李麗君，王 晶，穆 洋，徐 勇

(中國人民解放軍總醫(yī)院 心內(nèi)科， 北京 100853)

冠心病(coronary heart disease，CHD) 是由遺傳與環(huán)境等多種因素導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS) 而引起的慢性疾病。大量流行病學(xué)研究顯示，血漿高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平及與CHD的發(fā)生率呈顯著的負(fù)相關(guān)[1]，然而單純升高高密度脂蛋白(HDL)膽固醇未顯示出顯著的臨床益處[2]，HDL- C 檢測的是HDL 中的膽固醇成分，在一定程度上可以反映出人體內(nèi)循環(huán)血液中HDL 的水平，而載脂蛋白AI(apolipoprotein AI, ApoA-Ⅰ) 則是HDL中最主要的組成蛋白，也是參與HDL抗AS作用的重要載體[3]。而ApoA-Ⅰ水平對于CHD的預(yù)測作用是否優(yōu)于HDL-C水平尚存爭議[4]。因此，本研究通過檢測患者血漿HDL-C和ApoA-Ⅰ含量，探討HDL各組分水平與CHD的發(fā)生率以及CHD嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1月至2017年7月在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院并接受血管造影的患者。冠心病組145例，非冠心病對照組63例。冠心病的診斷是指冠狀動脈包括左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈或其主要分支狹窄程度≥50%。病變血管數(shù)指直徑狹窄≥50%的冠狀動脈支數(shù)(左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈及它們的主要分支)，分為單支病變、雙支病變和3支病變。冠狀動脈的狹窄程度按Gensini評分評估，每處病變的積分為狹窄程度評分乘以病變部位評分，每位患者的積分為所有病變積分的總和。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能損害、急性感染、近期外傷、自身免疫性疾病、惡性腫瘤晚期的患者不納入本次研究。

1.2 方法

所有患者均在入院后檢測SBP(收縮壓)、DBP(舒張壓)，測量身高、體質(zhì)量，在次晨空腹?fàn)顟B(tài)抽血化驗空腹血糖、肌酐、血脂和血尿酸濃度等。

冠狀動脈造影檢查：具體操作檢查方法參照參考文獻[5]進行。冠狀動脈狹窄程度按Gensini評分評估：每處病變的積分為狹窄程度評分乘以病變部位評分，每位患者的積分為所有病變積分的總和。

血液指標(biāo)檢測：采集所有受試人員空腹靜脈晨血2 mL，采用酶比色法檢測三酰甘油(total triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密底脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和載脂蛋白AI(ApoA-Ⅰ)水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

冠心病組患者年齡較大且多為男性，其中糖尿病、高血壓和吸煙患者比例均顯著高于對照組，檢驗指標(biāo)中血糖、肌酐水平均明顯高于對照組(P<0.05)，相反，冠心病患者的HDL-C和ApoA-Ⅰ水平顯著低于非冠心病組患者(P<0.05)(表1)。

表1 冠心病患者和非冠心病患者的基線臨床資料Table 1 Clinical characteristics of study participants

2.2 不同冠脈病變嚴(yán)重程度的基線資料

根據(jù)冠脈造影顯示血管病變支數(shù)的不同分為陰性(0)、單支(1)、雙支(2)和3支(3)病變組。同陰性對照組相比， ApoA-Ⅰ、HDL-C水平在單支、雙支、3支病變組患者中明顯降低(P<0.05)，而雙支病變和3支病變組患者的ApoA-Ⅰ水平均顯著低于單支病變組(P<0.05)(表2)。

2.3 影響冠心病發(fā)生的相關(guān)因素分析

年齡、糖尿病、吸煙、LDL-C、肌酐水平與冠心病發(fā)生正性相關(guān)，而ApoA-Ⅰ水平與冠心病發(fā)生負(fù)性相關(guān)(表3)。因HDL-C水平和ApoA-Ⅰ水平間存在高度相關(guān)性(簡單直線相關(guān)分析顯示r=0.626，P=0.001)，采用雙模型(模型1、模型2)分析HDL-C水平和ApoA-Ⅰ水平與冠心病發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果顯示，HDL-C水平在校正了基礎(chǔ)危險因素后與冠心病發(fā)生負(fù)性相關(guān)，但在校正了ApoA-Ⅰ水平后其相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。而ApoA-Ⅰ水平在校正了HDL-C水平后仍與冠心病發(fā)生高度負(fù)相關(guān)(表4)。

