高永紅 惠玲

（1河南康復(fù)中心醫(yī)院康復(fù)科 鄭州450002；2河南省南陽市中醫(yī)院老年病科 南陽473003）

2型糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種常見的2型糖尿病慢性并發(fā)癥，極易誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、糖蛋白沉積和血管基底膜增厚等[1]。若不及時(shí)治療，極易累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)及自主神經(jīng)，誘發(fā)肢體麻木、疼痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致下肢壞疽[2]。故需盡早診斷和治療，但目前臨床上尚未尋找到特效治療方法。本研究旨在探討銀杏達(dá)莫聯(lián)合甲鈷胺治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2016年1月～2018年1月我院收治的100例2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，采用摸球法分為研究組與對(duì)照組，每組50例。研究組中男28例，女22例；年齡54～80歲，平均年齡（66.32±3.65） 歲；2型糖尿病病程 2～21年，2型糖尿病平均病程（12.62±4.17）年；2型糖尿病周圍神經(jīng)病變病程5個(gè)月～10年，2型糖尿病周圍神經(jīng)病變平均病程（4.65±1.85）年。對(duì)照組中男26例，女24 例；年齡 52～81 歲，平均年齡（65.68±3.70）歲；2型糖尿病病程 2～20年，2型糖尿病平均病程（12.56±4.12）年；2型糖尿病周圍神經(jīng)病變病程6個(gè)月～10年，2型糖尿病周圍神經(jīng)病變平均病程（4.68±1.90）年。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)修訂的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[3]中糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016年版）》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾病者；其他因素所致的周圍神經(jīng)病變者；合并急慢性感染性疾病者；對(duì)本研究所用藥物過敏者；治療中斷，病例脫落者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 包括口服降糖藥物或胰島素治療、健康教育、心理干預(yù)、飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法等。

1.4.2 對(duì)照組 除基礎(chǔ)治療外，肌內(nèi)注射甲鈷胺注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20044740）500 μg/次，1 次 /d。 持續(xù)治療2周。

1.4.3 研究組 在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，加用銀杏達(dá)莫注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H52020032）20 ml加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，靜脈滴注，1次/d。持續(xù)治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）以自制量表評(píng)價(jià)兩組治療前后的癥狀積分變化，包括肢軟無力、四肢疼痛、肢端麻木、頭暈失眠和感覺障礙5項(xiàng)，各項(xiàng)由輕到重均采用0～3分評(píng)分法，總分值為0～15分；得分越高，癥狀越嚴(yán)重。（2）分別在兩組治療前后，采用美國(guó)Nicolet公司Viking Ⅳ肌電圖/誘發(fā)電位儀測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度，包括正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。（3）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以治療后癥狀積分較治療前改善≥80%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前增加≥5 m/s或恢復(fù)正常，深淺感覺基本恢復(fù)正常，為顯效；以治療后癥狀積分改善≥50%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加＜5 m/s，深淺感覺有所好轉(zhuǎn)，為有效；以未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，為無效。總有效率=（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]；（4）觀察治療期間兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后癥狀積分比較 治療后，兩組的癥狀積分均較就診時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；且研究組的癥狀積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

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2.2 兩組感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前，兩組的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，研究組的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表 2 兩組感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

表 2 兩組感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

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2.3 兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前，兩組的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，研究組的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表 3 兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

表 3 兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

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2.4 兩組臨床療效比較 研究組的總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。 見表 4。

表4 兩組臨床療效比較

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

目前，臨床上尚未具體明確2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制，考慮與糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)引發(fā)糖尿病性血管病變和生化代謝紊亂，致使周圍神經(jīng)缺血缺氧有關(guān)。以往臨床上多采用西藥治療。甲鈷胺是常見的維生素B12衍生物，能經(jīng)由甲基化反應(yīng)，促進(jìn)卵磷脂合成和神經(jīng)細(xì)胞髓鞘形成，而且，甲鈷胺能修復(fù)受損神經(jīng)組織，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能。但部分患者單純應(yīng)用甲鈷胺進(jìn)行治療，效果仍不理想，故臨床多采用聯(lián)合用藥的方式。鄭當(dāng)?shù)萚6]將80例2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為單純甲鈷胺組和甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸組分別進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，甲鈷胺聯(lián)合硫辛酸組的治療總有效率為90.0%，高于對(duì)照組的72.5%。宋鳳平等[7]則在2型糖尿病周圍神經(jīng)病變中應(yīng)用光子治療儀與甲鈷胺聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，該方法能更好改善患者的感覺功能、神經(jīng)癥狀及神經(jīng)反射。但臨床上對(duì)甲鈷胺與中醫(yī)藥聯(lián)合治療效果的研究仍較少。

中醫(yī)認(rèn)為2型糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于“血痹”范疇，病因病機(jī)為氣陰兩虛，血運(yùn)不暢，瘀血阻滯，肌肉、筋脈失養(yǎng)，故臨床治療的關(guān)鍵為活血化瘀。銀杏達(dá)莫注射液是一種常用中藥活血復(fù)方制劑，成分有雙嘧達(dá)莫、銀杏內(nèi)酯和銀杏黃酮等。銀杏達(dá)莫注射液經(jīng)靜脈進(jìn)入人體后，能對(duì)血小板活化因子所致的血小板聚集和血栓形成產(chǎn)生拮抗作用，且能清除自由基，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，抑制細(xì)胞凋亡。而且，該藥還能對(duì)抗興奮性氨基酸的毒性作用，改善機(jī)體微循環(huán)，控制血液黏度，改善血液流變學(xué)，增加周圍神經(jīng)供血供氧，促進(jìn)周圍神經(jīng)功能恢復(fù)。此外，銀杏達(dá)莫注射液還能對(duì)前列環(huán)素及內(nèi)皮舒張因子產(chǎn)生刺激作用，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載的現(xiàn)象。陳清光等[8]觀察了在糖尿病周圍神經(jīng)病變治療中，20 ml和30 ml銀杏達(dá)莫注射液靜脈滴注的有效性和安全性，認(rèn)為兩種劑量的治療效應(yīng)無明顯差異，治療后10 d和停藥后14 d時(shí)的安全性均較好。本研究中，銀杏達(dá)莫的使用劑量為20 ml，治療期間未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，與此相符。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組的神經(jīng)傳導(dǎo)速度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；研究組的總有效率為96.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。凸顯出銀杏達(dá)莫與甲鈷胺聯(lián)合治療的有效性。這可能是兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮協(xié)同作用，修復(fù)受損神經(jīng)組織，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，改善周圍神經(jīng)供血供氧，促使周圍神經(jīng)功能盡快恢復(fù)，控制患者的癥狀。但本次研究所選的樣本量較少，且指標(biāo)較為單一，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不完善，今后有待進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的調(diào)查分析。

綜上所述，治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變中，聯(lián)合應(yīng)用銀杏達(dá)莫與甲鈷胺，能控制患者的臨床癥狀，改善其神經(jīng)傳導(dǎo)速度，增強(qiáng)療效，且不良反應(yīng)少。