王紅兵， 徐劍慧， 周 琴， 蔡 臻

(1. 上海市第四康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040； 2. 上海市靜安區(qū)婦幼保健所兒童保健科，上海 200042)

情緒和社會(huì)性的發(fā)展貫穿人的一生，嬰幼兒早期社會(huì)情感的發(fā)展更是形成健康人格特征和良好社會(huì)適應(yīng)性的基礎(chǔ)[1]。嬰幼兒的社會(huì)情感發(fā)展受到圍產(chǎn)期因素、父母養(yǎng)育方式，生長(zhǎng)環(huán)境，親子互動(dòng)等多種因素的影響。調(diào)查[2-7]顯示，高危兒常因?yàn)橄忍旌秃筇斓牟焕蛩卦黾恿祟净几黝惞δ苷系K的危險(xiǎn)性，如多動(dòng)、注意力障礙、學(xué)習(xí)困難和情緒調(diào)節(jié)問題等，嚴(yán)重影響了這類兒童的生活質(zhì)量，并給家庭和社會(huì)增添了負(fù)擔(dān)。研究表明，大腦的發(fā)育具有可塑性的特點(diǎn)，如果能在生后至3歲的發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)，進(jìn)行早期干預(yù)，將大大提升高危兒的生活質(zhì)量。本研究采用《年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷： 社交-情緒》量表(Ages & Stages Questionnaires： Social-Emotional, ASQ： SE)，篩查4月齡嬰兒的情緒和社會(huì)性發(fā)展現(xiàn)況，探索高危兒與正常同齡兒童的差異及可能的影響因素，以便給予早期干預(yù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2016年10月上海市靜安區(qū)婦幼保健所和轄區(qū)內(nèi)五家街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童保健門診定期健康檢查的4月齡嬰兒作為篩查對(duì)象，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)確定高危兒組和正常兒組。入組標(biāo)準(zhǔn)如下。高危兒組： 母親高齡初產(chǎn)、孕期妊娠合并癥或并發(fā)癥、早產(chǎn)、雙胎，新生兒低出生體質(zhì)量、巨大兒、出生缺陷、病理性剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗娩出、新生兒高膽紅素血癥(總膽紅素>18mg/L)；嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良或中度以上肥胖等；正常兒組(對(duì)照組)： 排除高危兒組所有高危因素。

1.2 研究方法

采用6月齡ASQ： SE作為篩查工具，由主要養(yǎng)育者(父母或祖輩)在醫(yī)務(wù)人員幫助下完成問卷。專業(yè)人員評(píng)估問卷質(zhì)量后上機(jī)輸入問卷，得到篩查結(jié)果。

1.3 篩查工具

ASQ： SE是評(píng)估從3個(gè)月到66個(gè)月兒童社交與情緒發(fā)育狀況的一種篩查問卷，最小適用年齡為3個(gè)月，每6個(gè)月為1個(gè)月齡組，問卷由基本信息頁、行為發(fā)育問卷頁篩查和信息匯總頁3個(gè)部分組成。本研究采用6月齡ASQ： SE問卷(可測(cè)試的年齡為3～9個(gè)月，涉及了5個(gè)能區(qū)，分別為自我調(diào)控、溝通、適應(yīng)能力、情感和人際互動(dòng)共計(jì)22個(gè)問題，其中包含3個(gè)開放性的問題。每個(gè)問題都有3個(gè)備選答案并賦予分值： “多數(shù)時(shí)間是”賦予分值0分、“有時(shí)是”賦予分值5分、“很少或從不”賦予分值10分，如對(duì)孩子的某些行為等感到擔(dān)憂，可以同時(shí)勾選“擔(dān)憂”選項(xiàng)并賦予分值5分，匯總后得出問卷總分。問卷總分界值為45分，總分<45分表明社交和情緒行為正常，總分≥45分表明有社交與情緒問題，需要進(jìn)一步隨訪或轉(zhuǎn)介專科醫(yī)院做診斷性心理評(píng)估。

