徐舒亭 尚秀葵

（天津中醫(yī)藥大學，天津301617）

年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）又稱老年黃斑變性，即在老年人黃斑區(qū)出現(xiàn)的玻璃膜疣、視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）和脈絡(luò)膜毛細血管的退行性改變。隨著我國人口老齡化，AMD的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]。西醫(yī)常用的治療方法主要有玻璃體內(nèi)注射血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）抑制劑、激光光凝治療和光動力學治療等[2]。藥物玻璃體內(nèi)注射能有效緩解癥狀，但其有創(chuàng)用藥途徑和藥物副作用一定程度上增加了眼部不良事件的發(fā)生概率；而手術(shù)治療手段并不是所有患者均能接受，且治療的遠期效果有待進一步臨床觀察。因此，尋找安全、有效的治療方法，對于減輕患者痛苦、提高其生活質(zhì)量至關(guān)重要。本文記錄尚秀葵教授采用針刺治療AMD一例，療效較好，與同道分享。

患者，女，69歲。2017年3月10日初診。

患者于2016年10月突然出現(xiàn)右眼視物不清，眼前黑影遮擋等癥狀。先后就診于天津多家醫(yī)院，行眼部檢查：視力右眼0.1，左眼1.0，雙眼角膜透明，前房（-），瞳孔圓，對光反射存在，晶狀體輕渾濁，小瞳孔眼底模糊。散瞳下可見視網(wǎng)膜顳下區(qū)點狀火焰狀出血伴滲出。查光學相干斷層掃描（OCT）示：神經(jīng)上皮增厚隆起，中央凹形態(tài)消失，視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）和脈絡(luò)膜毛細血管層光帶斷裂，增厚、隆起，形成邊界清晰的強反射光帶（見圖1）。診斷為“年齡相關(guān)性滲出型黃斑變性”。曾口服和血明目片治療癥狀未緩解，外院建議行Anti-VEGF治療或采用視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，患者拒絕。刻診：眼外觀好，右眼視物不清，眼前黑影遮擋，眼底病變同眼部檢查，形體肥胖，肢體倦怠，乏力。查視力：右眼0.1，左眼1.0。查舌脈：舌淡胖，舌質(zhì)暗紫，苔薄白，脈細結(jié)代。綜合四診和實驗室檢查，中醫(yī)診斷：視瞻昏渺，屬脾虛濕困、痰瘀互結(jié)證。西醫(yī)診斷：年齡相關(guān)性滲出型黃斑變性。治法：補脾利濕，祛痰逐瘀。給予針刺治療。選用0.5寸針灸針（華佗牌）。穴位選取：

百會、上星、陽白、太陽、攢竹、四白、風池、中脘、天樞、曲池、外關(guān)、中渚、足三里、三陰交、太溪、太沖。

操作：百會向下斜刺0.5～0.8寸，使針感循經(jīng)向后下方傳導；四白略向上斜刺0.3～0.5寸，針尖進入眶上孔之中；攢竹沿皮向下透睛明0.1～0.2寸；陽白向下平刺0.5～0.8寸；太陽向內(nèi)下斜刺0.3～0.5寸，針尖朝向眼球方向。以上諸穴均使針感向眼球深部傳導，以患者感覺局部或眼眶周圍有脹痛感和熱感為佳。針刺風池針尖朝向?qū)?cè)眼球方向刺入0.5～0.1寸，針感以脹、麻為主，并可向上放散至頭頂，或同側(cè)額部或眼球。中脘、太溪用補法，其余各穴平補平瀉。留針30min，15min行針1次，每周治療3次，2周為1個療程。注意事項：頭部各穴只行輕微捻轉(zhuǎn)不提插；風池穴針刺時不宜過深，應徐徐刺入；針刺攢竹穴時，不宜深刺，盡量避開血管，出針時要用干棉球按壓?；颊哚樉闹委熎陂g，未予其他治療。

