孫 磊，陳清剛，王 瑩，王 川，鄒 琳

(天津市安定醫(yī)院，天津 300222

廣泛性焦慮障礙是以持續(xù)的緊張不安，伴有植物神經(jīng)功能興奮和過度警覺為特征的一種慢性焦慮障礙[1]。該病影響廣泛，我國一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，廣泛性焦慮障礙的終身患病率為4.66‰，美國的這一數(shù)據(jù)為5%[2]。過去人們常重視廣泛性焦慮障礙的臨床癥狀而忽視了其對患者生活質(zhì)量的影響。隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，廣泛性焦慮障礙患者的預(yù)后和生活質(zhì)量日益引起臨床工作者的重視[3]。正念認(rèn)知療法(Mindfulness-based Cognitive Therapy，MBCT)是認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)的最新應(yīng)用成果，對心境障礙、焦慮、強(qiáng)迫癥、失眠及慢性疼痛等均有積極影響[4]。當(dāng)前國內(nèi)外研究顯示，MBCT對廣泛性焦慮障礙住院患者焦慮癥狀的效果較好[5-6]，但尚缺乏藥物聯(lián)合MBCT對廣泛性焦慮障礙患者生活質(zhì)量影響的相關(guān)報(bào)道。本研究對服用艾司西酞普蘭的廣泛性焦慮障礙患者聯(lián)用MBCT，探究患者臨床癥狀和生活質(zhì)量的改善情況，以期豐富廣泛性焦慮障礙的治療策略。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年9月-2018年3月在天津市安定醫(yī)院門診和住院治療的廣泛性焦慮障礙患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)廣泛性焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評分>14分；③性別不限，年齡18～60歲；④受教育程度在初中及以上；⑤單用艾司西酞普蘭治療；⑥自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾病；②合并其他重性精神障礙；③伴發(fā)嚴(yán)重的精神病性癥狀；④聯(lián)合使用其他抗抑郁藥或抗精神病藥；⑤不能堅(jiān)持治療者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共72例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各36例。本研究經(jīng)天津市安定醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組均接受艾司西酞普蘭(來士普，10 mg/片，西安楊森公司)治療，起始劑量5 mg/d，治療劑量為10～20 mg/d，均在早餐后服用。共治療8周。整個研究過程中不再聯(lián)用其他抗焦慮藥物。出現(xiàn)睡眠障礙者可適當(dāng)給予唑吡坦或佐匹克隆。

研究組在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合MBCT。MBCT過程依據(jù)既往研究干預(yù)流程[7]，同時結(jié)合廣泛性焦慮障礙患者思維模式設(shè)計(jì)。MBCT干預(yù)形式為8～10人的治療團(tuán)體，每周1次，每次120 min，共治療8次。每個團(tuán)體均按統(tǒng)一規(guī)范的地點(diǎn)和主題進(jìn)行干預(yù)。每次治療后要求患者進(jìn)行自我練習(xí)并在下一次治療時對體會進(jìn)行討論。由天津市安定醫(yī)院臨床心理科的團(tuán)體心理治療師在接受統(tǒng)一培訓(xùn)后實(shí)施MBCT。