2.4 HDL-C及ApoA-Ⅰ與冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

隨著冠心病患者血管病變支數(shù)的增加，HDL-C與ApoA-Ⅰ水平無明顯下降。應(yīng)用Gensini評分作為患者病變程度指標(biāo)時，ApoA-Ⅰ水平與患者病變程度負(fù)相關(guān)(表5)。

表2 PCI不同病變支數(shù)患者的生化指標(biāo)Table 2 Biochemical indicators of patients with different vessel lesions in PCI

表3 Logistic回歸分析影響冠心病的危險因素Table 3 Logistic regression analysis of risk factors affecting coronary heart disease

表4 Logistic回歸分析HDL-C、ApoA-Ⅰ水平與冠心病發(fā)生的關(guān)系Table 4 logistic regression analysis for the relationship between HDL-C/ApoA-Ⅰ and CHD

表5 多重回歸分析HDL-C、ApoA-Ⅰ水平與冠脈病變程度的關(guān)系 Table 5 Logistic regression analysis for the relationship between HDL-C/ApoA-Ⅰ and carotid atherosclerosis in hypertensive patients

3 討論

本研究顯示冠心病組患者的HDL-C和ApoA-Ⅰ水平均顯著低于非冠心病組患者，在校正危險因素后，ApoA-Ⅰ仍與冠心病發(fā)生顯著負(fù)相關(guān)，而非HDL-C。這與PRIME研究回顧分析相一致，PRIME研究亞組分析后顯示，HDL-C對于心絞痛的預(yù)測作用也在校正了ApoA-Ⅰ水平后失去[6]。EPIC研究回顧分析顯示HDL-C在糾正年齡、性別、吸煙等基礎(chǔ)危險因素后與主要冠脈事件顯著負(fù)相關(guān)，而在糾正了ApoA-Ⅰ因素后，HDL-C與主要冠脈事件無顯著負(fù)性相關(guān)，進一步行亞組分析后顯示當(dāng)HDL-C>81.2 mg/mL時與主要冠脈事件間無關(guān)。IDEAL研究回顧分析后發(fā)現(xiàn)高水平的HDL-C在糾正ApoA-Ⅰ+APOB兩種因素后，甚至與CHD的發(fā)生正性相關(guān)，而ApoA-Ⅰ并未出現(xiàn)這種傾向性[7]。但也有研究顯示ApoA-Ⅰ水平對于冠心病的預(yù)測作用并不優(yōu)于HDL-C，但該研究人為將HDL-C和 ApoA-Ⅰ水平進行四分位分類而非連續(xù)變量[4]。

ApoA-Ⅰ不僅是決定HDL水平的主要因素，也是HDL發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用的主要載體,研究證實載脂蛋白AI可減少支架內(nèi)再狹窄和血小板活化，并增強內(nèi)皮化[8]。對21個臨床研究共6 333例冠心病患者進行薈萃分析后后得出低水平的ApoA-Ⅰ與冠心病發(fā)生風(fēng)險顯著相關(guān)[9]。有研究顯示在早期動脈粥樣硬化和較年輕的ApoE- /-小鼠中，ApoA-Ⅰ輸注可有效預(yù)防粥樣斑塊生長，減少斑塊巨噬細(xì)胞含量和循環(huán)炎癥標(biāo)志物。然而，老年晚期動脈粥樣硬化小鼠治療效果未達預(yù)期。值得注意的是，來自晚期疾病的老年小鼠中分離的ApoA-Ⅰ通過磷酸化的Akt誘導(dǎo)抗凋亡蛋白Bcl-xL的表達效果較差，從而未能對內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮抗細(xì)胞凋亡作用，提示早期干預(yù)的重要性[10]。臨床研究顯示HDL的功能而非HDL-C水平與頸動脈內(nèi)膜中層厚度和冠心病的發(fā)生負(fù)相關(guān)[11]。另一項大型臨床研究顯示冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)前HDL-C水平升高與血管事件風(fēng)險降低無關(guān)[12]。因此，HDL功能在動脈粥樣硬化保護中比在循環(huán)HDL-C水平中起更重要的作用。在本研究中，隨著冠心病患者血管病變支數(shù)的增加，HDL-C與ApoA-Ⅰ水平雖逐漸下降，但無統(tǒng)計學(xué)差異，而應(yīng)用Gensini評分作為患者病變程度指標(biāo)時，ApoA-Ⅰ水平與患者病變程度顯著負(fù)相關(guān)，提示ApoA-Ⅰ不僅是CHD發(fā)生的獨立負(fù)相關(guān)也與CHD病變程度相關(guān)。