曾紅才

（河南省舞鋼市人民醫(yī)院骨科 舞鋼462500）

股骨頭壞死始發(fā)于股骨頭的負(fù)重區(qū)，以骨細(xì)胞壞死、骨結(jié)構(gòu)被破壞和新生骨小梁缺少支撐為主要病理改變，患者可能會(huì)喪失骨力學(xué)強(qiáng)度，應(yīng)力情況下可導(dǎo)致股骨頭塌陷，進(jìn)而出現(xiàn)負(fù)重和行走功能障礙[1]。發(fā)病早期較為隱匿，容易導(dǎo)致治療和干預(yù)不及時(shí)，加重疾病[2]。對(duì)于早中期患者，臨床治療多以達(dá)到軟骨下骨減壓、恢復(fù)關(guān)節(jié)面力學(xué)支撐、保留患者自身髖關(guān)節(jié)功能、激活骨修復(fù)和重建為要點(diǎn)。本研究以我院收治的80例早中期股骨頭壞死患者作為研究對(duì)象，觀察了自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞植入聯(lián)合髓芯減壓植骨支撐術(shù)治療股骨頭壞死的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年3月在我院就診的80例早中期股骨頭壞死患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組52髖，男23例，女17例；年齡36～57歲，平均年齡（45.12±3.67）歲；病程 6～19 個(gè)月，平均病程（11.06±2.71）個(gè)月；ARCO 分期：ⅡA 期 4例，ⅡB期15例，ⅡC期16例，ⅢA期5例。觀察組54髖，男22例，女18例；年齡37～56歲，平均年齡（44.89±3.42） 歲； 病程 6～18個(gè)月， 平均病程（10.92±2.69）個(gè)月；ARCO 分期：ⅡA 期 5例，ⅡB期例16例，ⅡC期15例，ⅢA期4例。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 明確診斷為早中期股骨頭壞死，致病因素已有效去除者；既往無(wú)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；患者及其家屬均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 意外傷所致的髖關(guān)節(jié)功能不全者；ARCO分期為ⅢB期以上且關(guān)節(jié)面受累范圍在15%以上者；嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、凝血功能障礙者；孕婦、過(guò)敏體質(zhì)等特殊人群；伴有惡性腫瘤者；過(guò)于肥胖者；精神障礙無(wú)法正常溝通者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用髓芯減壓植骨術(shù)治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后，協(xié)助患者取仰臥位，給予硬膜外麻醉，墊高患側(cè)臀部，常規(guī)消毒，于患側(cè)髂骨取2 mm×2 mm左右的自體松質(zhì)骨備用，生理鹽水沖洗傷口，髂骨缺損處涂抹骨蠟、放置明膠海綿和引流條，逐層縫合；于大轉(zhuǎn)子下2 cm外側(cè)作一5 cm左右的手術(shù)切口（縱行），逐層切開(kāi)和分離組織，暴露大轉(zhuǎn)子下2 cm骨皮質(zhì)，在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下置入直徑為2.5 mm的導(dǎo)針1枚，導(dǎo)針尖端直達(dá)股骨頭軟骨下5～10 mm，沿導(dǎo)針進(jìn)行髓芯減壓，取出導(dǎo)針及空心鉆，使用不同規(guī)格的鉆頭（直徑7～12 mm）依次沿原鉆孔減壓方向鉆入，注意避免鉆破股骨頭軟骨面，隨后清除壞死區(qū)病變組織，期間密切觀察X線(xiàn)下透視情況，以免損傷關(guān)節(jié)面或形成股骨頭內(nèi)大空洞，生理鹽水反復(fù)沖洗；取備用的自體髂骨，修整滿(mǎn)意后放入減壓孔內(nèi)，使用推進(jìn)器推入，抬高股骨頭前外側(cè)塌陷區(qū)，去除暴露于大轉(zhuǎn)子皮質(zhì)外遠(yuǎn)端的多余植骨，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。術(shù)后常規(guī)抗感染治療3 d，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉收縮等功能鍛煉。

