趙開勝，楊延慶，劉 赟

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 心腦血管?？撇^(qū) 神經(jīng)外科一病區(qū)， 陜西 延安 716000)

腦出血患者繼發(fā)肺部感染是患者死亡的重要危險因素之一[1]。昏迷患者在發(fā)病1～3 d即可發(fā)現(xiàn)雙肺不同程度云霧狀改變或片狀實變及雙側(cè)胸腔積液，出現(xiàn)血氧飽和度下降，呼吸加快和發(fā)燒等，按肺部感染診斷治療效果不滿意，部分患者因此病情惡化死亡。100年前人們就認(rèn)識到腦出血患者發(fā)生肺部改變可能為神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema,NPE)[2]，臨床診治很棘手。NPE的早期急診識別：腦出血后患者出現(xiàn)急性發(fā)作性肺水腫的同時，伴有雙肺浸潤、氧合指數(shù)<300 mmHg和無左心房高壓的證據(jù)等[3]?？h、市級醫(yī)院往往條件不足難以診斷，不便于普及應(yīng)用。作者針對當(dāng)前國內(nèi)外提出的NPE形成的血流動力學(xué)改變機(jī)制和毛細(xì)血管通透性改變學(xué)說，研究NPE的早期臨床動態(tài)診斷，提出擴(kuò)血管、降低血管通透性和提高血漿膠體滲透壓的治療措施，大大降低腦出血昏迷患者肺部感染的病死率，收到較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇2011年4月至2016年9月延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科腦出血昏迷患者120例。入選條件：1)均為自發(fā)性腦岀血，2)意識呈昏迷狀態(tài)，3)發(fā)病24 h內(nèi)入院，4)排除中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡患者；分組方法：入院后嚴(yán)格采用擴(kuò)血管、降低血管通透性和提高血漿膠體滲透壓等治療的為治療組，未完全執(zhí)行上述3種治療的為對照組,2組各60例；2組在性別、年齡、伴有疾病、意識狀態(tài)、出血量和岀血部位等無差異。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：1)治療組，入院后嚴(yán)格采用擴(kuò)血管、降低血管通透性和提高血漿膠體滲透壓治療。①用硝酸甘油5～10 mg+5%葡萄糖50 mL或硝普鈉50 mg+5%葡萄糖50 mL輸液泵緩慢泵入，將患者收縮壓降至120～150 mmHg，根據(jù)血壓調(diào)整擴(kuò)血管藥滴速。②七葉皂苷鈉20 mg+5%葡萄糖250 mL靜脈點滴，每日1次，7～14 d。③人血白蛋白10～20 g、血漿200～400 mL同時輸入，或根據(jù)患者肺部滲出輕重，將血漿和白蛋白交替隔日輸入。治療3 d后根據(jù)胸部CT改變調(diào)整用量。2)對照組，未執(zhí)行上述3種治療或僅有1～2種治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)：觀察2組患者不同時段的呼吸頻率、吸痰次數(shù)和指血氧飽和度。當(dāng)天24 h內(nèi)的呼吸頻率記錄值有1次大于或等于24次/分者，記1例；累計當(dāng)天24 h內(nèi)的吸痰次數(shù)，超過或等于3次的，記1例；當(dāng)天24 h內(nèi)的血氧飽和度記錄值均在95%以上，記1例。

1.2.3 觀察患者：發(fā)病當(dāng)天、治療1～3 d及21 d后胸部CT表現(xiàn)，3周內(nèi)因肺部并發(fā)癥導(dǎo)致的不良預(yù)后病例。不良預(yù)后病例是指因肺部并發(fā)癥導(dǎo)致死亡、病情惡化轉(zhuǎn)ICU、醫(yī)生告知病情惡化預(yù)后差患者家屬主動放棄治療出院的病例總和。

1.2.4 神經(jīng)源性肺水腫的診斷:胸部CT表現(xiàn)：雙肺出現(xiàn)不同程度的對稱性云霧狀改變或片狀實變，雙側(cè)胸腔積液，且患者出現(xiàn)呼吸困難、進(jìn)行性血氧飽和度下降即診斷為神經(jīng)源性肺水腫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以(n/%)表示，組間采用χ2檢驗比較，進(jìn)行單一因素分析。

2 結(jié)果

2.1 2組呼吸頻率、吸痰次數(shù)、指血氧飽和度變化

對照組患者發(fā)病7 d和11 d的呼吸越來越快、痰液越來越多、血氧飽和度越來越低的例數(shù)與治療組分別比較(表1)。

2.2 胸部CT表現(xiàn)

