孫小南，何懷武，馬鴻鳴，張媛媛，孫建華，劉大為

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，北京 100730)

重癥醫(yī)學科(intensive care unit, ICU)是重癥患者的集合地，也是發(fā)生院內感染的高風險科室。由于患者病情危重，抵抗力低下，一旦發(fā)生院內感染將會影響患者預后甚至增加病死率。眾所周知，手衛(wèi)生是最重要、最基本和最簡便易行的降低醫(yī)院感染的措施[1]。因此，維持醫(yī)護人員高水平的手衛(wèi)生依從性十分重要。本研究對象為重癥醫(yī)學科進修醫(yī)生、進修護士(統(tǒng)稱進修人員)。通過調查2016年上半年進修人員入科常規(guī)手衛(wèi)生培訓后手衛(wèi)生依從性現狀，發(fā)現進修人員手衛(wèi)生依從性較低，院內感染防控處于真空地帶。為解決這一根本問題，本研究采取手衛(wèi)生多維度培訓策略，對北京協(xié)和醫(yī)院2016年下半年入科進修人員進行手衛(wèi)生依從性干預，通過“標準化手衛(wèi)生系列講座”“院感小組考核評價”“臨床操作check list”“增設手衛(wèi)生督導崗位”等一系列手衛(wèi)生多維度培訓策略使進修人員手衛(wèi)生依從性維持在較高水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

分別以北京協(xié)和醫(yī)院2016年上半年和下半年入科進修人員作為研究對象。

1.2 科室感控小組負責培訓的評估、計劃、實施與評價

1.2.1 標準化手衛(wèi)生系列講座：考慮到重癥患者的特殊性，院內感染的防控是重癥患者治療的基礎，而在預防院內感染眾多措施中手衛(wèi)生又是重中之重。針對進修人員入科的培訓應強化其手衛(wèi)生的意識，以期在臨床工作中杜絕院內感染的發(fā)生。感控小組在培訓課程設置中本著專業(yè)性的原則制定統(tǒng)一講義，在感控小組會議上集體討論課程的細節(jié)并請本院醫(yī)務人員試聽。在課程內容安排上遵循先總論后細節(jié)，理論到實踐的全方位覆蓋原則，即先進行手衛(wèi)生的理論知識、手衛(wèi)生的5個時刻、手衛(wèi)生時間、流動水與快速手消劑的選擇4節(jié)理論課程學習，然后進行病房手衛(wèi)生設施的介紹、模擬場景以及操作中何為手衛(wèi)生時刻的兩節(jié)實踐課程學習。共計6節(jié)課程，每日1講，在入科1周內完成手衛(wèi)生培訓，以集訓的形式不斷強化進修人員手衛(wèi)生意識。

1.2.2 院內感染控制小組考核評價：進修人員入科1周后，由感控小組負責考核，未經考核或考核不達標者不能進行無菌操作。感控小組通過考量臨床醫(yī)生與護士的實際工作范疇，綜合評定后制定考核方案。通過模擬臨床操作場景，考核進修人員是否能在準確的手衛(wèi)生時刻進行有效的手衛(wèi)生?？己苏邽楦锌匦〗M成員?？己藭r兩個病房交叉考核，避免考官與學員來自同一病房出現偏倚現象。每人3次考核機會，3次均不達標者失去臨床無菌技術權限，只能進行有限的臨床操作。

1.2.3 臨床操作：check list 考核達標者在臨床中將由臨床帶教老師應用check list進行手衛(wèi)生質控(表1)。 check list從接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者床單位后和接觸患者體液后5方面進行核查，直到可以在臨床帶教老師直視監(jiān)督下完成無菌技術后，方可獨立操作。

表1 質控手衛(wèi)生check listTable 1 Hand hygiene of quality control-check list

1.2.4 增設手衛(wèi)生督導崗位:按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，應用 “直接觀察法”在臨床中增設手衛(wèi)生督導崗位，對督導員進行培訓且不固定人群，既有醫(yī)生也有護士。要求督導員每日至少檢查200次以上手衛(wèi)生時刻，對未洗手者除了記錄以外還需給予教育，并每日統(tǒng)計手衛(wèi)生依從性的情況，將結果匯報給各個醫(yī)療組和護理組。每月對數據進行分析，上報至科務會。