1.4.2 觀察組 采用自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞植入聯(lián)合髓芯減壓植骨支撐術(shù)。（1）制備自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞：患者入層流無(wú)菌手術(shù)室，俯臥位，消毒腰臀部皮膚，于雙側(cè)髂后上棘進(jìn)行2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，骨髓穿刺，連接裝有肝素抗凝液20 ml的注射器抽取骨髓血共100 ml，抽血完畢后包扎傷口，等待手術(shù)，期間需有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)人員觀察患者的反應(yīng)及生命體征；隨后將抽取的骨髓血100 ml送至檢驗(yàn)中心，在GMP細(xì)胞工作間采用細(xì)胞分離提純法提取骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，將含有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的細(xì)胞液放入無(wú)菌注射器中，于4 ℃環(huán)境下封存?zhèn)溆?。?）髓芯減壓植骨支撐術(shù)前期部分同對(duì)照組，手術(shù)進(jìn)行至清理病變組織完畢后，將取下的髂骨修正為骨粒，與備用的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞液混合，靜置10 min，使骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞附著于髂骨松質(zhì)骨表面，將填骨器插入隧道送至病灶清除區(qū)，每次少量充填松質(zhì)骨并進(jìn)行細(xì)致、輕柔和充分的打壓，注意X線(xiàn)下透視情況，避免突破軟骨面；隨后取同種異體腓骨備用，修整備用的腓骨條，將腓骨條放入減壓孔內(nèi)，后期處理方式同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) （1）隨訪(fǎng)1年，觀察兩組的治療效果。療效評(píng)估參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，包括疼痛（25分）、功能（20分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（15分）和X線(xiàn)評(píng)價(jià)（40分）等內(nèi)容，總分100分，得分≥90分為優(yōu)；75分≤得分＜90分為良；60分≤得分＜75分為可；得分＜60分為差。（2）采用VAS評(píng)分法評(píng)價(jià)患者的疼痛感，評(píng)分越高疼痛感越強(qiáng)。（3）采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)患者的髖關(guān)節(jié)功能，評(píng)分越高髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組的治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組VAS評(píng)分和Harris評(píng)分比較 治療前，兩組的VAS評(píng)分和Harris評(píng)分相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，兩組的VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，兩組的Harris評(píng)分均較治療前明顯升高，且觀察組的疼痛程度降低幅度和關(guān)節(jié)功能改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。 見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分和Harris評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組VAS評(píng)分和Harris評(píng)分比較（分，±s）

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3 討論

股骨頭壞死是一種臨床上極為常見(jiàn)的骨科疾病，致殘率較高，包括創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性?xún)纱箢?lèi)，創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因明確，多因外來(lái)暴力所致，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與脂肪栓塞、骨內(nèi)壓升高、血液高凝、靜脈回流受阻、骨質(zhì)疏松和長(zhǎng)期酗酒等有關(guān)，疾病進(jìn)展至晚期時(shí)，多需進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換治療，但人工髖關(guān)節(jié)使用壽命有效，年輕患者往往需要多次手術(shù)，嚴(yán)重影響患者正常的工作和生活，造成較大的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[4]。

髓芯減壓植骨術(shù)是臨床較為常用的治療股骨頭早中期壞死的手段，可徹底去除死骨，降低骨內(nèi)壓。該法使用填骨器從不同方向?qū)⑺少|(zhì)骨填入壞死形成的透亮帶處，頂起支撐塌陷處，增強(qiáng)股骨頭力學(xué)強(qiáng)度，且松質(zhì)骨取自自體，生物兼容性好，利于維持術(shù)后較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[5]，但術(shù)后綜合恢復(fù)較慢。隨著再生醫(yī)學(xué)和組織工程技術(shù)的迅速發(fā)展，干細(xì)胞治療這種新興醫(yī)療手段逐漸被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。骨髓間質(zhì)干細(xì)胞為功能細(xì)胞，具有成骨能力，來(lái)源于中、外胚層，可在條件誘導(dǎo)下分化為軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，且獲取方便，易進(jìn)行體外培養(yǎng)，抗原性小，獲取過(guò)程對(duì)患者損傷小，在培養(yǎng)過(guò)程中仍舊保持增殖分化能力，是重要的種子細(xì)胞。將自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞植入與髓芯減壓植骨支撐術(shù)相結(jié)合，可使自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在缺血等條件刺激下向血管內(nèi)皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞等功能細(xì)胞分化，促進(jìn)血管生成，提高股骨頭的修復(fù)速度，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；治療后，觀察組的疼痛程度降低幅度和關(guān)節(jié)功能改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。說(shuō)明自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞植入聯(lián)合髓芯減壓植骨支撐術(shù)治療早中期股骨頭壞死臨床效果顯著，可有效改善患者的關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛程度，總體療效相對(duì)較高。