120例患者中，發(fā)病24 h內(nèi)行胸部CT掃描83(69.2%)例，雙肺出現(xiàn)不同程度云霧狀改變或片狀實變及雙側(cè)胸腔積液患者21(25.3%)例；發(fā)病后1～3 d行胸部CT掃描102例，雙肺出現(xiàn)不同程度云霧狀改變或片狀實變及雙側(cè)胸腔積液患者91(89.2%)例；發(fā)病21 d后，2組患者行胸部CT掃描71例，發(fā)現(xiàn)雙肺出現(xiàn)不同程度云霧狀改或片狀實變及雙側(cè)胸腔積液患者11(15.5%)例，治療組肺部改變例數(shù)與對照組比較無差別。2組患者在發(fā)病當(dāng)天的胸部CT改變例數(shù)比較無明顯差別，2組患者在治療1～3 d后的胸部CT改變例數(shù)比較也無明顯差別。但2組患者在發(fā)病1～3 d的胸部CT改變例數(shù)與發(fā)病當(dāng)天、21 d后比較明顯增多(P<0.05)。治療組在治療1～3 d出現(xiàn)肺部改變例數(shù)47例，對照組55例，但肺部改變程度明顯輕于對照組(圖1，2)。

2.3 2組治療3周內(nèi)，因肺部并發(fā)癥引發(fā)的不良預(yù)后病例

治療組不良預(yù)后率顯著低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 2組病例3周內(nèi)肺部并發(fā)癥導(dǎo)致的不良預(yù)后率比較Table 2 Comparison between the two groups of adverse prognosis caused by pulmonary complications within 3 weeks(n,%)

A.a male patient in the control group was 55 years old, who had cerebral hemorrhage, no therapy of vascular dilatation, decreased vascular permeability, and increased plasma colloid osmotic pressure was used, the chest CT on third days after cerebral hemorrhage revealed that severe symmetrical cloudy changes and pleural effusion in both lungs, after 7 days, severe hypoxemia resulted in respiratory failure and death; B.a female patient in the treatment group was 59 years old, who had cerebral hemorrhage, on the first day after cerebral hemorrhage,the therapies of vascular dilatation, decreased vascular permeability, and increased plasma colloid osmotic pressure were used, the chest CT 3 days after treatment revealed that symmetrical cloudy changes in both lungs were improved and pleural effusion disappeared, prognosis is good, the change of chest CT in the treatment group was significantly lower than that in the control group

A.a female patient in the treatment group was56 years old, who had cerebral hemorrhage, the chest CT on the first day after cerebral hemorrhage revealed that symmetrical cloudy changes and pleural effusion in both lungs;B.the therapies of vascular dilatation, decreased vascular permeability, and increased plasma colloid osmotic pressure were used, the chest CT 3 days after treatment revealed that symmetrical cloudy changes in both lungs were improved and pleural effusion disappeared

3 討論

NPE是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所引起的急性肺水腫，以急性呼吸困難和低氧血癥為特點的一種嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，部分學(xué)者[4]均稱之為NPE。其起病急、進(jìn)展快和預(yù)后差，早期診治有利于其預(yù)后[5]。NPE常在神經(jīng)系統(tǒng)損傷后12～24 h后發(fā)生，也有在腦出血后即發(fā)生，其暴發(fā)性發(fā)生的病死率在60%和100%之間[6]。作者研究發(fā)現(xiàn)：腦出血昏迷患者發(fā)病1～3 d后，出現(xiàn)呼吸越來越快、痰液越來越多、血氧飽和度越來越低與胸部CT表現(xiàn)相吻合，表明其癥狀、體征與NPE的發(fā)生有關(guān)。因此早期發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率越來越快、痰液越來越多、血氧飽和度越來越低，即為NPE早期臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸部CT所見：雙肺出現(xiàn)不同程度云霧狀改變或片狀實變及雙側(cè)胸腔積液，即可診斷為早期NPE。

當(dāng)前普遍認(rèn)為NPE發(fā)生是血流動力學(xué)改變和肺血管通透性改變這兩種損傷的共同結(jié)果所致[7- 8]。針對這兩個發(fā)病機(jī)制制定早期NPE的治療措施。1)患者全身血管收縮采用擴(kuò)張血管的治療方法(硝普鈉、硝酸甘油等靜脈滴注)，使大量淤積于肺循環(huán)的血液重新分布到體循環(huán)，達(dá)到降低肺循環(huán)毛細(xì)血管床有效濾過壓，從而減輕肺部滲出。2)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間出現(xiàn)裂隙或裂隙擴(kuò)大，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加。應(yīng)用七葉皂苷鈉靜滴，縮小肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞裂隙，降低肺毛細(xì)血管的通透性，減少肺部滲出。因七葉皂苷鈉在治療毛細(xì)血管通透性增高的疾病中具有類似地塞米松的持久抗炎作用[9]。3)針對已滲出液，采用輸注血漿、白蛋白等提高血液膠體滲透壓，將已滲出液重新吸收進(jìn)人血管內(nèi)，進(jìn)一步減輕肺水腫。

NPE在2組患者中發(fā)生率、發(fā)生程度在治療前無明顯差別，但通過治療組方案治療后，治療組的肺部不良預(yù)后率顯著低于對照組(P<0.05)，證實NPE通過擴(kuò)血管、降低血管通透性和提高膠體滲透壓治療是有效的。21 d后2組患者肺部改變例數(shù)無差別，提示治療組的治療方案可減輕NPE程度，降低肺部不良預(yù)后率，但不能減少其發(fā)生率。治療組仍有8.3%患者發(fā)生肺部不良預(yù)后，這可能與腦出血患者NPE的爆發(fā)性發(fā)生而又未能及早跟進(jìn)治療有關(guān)。