席力森 牛志鵬 楊會(huì)鋒

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院普外科二病區(qū) 鄭州450004）

下肢靜脈曲張是血管外科的常見疾病，患者主要有站立時(shí)腿部酸脹、疲勞無力之感，病情嚴(yán)重時(shí)小腿會(huì)布滿靜脈曲張團(tuán)，足踝部有潰瘍，若得不到妥善的治療，極易導(dǎo)致下肢血栓[1]，給患者的身心健康、正常生活和工作造成嚴(yán)重影響?，F(xiàn)階段，該病主要通過手術(shù)治療，常規(guī)的方法是對(duì)大隱靜脈行高位結(jié)扎剝脫術(shù)，但這一術(shù)式常會(huì)給機(jī)體造成較大創(chuàng)傷[2]。近年來，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念不斷深入人心，在下肢靜脈曲張的手術(shù)治療中也開始應(yīng)用微創(chuàng)醫(yī)療理念，引入了激光腔內(nèi)閉合術(shù)[3]。本研究應(yīng)用激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年3月～2017年5月我院收治的94例下肢靜脈曲張患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組47例。對(duì)照組男27例，女20例；年齡28～74歲，平均年齡（48.63±3.52）歲；病程 5個(gè)月～9年，平均病程（3.84±1.05）年；其中單側(cè)發(fā)病32例，雙側(cè)發(fā)病15例。觀察組男29例，女18例；年齡27～72歲，平均年齡（48.58±3.46）歲；病程 6個(gè)月～8年，平均病程（3.75±1.12）年；其中單側(cè)發(fā)病34例，雙側(cè)發(fā)病13例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。排除合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙及凝血機(jī)制異常的患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)確標(biāo)記曲張靜脈，行全身麻醉，于患肢腹股溝位置作一2～4 cm切口，將大隱靜脈與分支切斷后結(jié)扎，于標(biāo)記位置作一0.5～1.0 cm切口，完整抽剝大隱靜脈主干與曲張靜脈團(tuán)。

1.2.2 觀察組 采用激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎治療。術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉方式與對(duì)照組相同。應(yīng)用激光治療儀（英國(guó)DIOMED公司），波長(zhǎng)為810 nm，使用16號(hào)套管針、5 F直形導(dǎo)管及0.035 inch超滑導(dǎo)絲。在腹股溝區(qū)域作一長(zhǎng)度2 cm橫切口，于卵圓窩區(qū)充分游離大隱經(jīng)脈主管與分支，在距大隱靜脈匯入部、股靜脈0.5 cm的位置，將大隱靜脈切斷，以1號(hào)絲線對(duì)斷端進(jìn)行縫合、結(jié)扎，并對(duì)各屬支切斷、結(jié)扎。穿刺點(diǎn)選內(nèi)踝大隱靜脈的起始部位，將超滑導(dǎo)絲置入并推到高位結(jié)扎部位，將5 F導(dǎo)管置入后于導(dǎo)管中將激光光纖置入，推到高位結(jié)扎部位，退出導(dǎo)管2 cm后，將頭端暴露，調(diào)整激光的輸出功率為14 W，脈沖間隔為1 s，后撤光纖，發(fā)出激光的速度為0.5 cm/s。對(duì)于膝關(guān)節(jié)以下的部位，將輸出功率降低到10 W，而光纖后撤的速度為1.0 cm/s，用套管針分點(diǎn)穿刺小腿區(qū)直徑不足5 cm的迂曲靜脈團(tuán)，之后用光纖輻射灼燒。

1.2.3 術(shù)后治療 縫合手術(shù)切口后，用彈力繃帶加壓包扎；術(shù)后2周去除彈力繃帶，患者穿戴6個(gè)月的彈力襪。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。（2）采用靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表（VCSS）[4]評(píng)估患者治療前后的疾病程度，該量表包括疼痛、靜脈曲張、靜脈水腫、色素沉著、炎癥、硬結(jié)、活動(dòng)潰瘍數(shù)、大小、時(shí)間和壓迫治療等，各項(xiàng)目從無到嚴(yán)重記為0～3分，總分0～30分，分值越高，患者的癥狀越嚴(yán)重。（3）統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)情況比較 觀察組的切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組的手術(shù)時(shí)間相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組的手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)情況比較（±s）