ASQ： SE問卷中的5個(gè)能區(qū)因子分別體現(xiàn)了孩子以下的一些社交-情緒技能： (1) 自我調(diào)控能力主要體現(xiàn)孩子使自己安靜，安頓下來或適應(yīng)生理或環(huán)境狀況的能力或意愿；(2) 溝通能力主要體現(xiàn)孩子響應(yīng)或發(fā)出言語或非言語信號(hào)來表示感覺、感情或內(nèi)部狀態(tài)的能力和意愿；(3) 適應(yīng)能力主要體現(xiàn)孩子成功地解決或應(yīng)對(duì)生理需要(例如，吃飯、睡覺、排泄和安全)能力；(4) 情感能區(qū)主要體現(xiàn)孩子展示感情和對(duì)他人的同情心的能力和意愿；(5) 人際互動(dòng)能區(qū)主要反應(yīng)孩子回應(yīng)或啟動(dòng)與父母、其他成人和同齡兒童的社交反應(yīng)的能力和意愿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

共收集4月齡嬰兒有效問卷833例，其中正常對(duì)照組533例(男/女，371/162)、平均孕周(39±1)周、出生平均體質(zhì)量(3360±3312) g；高危兒組300例(男/女，206/94)、孕周(38±1)周、出生平均體質(zhì)量(3368±592) g；高危兒組中有40例早產(chǎn)兒(男/女，28/12)、平均孕周(35±1)周、出生平均體質(zhì)量(2677±405) g；另有低出生體質(zhì)量?jī)?0例，雙胎16例，巨大兒67例，出生缺陷9例，新生兒高膽紅素血癥6例，嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良4例；母親病理性剖宮產(chǎn)45例，產(chǎn)鉗3例，高齡初產(chǎn)71例、妊娠高血壓疾病17例、孕期感染史2例。正常對(duì)照組和高危兒組的男女比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 正常兒和高危兒ASQ： SE不同能區(qū)得分及組間比較

采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)的方法將高危兒與對(duì)照組的社交情緒各做比較，結(jié)果顯示，高危兒在各能區(qū)的得分均較正常兒童高，尤其在適應(yīng)能力、情感和總體擔(dān)憂這3個(gè)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3 正常兒和早產(chǎn)兒ASQ： SE不同能區(qū)得分及組間比較

采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)的方法將早產(chǎn)兒與對(duì)照組的社交與情緒篩查涉及能區(qū)得分做比較，結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒的溝通能力較正常對(duì)照組削弱(P<0.05)，其余能區(qū)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 高危兒與正常兒的社交情緒發(fā)育狀況比較

表中的合計(jì)是指自我調(diào)控、溝通、適應(yīng)能力、情感、人際互動(dòng)、總體擔(dān)憂六個(gè)能區(qū)評(píng)分之和

表2 早產(chǎn)兒與正常兒社交情緒發(fā)育狀況比較

表中的合計(jì)是指自我調(diào)控、溝通、適應(yīng)能力、情感、人際互動(dòng)、總體擔(dān)憂六個(gè)能區(qū)評(píng)分之和

2.4 影響社交情緒發(fā)展的相關(guān)因素分析

以社交情緒發(fā)育篩查高于或等于界值為因變量，以嬰兒的性別、孕周、病理性剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、母親年齡、父親年齡為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示出生時(shí)情況是嬰兒社交情緒發(fā)展?fàn)顩r的影響因素，其中出生時(shí)順產(chǎn)是嬰兒社交與情緒發(fā)育的保護(hù)因素(P<0.05)，見表3。

表3 4月齡嬰兒的社交與情緒發(fā)育情況的多因素Logistic回歸分析

表中的B表示統(tǒng)計(jì)模型常數(shù)項(xiàng)的系數(shù)值，S.E.表示標(biāo)準(zhǔn)誤，Wals表示卡方值，Exp(B)表示B的指數(shù)函數(shù)

3 討 論

3.1 ASQ： SE問卷的篩查意義

兒童心理健康的標(biāo)準(zhǔn)，是指孩子能成功地調(diào)控自己的情緒，以自己和他人都能接受的方式進(jìn)行社會(huì)交往。能夠管理好自己的情緒和社交行為的孩子被認(rèn)為是有能力的，而那些社交或情緒行為不恰當(dāng)和不能被所在家庭或社區(qū)接受的孩子則被視為有問題的兒童。如果可以早期識(shí)別嬰幼兒和學(xué)齡前兒童的社交和情緒問題，將有利于幫助孩子建立情緒和社交能力，降低他們進(jìn)入特殊教育項(xiàng)目，住院治療甚至成年后不良行為的產(chǎn)生。然而，需要測(cè)量嬰幼兒和學(xué)齡前兒童的情緒和社交能力，是一項(xiàng)復(fù)雜的任務(wù)，因?yàn)楹饬渴裁词强山邮艿男袨閰?shù)受到年齡，文化和家庭價(jià)值觀以及環(huán)境的影響。