MBCT干預(yù)過程：第1周介紹廣泛性焦慮障礙和MBCT概況，進(jìn)行正念進(jìn)食葡萄干、軀體掃描練習(xí)，初步體會正念過程。第2～4周進(jìn)行正念進(jìn)食葡萄干、軀體掃描、內(nèi)觀靜坐、三分鐘呼吸空間練習(xí)(60 min)，在訓(xùn)練基礎(chǔ)上討論和培養(yǎng)注意力、覺知力以及對內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)持開放的心態(tài)、不加評價(jià)。第5周進(jìn)行內(nèi)觀靜坐、三分鐘呼吸空間練習(xí)(40 min)，然后將患者對身體感覺的覺察轉(zhuǎn)移到自身思維上，認(rèn)識到想法只是大腦活動的產(chǎn)物，是對事物短暫的回應(yīng)而不是持續(xù)的。第6周進(jìn)行內(nèi)觀靜坐和三分鐘呼吸空間練習(xí)(40 min)，通過注意呼吸和情緒的練習(xí)來提高患者的注意力、覺知力，認(rèn)識到想法并不代表事實(shí)，正視情緒并做到不評價(jià)、不判斷。第7周進(jìn)行內(nèi)觀靜坐和三分鐘呼吸空間練習(xí)(40 min)，覺知呼吸、身體、聲音和想法，探索練習(xí)和情緒之間的聯(lián)系，體會和討論正念練習(xí)如何緩解焦慮情緒。第8周進(jìn)行軀體掃描練習(xí)(40 min)，對整個正念治療進(jìn)行回顧和討論，鼓勵患者選擇一種或幾種適合自己的正念練習(xí)帶入日常生活中，運(yùn)用所學(xué)應(yīng)對負(fù)性想法和情緒并回歸日常生活。

1.3 評定工具

采用HAMA[8]從他評角度評定患者的臨床癥狀。HAMA包括軀體化焦慮和精神性焦慮兩個因子。共14個條目，采用0～4分5級評分法。如果HAMA總評分<7分，則受測者沒有焦慮癥狀；7分≤HAMA總評分<14分，則可能有焦慮；14分≤HAMA總評分<21分，肯定有焦慮；21分≤HAMA總評分<29分，肯定有明顯焦慮；HAMA總評分≥29分，可能存在嚴(yán)重焦慮。

采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[9]從自評角度評定患者的臨床癥狀。該量表共計(jì)20個條目，按癥狀出現(xiàn)的頻繁程度進(jìn)行4級評分。20個項(xiàng)目評分之和為總粗分，總粗分乘以1.25后得到的整數(shù)部分即為SAS標(biāo)準(zhǔn)分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。評分越高表明焦慮水平越高。

采用健康調(diào)查簡表(36-item Short Form Health Survey，SF-36)[10]評定患者的生活質(zhì)量。SF-36共36個條目，包括總體健康、社會功能、生理功能、生理職能、心理功能、情感職能、精力和軀體疼痛8個維度。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換公式=(實(shí)際初得分-理論最低初得分)/(該理論最高初得分-理論最低初得分)×100，可分別計(jì)算出各維度的轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)。軀體健康及心理健康分別為對應(yīng)4個維度的平均分，各個維度轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)的平均值為總評分。評分越高表示越健康。

1.4 評定方法

于治療前和治療8周后在安靜、獨(dú)立的心理測查室進(jìn)行HAMA、SAS和SF-36評定。每次評定耗時約30 min。由兩名未參與干預(yù)的心理技師進(jìn)行評定，在評定前統(tǒng)一進(jìn)行量表培訓(xùn)和考核，評定結(jié)束后當(dāng)場回收量表，一致性檢驗(yàn)良好(Kappa值>0.90)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。HAMA、SAS和SF-36評分等計(jì)量資料組內(nèi)治療前后比較運(yùn)用獨(dú)立t檢驗(yàn)、組間比較運(yùn)用配對t檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

研究組男性14例，女性22例；年齡(35.73±13.54)歲；平均受教育年限(14.72±5.53)年；病程(3.75±2.48)年；HAMA總評分(34.65±5.72)分。對照組男性15例，女性21例；年齡(36.29±12.47)歲；平均受教育年限(13.85±6.41)年；病程(3.58±2.96)年；HAMA總評分(33.91±5.48)分。

2.2 兩組HAMA、SAS評分比較

治療前兩組HAMA、SAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療8周后，兩組HAMA、SAS評分均較治療前低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.01)。治療后研究組HAMA、SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組HAMA和SAS評分比較分)