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2.2 兩組VCSS評(píng)分比較 治療前，兩組的VCSS評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，兩組的VCSS評(píng)分均明顯下降，且觀察組VCSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表 2 兩組 VCSS 評(píng)分比較（分，±s）

表 2 兩組 VCSS 評(píng)分比較（分，±s）

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2.3 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，明顯低于對(duì)照組的17.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

下肢靜脈曲張的病因較多，多數(shù)研究[5]認(rèn)為，該病是因患者靜脈血管內(nèi)壓力較高、靜脈壁彈性發(fā)育不佳等導(dǎo)致血液回流出現(xiàn)異常，使靜脈腔中血液瘀積而引發(fā)。下肢靜脈曲張長(zhǎng)期進(jìn)展可導(dǎo)致局部組織缺氧，造成機(jī)體免疫力下降、營(yíng)養(yǎng)不良等，會(huì)直接影響患者的生活和工作。

下肢靜脈曲張主要通過手術(shù)進(jìn)行治療，常用術(shù)式大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)可將反流途徑阻斷，消除腔內(nèi)瘀血對(duì)靜脈回流造成的阻礙，作用明顯，然而這一術(shù)式在實(shí)施中需對(duì)血管廣泛剝離，手術(shù)切口較大，給患者造成的創(chuàng)傷大，且術(shù)中出血量也較多，術(shù)后還易引發(fā)隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。激光腔內(nèi)閉合術(shù)是在微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展中新生的一種治療方法，其工作原理為：利用激光形成的高能熱效應(yīng)，使局部血液沸騰，所形成的蒸汽氣泡可使周圍血管壁內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，使血管內(nèi)膜變性、失活，破壞靜脈壁結(jié)構(gòu)，使之不斷纖維化，促進(jìn)血管壁收縮，使靜脈管腔永久性閉鎖，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治療目的。在對(duì)下肢靜脈曲張進(jìn)行治療時(shí)，激光腔內(nèi)閉合術(shù)具有以下應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：（1）激光腔內(nèi)閉合術(shù)切口較小，術(shù)中出血較少，操作簡(jiǎn)便；（2）激光腔內(nèi)閉合術(shù)對(duì)于扭曲、嚴(yán)重栓塞的靜脈，可采用分段穿刺激光療法進(jìn)行治療，適應(yīng)癥更為廣泛；（3）術(shù)中對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，患者的不適反應(yīng)和疼痛程度較輕，在術(shù)后可盡早展開功能鍛煉，有利于改善下肢活動(dòng)度；（4）激光腔內(nèi)閉合術(shù)中，醫(yī)師可于直視狀態(tài)下對(duì)光纖位置進(jìn)行觀察，防止手術(shù)造成周圍重要組織損傷，與高位結(jié)扎配合應(yīng)用，可防止激光損傷股靜脈，預(yù)防術(shù)后靜脈血栓蔓延而引發(fā)下肢深靜脈血栓，同時(shí)可降低術(shù)后隱神經(jīng)損傷和皮下瘀血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，由此可見，激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎術(shù)造成的創(chuàng)傷更小，且因醫(yī)師可直視，并不會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間。治療后，兩組的VCSS評(píng)分均明顯下降，且觀察組VCSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05?？梢娂す馇粌?nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎對(duì)下肢靜脈曲張的治療更為徹底，患者的癥狀改善更加明顯。另外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，明顯低于對(duì)照組的17.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，說明觀察組的治療方法更加安全，有利于患者術(shù)后盡早康復(fù)。

通過臨床實(shí)踐，筆者還體會(huì)到，在應(yīng)用激光療法時(shí)易灼傷皮膚，在治療中可采用不同波段來治療不同部位，對(duì)靜脈曲張嚴(yán)重的患者，可采取多次治療，或采取分階段穿刺對(duì)存在血栓的靜脈進(jìn)行治療。另外，對(duì)皮下組織較少的患處進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低激光功率，同時(shí)在激光燒灼時(shí)，用生理鹽水濕潤(rùn)后的紗布放在激光治療的區(qū)域周圍，可降低皮膚燒灼傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，采用激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張患者，可縮短切口長(zhǎng)度，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，明顯改善患者病情。