例，女22例；年齡60～83歲，平均年齡（72.01±7.23）歲。對(duì)照組中男28例，女 21例；年齡 60～85歲，平均年齡（73.41±7.11）歲。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《外科學(xué)》中不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)X線平片確診者；年齡≥60歲者；無(wú)認(rèn)知與溝通障礙，知情同意本研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝、腎等臟器功能嚴(yán)重不全，難以耐受手術(shù)與麻醉者；髖部原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤等所致病理性骨折者；合并老年癡呆或既往有精神疾病史者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 行加長(zhǎng)柄人工雙極股骨頭置換術(shù)。取側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作一切口，保留臀中肌處大粗隆骨塊，并向外翻開臀中肌與骨折塊，將鋼絲穿入但暫不固定；切開關(guān)節(jié)囊，在小轉(zhuǎn)子上端1.2 cm處予以斜形截骨處理，測(cè)量股骨頭大小，確定人工股骨頭型號(hào)；清除無(wú)法復(fù)位的碎骨片及圓韌帶窩內(nèi)殘留軟組織，擴(kuò)髓后插入人工股骨柄之前，固定小粗隆，保持肢體長(zhǎng)度，股骨頭假體柄插入股骨近端髓腔（與股骨髁平面前傾15 °左右），解剖復(fù)位大轉(zhuǎn)子，確認(rèn)假體中心與大粗隆頂端在同一水平線；髓腔內(nèi)注入骨水泥，將加長(zhǎng)假體柄置入并固定，股骨距骨缺損以骨水泥填充、重塑，確認(rèn)下肢長(zhǎng)度、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與活動(dòng)度，獲得滿意固定效果后，結(jié)束手術(shù)。

1.4.2 對(duì)照組 行股骨近端髓內(nèi)釘-抗螺旋刀片內(nèi)固定。取健肢屈膝屈髖外展仰臥位，牽引患肢，使其與軀干保持10°～15°，內(nèi)收固定，暴露髓腔，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)患肢長(zhǎng)度、前傾角與頸干角，C型臂X線機(jī)透視下完成骨折復(fù)位；于股骨大轉(zhuǎn)子間向近端作一5 cm左右切口，適度分離皮下及肌肉組織；觸及大轉(zhuǎn)子后以三棱錐從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏向內(nèi)前側(cè)1/3及后2/3間向股骨干髓腔方向開口，確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)及方向正確，將導(dǎo)針插入髓腔；注意保護(hù)軟組織，沿導(dǎo)針對(duì)股骨近端進(jìn)行開口擴(kuò)髓處理，并將主釘插入，行骨折端髓內(nèi)復(fù)位，透視下對(duì)插入遠(yuǎn)端方向及深度予以調(diào)整，至滿意位置后調(diào)整前傾角；瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下沿股骨頸中軸將導(dǎo)針打入，調(diào)整位置及深度至滿意，測(cè)量旋轉(zhuǎn)刀片長(zhǎng)度，在股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，將旋轉(zhuǎn)刀片打入后，鎖定遠(yuǎn)端螺釘，并將尾帽鎖入，結(jié)束手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況。包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血、術(shù)后負(fù)重及骨折愈合時(shí)間。（2）髖關(guān)節(jié)功能。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[3]評(píng)估兩組手術(shù)前和術(shù)后1年的髖關(guān)節(jié)功能，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血量均多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；但觀察組術(shù)后負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

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2.2 兩組手術(shù)前及術(shù)后1年Harris評(píng)分比較 手術(shù)前，兩組的Harris評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后1年，兩組的Harris評(píng)分均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；且觀察組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。 見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前及術(shù)后1年Harris評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組手術(shù)前及術(shù)后1年Harris評(píng)分比較（分，±s）

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3 討論

股骨粗隆間骨折是老年群體常見(jiàn)損傷，粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但極易發(fā)生髖內(nèi)翻，且老年患者身體機(jī)能呈退行性改變，長(zhǎng)期臥床誘發(fā)的并發(fā)癥較多，故選擇一種安全、有效的治療手段來(lái)保證骨折良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，促進(jìn)患者早期負(fù)重和開展功能康復(fù)鍛煉，對(duì)改善預(yù)后尤為關(guān)鍵[4]。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘-抗螺旋刀片內(nèi)固定是目前臨床治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的最常用術(shù)式之一，可有效避免骨折端軟組織與骨膜剝離，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，滿足了保護(hù)骨折端生物環(huán)境的生物學(xué)固定要求，同時(shí)以抗螺旋刀片加壓夯實(shí)周圍骨質(zhì)，可增加髓內(nèi)釘把持力，獲得良好的內(nèi)固定效果[5]。該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，但也有一定的局限性，如仍不可實(shí)現(xiàn)最早期下床活動(dòng)和開展功能康復(fù)鍛煉。加長(zhǎng)柄人工雙極股骨頭置換術(shù)可提供更牢靠的內(nèi)固定，故能較早地下床負(fù)重并進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，且有利于進(jìn)一步減少因臥床而導(dǎo)致的并發(fā)癥，同時(shí)該術(shù)式可避免因固定不良而引起的骨折畸形愈合及骨不連，對(duì)改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能也有積極作用[6]。本研究中，觀察組手術(shù)用時(shí)和術(shù)中出血量均多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；但觀察組術(shù)后負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。提示加長(zhǎng)柄人工雙極股骨頭置換術(shù)較股骨近端髓內(nèi)釘-抗螺旋刀片內(nèi)固定雖無(wú)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但在促進(jìn)術(shù)后負(fù)重及骨折早期愈合方面具有優(yōu)勢(shì)。本研究隨訪至術(shù)后1年，觀察組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。可見(jiàn)股骨頭置換術(shù)可有效改善老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能，可能與早期下地負(fù)重和開展功能康復(fù)鍛煉有關(guān)。綜上所述，采用加長(zhǎng)柄人工雙極股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，雖會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量，但利于早期負(fù)重及骨折愈合，對(duì)改善患者髖關(guān)節(jié)功能具有積極的作用。