患者連續(xù)治療4個療程后訴視物清晰，眼前黑影減少。于2017年5月8日復查OCT顯示：眼底視網(wǎng)膜黃斑區(qū)水腫、出血及滲出部分吸收，解剖形態(tài)明顯改善（見圖2）。查視力顯示右眼0.5，左眼1.0，右眼視力顯著提升。遂停止治療，囑患者暢情志、避免用眼過度并進行日常眼部按摩。4個月后隨訪，患者癥狀未見反復，曾復查視力仍維持右眼0.5，左眼1.0，療效鞏固良好。

圖1 治療前患者OCT影像

圖2 治療后患者OCT影像

按：AMD可歸為中醫(yī)“視瞻昏渺”范疇，“視瞻昏渺”病名始見于《證治準繩·雜病·七竅門》，并指出本病“有神勞，有血少，有元氣弱，有元精虧而昏渺者”。本案患者因久視勞瞻外加憂思日久而致脾氣虛弱，血失統(tǒng)攝而溢于脈外，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜顳下區(qū)點狀火焰狀出血伴滲出，同時伴有肢體倦怠、乏力等癥；又因患者平素飲食無制，過食甜膩之品以致脾虛不能運化，痰濕內(nèi)生，進而阻滯氣血運行，導致黃斑部脈絡(luò)氣血瘀滯，敗血妄行而加重眼底癥狀；加之患者年老久病，腎精虧虛漸甚，肝血化生無源，精血不充不能上榮于目，而致眼底脈絡(luò)失于濡養(yǎng)；舌淡胖、舌質(zhì)暗紫、苔薄白、脈細結(jié)代亦為脾虛濕困、痰瘀互結(jié)之征象。因此，治療應在疏通眼周諸經(jīng)氣血的基礎(chǔ)上，以補脾利濕、祛痰逐瘀兼補益肝腎為法則，局部與整體結(jié)合辨證施治。

治療時首選眼部周圍腧穴：攢竹位于眉頭處，為足太陽膀胱經(jīng)之穴，連屬目系?！肚Ы鹨矸健吩疲骸皵€竹，主目視不明，目中熱痛及?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)攢竹穴周圍有豐富的神經(jīng)血管，針刺該穴可以刺激周圍神經(jīng)末梢，調(diào)整神經(jīng)功能[3]；四白穴在眶下孔處，屬足陽明胃經(jīng)腧穴，可治療目翳、眼瞼動等眼部疾??；太陽為經(jīng)外奇穴，是治療眼病的經(jīng)驗穴。三穴齊用，共同促進眼部氣血運行，起到化瘀、通絡(luò)、明目的療效。風池屬足少陽膽經(jīng)，為足少陽與陽維之會，有疏風清熱、通官利竅、平肝息風、醒腦安神之功效?！夺樉募滓医?jīng)》云：“頸痛項不得顧，目泣出，多眵礣，鼻鼽衄，目內(nèi)眥赤痛，氣厥耳目不明，咽喉僂引項筋攣不收，風池主之?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺風池穴對椎-基底動脈血流速度具有雙相、良性調(diào)節(jié)作用從而能夠調(diào)整眼動脈血流量，改善眼部血循環(huán)[4]。百會為督脈要穴，又稱三陽五會，針百會既可激發(fā)督脈經(jīng)氣使之入目，又可調(diào)整腦之功能，改善眼壓，使其趨于正常?，F(xiàn)代研究表明，百會穴所在皮膚有顱前部來的眶上神經(jīng)分布，當刺激百會時，可將刺激通過神經(jīng)傳到眼，發(fā)揮其明目的功效。且針刺百會可以增加腦部的血流量，改善腦部血液循環(huán)[5]。兩穴并用共奏通竅療疾之功。同時根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)理論從整體辨證選穴：針對脾虛濕困，阻遏中焦，選用中脘、天樞、三陰交等足陽明胃和足太陰脾經(jīng)腧穴，健脾化濕和胃，調(diào)和氣機；針對久病腎氣虛弱，選用太溪穴補腎滋陰，補益精血，濡養(yǎng)眼目；同時選用太沖、陽陵泉等足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)腧穴起到養(yǎng)血調(diào)肝、滋陰明目的作用。主配穴合用，調(diào)補兼施，眼部經(jīng)絡(luò)得以疏通，血脈得以濡養(yǎng)故取得較好療效。