注：HAMA，漢密爾頓焦慮量表；SAS，焦慮自評量表；t1、P1，治療前兩組比較；t2、P2，治療后兩組比較；與同組治療前比較，aP<0.01

2.3 兩組SF-36評分比較

治療前兩組SF-36各因子評分及總評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療8周后，研究組SF-36各因子評分及總評分均較治療前高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。對照組SF-36除社會功能、心理健康因子外，其他各因子評分及總評分均較治療前高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。治療后研究組SF-36各因子評分及總評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表2。

表2 兩組SF-36評分比較分)

注：SF-36，健康調(diào)查簡表；t1、P1，治療前兩組比較；t2、P2，治療后兩組比較；與同組治療前比較，aP<0.01

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，治療8周后，研究組HAMA和SAS評分均低于對照組(P均<0.01)，提示與單用艾司西酞普蘭相比，在臨床觀察和患者自身感受方面，艾司西酞普蘭聯(lián)合MBCT均體現(xiàn)出對焦慮癥狀更好的改善效果。廣泛性焦慮障礙患者的思維模式是對內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)有負(fù)性反應(yīng)，努力在思維和行動上回避，反而不斷強(qiáng)化焦慮體驗(yàn)，因而陷入循環(huán)的焦慮過程[11]。MBCT通過正念訓(xùn)練培養(yǎng)患者對焦慮情緒保持包容、開放的態(tài)度，在焦慮逐漸暴露的過程中更少地去判斷和回避，弱化對焦慮情緒的自我體驗(yàn)，從而改善患者的焦慮癥狀[5]。Kim等[12]對63例驚恐障礙或廣泛性焦慮障礙患者進(jìn)行聯(lián)合MBCT或心理教育的對照研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周后，MBCT更有助于緩解患者的焦慮癥狀，與本研究結(jié)論一致。Zeidan等[13]研究顯示，正念治療通過調(diào)節(jié)前額葉、扣帶前回、腦島及杏仁核等與參與情緒產(chǎn)生和控制的相關(guān)腦區(qū)的工作模式，從功能影像學(xué)角度解釋了正念改善情緒的作用機(jī)制。

廣泛性焦慮障礙往往慢性遷延，嚴(yán)重影響患者的社會功能和生活質(zhì)量[14]，因此，通過有效的治療促進(jìn)患者回歸社會是臨床心理學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)[15]。越來越多的研究者重視心理干預(yù)與藥物聯(lián)合治療對廣泛性焦慮障礙的效果，其中應(yīng)用最廣泛的心理干預(yù)是CBT[16]。MBCT是由Segal等在正念訓(xùn)練和CBT基礎(chǔ)上發(fā)展而來，最初用于抑郁癥的預(yù)防和治療。胡琳等[17-18]研究表明，正念療法能有效改善有焦慮抑郁情緒和軀體疾病患者的負(fù)性情緒和生活質(zhì)量。本研究中，治療8周后研究組SF-36各因子評分和總評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，說明艾司西酞普蘭聯(lián)合MBCT較單用艾司西酞普蘭可能更有助于改善患者的生活質(zhì)量。MBCT一方面通過正念訓(xùn)練和心理教育促進(jìn)患者將焦慮的軀體感受和情緒都理解為"心理事件"，始終秉承一種包容、接納的態(tài)度，降低患者對焦慮等負(fù)性情緒的關(guān)注，提高對軀體疼痛的耐受度，從而將更多的注意力投入到日常生活中，促進(jìn)患者心理和社會功能的恢復(fù)[19]，提高患者的幸福感[20]；另一方面正念訓(xùn)練可以改善患者肌電和心率水平，使交感和副交感神經(jīng)活動維持在平衡狀態(tài)[21]，改善患者生理機(jī)能和生理職能，從而提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，與單用艾司西酞普蘭相比，艾司西酞普蘭聯(lián)合MBCT可能更有助于改善廣泛性焦慮障礙患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。本研究局限性在于樣本量較少，觀察期僅8周，下一步可擴(kuò)大樣本量、延長隨訪觀察期，更全面地評估MBCT對廣泛性焦慮障礙的臨床癥狀和生活質(zhì)量的長期效果。