常國濤

（河南省鄭州人民醫(yī)院胸外科 鄭州450053）

肺小結節(jié)發(fā)病機制較為復雜，診治難度大。隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展及胸腔鏡技術的不斷完善，完全胸腔鏡下肺葉切除術或肺楔形切除術在肺小結節(jié)病灶治療中得到廣泛應用，并逐漸替代傳統(tǒng)開胸手術[1]。近年來，臨床上對肺組織解剖研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)肺葉可以進一步細分為肺段，并提出完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術，認為其能更多地保留肺組織[2]。本研究選取我院胸外科收治的肺小結節(jié)病灶患者為研究對象，旨在觀察完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療肺小結節(jié)病灶的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2017年6月我院胸外科收治的114例肺小結節(jié)病灶患者為研究對象，按照手術方式不同分為研究組和對照組，各57例。研究組男30例，女27例；年齡48～78歲，平均（59.34±7.25） 歲； 結節(jié)直徑 0.8～2.0 cm， 平均（1.36±0.14）cm。對照組男32例，女25例；年齡49～77 歲，平均（59.24±7.14）歲；結節(jié)直徑 0.8～2.0 cm，平均（1.34±0.13）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 行完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術。具體方法如下：氣管插管全麻，單肺通氣，側臥位，采用兩孔法，胸腔鏡觀察孔做于腋中線第7～8肋間，主操作孔做于腋前線第4肋間；針對術前診斷良性病變者，考慮病變范圍廣，肺楔形切除術不能完整切除病灶，故直接實施肺段、肺葉切除術；針對術前診斷疑似惡性結節(jié)者，經胸腔鏡探查認為可行肺段切除術，先進行淋巴結采樣，送病理切片，淋巴結陰性者實施肺段切除術，反之行肺葉切除術。其中，9例為左下肺背段切除，9例左下肺基底段切除，8例為左上肺舌段切除，6例為左上肺尖后前段切除，3例為左上肺尖后段切除，8例為右下肺背段切除，5例為右下肺基底段切除，3例為右上肺尖段切除，3例右上肺前段切除，3例右上肺后段切除。

1.2.2 對照組 行完全胸腔鏡下肺葉切除術。麻醉方式及胸腔鏡操作方法同研究組，其中19例為右上肺葉切除，17例為左上肺葉切除，8例為左下肺葉切除，7例為右下肺葉切除，6例為右中肺葉切除。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組手術時間、術中出血量、引流管拔除時間、術后引流量、術后住院時間等相關指標及住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪6個月，觀察患者肺功能變化情況。肺功能變化情況：包括用力肺活量實測值占預計值百分比（FVC%）、第1秒用力呼吸容積占預計值百分比（FEV1%）、每分鐘最大通氣量實測值占預計值百分比（MVV%）。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行 t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后相關指標比較 研究組術中出血量、引流管拔除時間、術后引流量、住院時間均低于對照組，P＜0.05；兩組手術時間比較無顯著性差異，P＞0.05。 見表1。

表1 兩組術中及術后相關指標比較（±s）

表1 兩組術中及術后相關指標比較（±s）

?

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組出現(xiàn)1例切口感染，1例術后疼痛，發(fā)生率為3.51%（2/57）；對照組出現(xiàn)5例術后疼痛，4例切口感染，發(fā)生率為15.79%（9/57）：兩組均未出現(xiàn)肺部感染、肺不張、心律失常等嚴重并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.93，P=0.026）。

2.3 兩組肺功能指標比較 術前，兩組肺功能指標FVC%、FEV1%、MVV%比較無顯著性差異，P＞0.05；術后 6個月，兩組 FVC%、FEV1%、MVV%均高于術前，P＜0.05；研究組FVC%、FEV1%水平高于對照組，P＜0.05；兩組MVV%比較無顯著性差異，P＞0.05。 見表2。

表 2 兩組肺功能指標比較（%，±s）

表 2 兩組肺功能指標比較（%，±s）

注：與本組術前相比，*P＜0.05，t=8.382、8.567、13.039；#P＜0.05，t=7.786、7.719、17.144。

?

3 討論

手術是常用的肺小結節(jié)病灶治療方法，包括傳統(tǒng)開胸手術、胸腔鏡肺楔形切除術、胸腔鏡肺葉切除術等[3]。但開胸手術具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術后恢復慢等弊端。肺楔形切除術屬于非解剖性切除，在治療惡性孤立性肺部小結節(jié)時可能因肺段間淋巴結殘留等，增加術后復發(fā)風險。肺葉切除術不僅在一定程度上影響患者正常肺功能，且不利于患者術后恢復[4]。近年來，臨床上對肺解剖結構的研究不斷深入，認為左肺可進一步細化成八個肺段，右肺可細化成十個肺段，并提出完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術[5]。但國內針對完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術的研究仍較少，尚處于起步階段。

本研究結果顯示，研究組術中出血量、引流管拔除時間、術后引流量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，P＜0.05；兩組均未出現(xiàn)肺部感染、肺不張、心律失常等嚴重并發(fā)癥。提示，相較于完全胸腔鏡下肺葉切除術，完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術創(chuàng)傷性更小，是更安全的微創(chuàng)手術方式，且能減少并發(fā)癥的發(fā)生。這可能是因為完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術在切除病灶的同時，最大限度的保留正常肺組織，實現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)，有利于患者術后恢復，尤其適用于耐受性差、高齡等患者。此外，兩組手術時間比較無顯著性差異，P＞0.05。影響手術時間的因素較多，包括術者操作水平、患者肺解剖特點等[6]。

隨訪6個月，兩組FVC%、FEV1%、MVV%均較治療前改善（P＜0.05）。提示兩種手術均可有效改善患者肺功能。此外，研究組術后FVC%、FEV1%水平仍高于對照組，P＜0.05；兩組MVV%比較無顯著性差異，P＞0.05。提示，相較于完全胸腔鏡下肺葉切除術，完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術能更好的保留FVC%、FEV1%，考慮與肺段切除術保留相應段支氣管有關；但在保留MVV%上意義不明確，考慮與患者術后肺減容效應、肺組織通氣重新分布等因素有關。

此外，在實施完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術時，需嚴格掌握手術適應證，術中快速取病理檢查，確認無肺葉及肺段淋巴結轉移[7]。本研究局限之處在于所選病例數(shù)較少，且隨訪時間短，未調查遠期復發(fā)情況，今后仍需加大研究力度。綜上所述，肺小結節(jié)病灶采用完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療效果更為理想，可更好的保留術后肺功能，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等特點，值得推廣應用。