1.2.5 手衛(wèi)生多維度培訓策略建立前后—評價：統(tǒng)計2016年上半年和下半年入科進修人員手衛(wèi)生依從性，對比數據，評價建立手衛(wèi)生多維度培訓策略的優(yōu)勢。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。對比兩組數據，采用χ2檢驗。

2 結果

與2016年上半年相比，下半年進修醫(yī)生和進修護士的手衛(wèi)生依從性均有不同程度的提高，進修醫(yī)生的手衛(wèi)生依從性相差36.5%(P<0.001)，進修護士的手衛(wèi)生依從性相差28.8%(P<0.001)(表2)。

3 討論

有研究[2]表明洗手依從性由62.3%提高至73.3%，能使院內感染率從3.7%降低至3.1%，尿管感染率從1.5%降低至1.2%，呼吸道感染率從0.53%降低至0.35%，使醫(yī)療費用共降低94萬美元。作為醫(yī)院感染的高危科室，ICU醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性更加值得重視[3]。手是院內細菌傳播的重要媒介，不同細菌的傳播方式各有特點，但醫(yī)務人員的手總是核心。由此可見，在控制院內感染中手衛(wèi)生極其重要。傳統(tǒng)手衛(wèi)生培訓模式為實操演示及考核。此培訓模式只關注被培訓人員是否會手衛(wèi)生，忽略了如何能提高手衛(wèi)生依從性，而手衛(wèi)生的操作難度并不復雜，重點是依從性的提高。

本研究發(fā)現北京協(xié)和醫(yī)院2016年上半年進修人員進行常規(guī)手衛(wèi)生培訓后，進修醫(yī)生、進修護士手衛(wèi)生依從性都比較低，院內感染控制小組認為傳統(tǒng)手衛(wèi)生培訓模式落后、考核機制不完善、臨床監(jiān)管力度不足等是造成新入科進修人員手衛(wèi)生依從性低的主要原因。因此，院內感染控制小組對培訓方法進行整改，建立手衛(wèi)生多維度培訓策略，在手衛(wèi)生系列講座中運用情景模擬式教學，以豐富進修人員的知識并改變其態(tài)度。情境模似式教學通過構建真實的學習經驗，增加實境訓練，被認為是讓學生更接近預期職業(yè)現實的一種有效方式[4]。在考核評價中提高考核難度，增設模擬操作場景，但考核重點并不局限于六步洗手法的檢查，而是更著重關注于培訓人員的手衛(wèi)生意識。臨床帶教老師作為進修人員能否進行獨立操作的最后一道防線，起到臨床實際操作監(jiān)管的作用。訓練有素的手衛(wèi)生督導員在科內觀察手衛(wèi)生行為，避免“霍桑效應”，并為其量身定制了手衛(wèi)生反饋系統(tǒng)[5]。

本研究通過對2016年上半年和下半年入科進修人員手衛(wèi)生依從性進行科學的數據分析，發(fā)現進修醫(yī)生和進修護士手衛(wèi)生依從性均有大幅提升。從中不難看出手衛(wèi)生多維度培訓策略的建立可以改善新入科進修人員的手衛(wèi)生依從性，使手衛(wèi)生依從性不因人員的流動替換而下降，從而維持在穩(wěn)定可靠的水平，為重癥患者的治療與護理提供安全的基礎保障，并有效解決了教學醫(yī)院進修人員手衛(wèi)生依從性低的難題。本研究只在一個教學單位實施，存在一定的客觀局限性，僅為臨床手衛(wèi)生教學提供參考和借鑒。

綜上所述，手衛(wèi)生多維度培訓策略的建立在短期內可以顯著提升進修醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性，為預防重癥患者院內感染的培訓提供參考。

表2 進修醫(yī)生、進修護士參加手衛(wèi)生多維度培訓前后手衛(wèi)生依從性比較Table 2 Comparison of hand hygiene compliance for refresher physicians and nurses before and after multi-dimensional hand hygiene education