ASQ： SE的理論基石包括社會(huì)學(xué)習(xí)理論，主張兒童在日常生活中通過社會(huì)互動(dòng)進(jìn)行社會(huì)學(xué)習(xí)。另外，還有發(fā)展組織結(jié)構(gòu)理論以及邊緣偏離理論。這些理論表明，當(dāng)重要的社會(huì)、情緒、認(rèn)知和社會(huì)-認(rèn)知過程不能有意義地整合為更高級(jí)的復(fù)雜功能時(shí)，發(fā)育軌跡就會(huì)偏離正常軌道。在生命早期的問題或不恰當(dāng)?shù)纳鐣?huì)學(xué)習(xí)將可能導(dǎo)致日后持久的、較嚴(yán)重的問題。

使用ASQ： SE是經(jīng)濟(jì)的，因?yàn)樗且蕾嚫改富蝠B(yǎng)育者完成的簡(jiǎn)單易讀問卷。這種方法確保父母有意義的參與。本研究中，父母報(bào)告，一般只需花費(fèi)10～15min即可完成問卷，而且問卷的設(shè)計(jì)十分簡(jiǎn)單，可以由非專業(yè)人員從事，結(jié)果的解釋非常簡(jiǎn)單，只需要將孩子的分?jǐn)?shù)與界值對(duì)比就可以清楚地知道孩子是否需要進(jìn)一步評(píng)估。這些優(yōu)勢(shì)都十分有利于在醫(yī)療資源相對(duì)不足的社區(qū)實(shí)施兒童的社交情緒篩查工作。

3.2 高危兒社交情緒發(fā)展

本研究結(jié)果提示4月齡高危兒在適應(yīng)能力、情感互動(dòng)領(lǐng)域較正常兒童薄弱，同時(shí)家長(zhǎng)對(duì)這類兒童發(fā)展的憂慮性也偏高。研究提示，在生命早期出現(xiàn)的自我調(diào)適不良常預(yù)示著幼兒期應(yīng)對(duì)環(huán)境變化時(shí)難以自我安撫。根據(jù)德國(guó)兒童青少年心理協(xié)會(huì)的建議，嬰兒如果在3～4月齡后仍有持續(xù)的過渡的哭鬧，會(huì)影響到與人的互動(dòng)交往。超過4月齡后仍有過度哭吵會(huì)對(duì)嬰兒日后的發(fā)展不利，影響領(lǐng)域從飲食睡眠的調(diào)節(jié)障礙延展到其他領(lǐng)域進(jìn)而影響社交情緒和認(rèn)知發(fā)育[8-9]。在排除疾病狀態(tài)下，小年齡段嬰兒的持續(xù)哭鬧，睡眠和喂養(yǎng)問題很常見，很難將這類表現(xiàn)同適應(yīng)能力和情感互動(dòng)障礙聯(lián)系起來，然而應(yīng)用ASQ： SE量表就可以發(fā)現(xiàn)，體格發(fā)育并沒有表現(xiàn)出明顯遲滯的高危兒，在自我調(diào)適和情感互動(dòng)方面卻弱于正常兒童。本研究提示，這部分高危嬰兒薄弱的適應(yīng)能力和情感互動(dòng)技巧不足易被保健醫(yī)生和家長(zhǎng)忽略，如果通過ASQ： SE問卷實(shí)現(xiàn)早期篩查，也許就可以為他們提供更具有針對(duì)性的干預(yù)和持續(xù)的監(jiān)測(cè)。

3.3 早產(chǎn)兒社交情緒發(fā)展

本研究中的晚期早產(chǎn)兒在糾正4月齡時(shí)的溝通能力不如正常足月兒。既往研究提示，這類早產(chǎn)兒的生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后較32周以下的早產(chǎn)兒有所改善，其生后體格生長(zhǎng)指標(biāo)也可追趕上同齡正常兒童。不過，在生后遠(yuǎn)期評(píng)估這類早產(chǎn)兒的發(fā)育水平，仍提示在溝通、精細(xì)動(dòng)作、解決問題和個(gè)人社會(huì)能力方面低于同齡正常兒童[10]。本研究也同樣顯示了，這類晚期早產(chǎn)兒在溝通能力方面略顯不足。由于，這些能力不如體格增長(zhǎng)和大運(yùn)動(dòng)發(fā)展來的顯而易見，且變化細(xì)微、不易被家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)，但是它們都與神經(jīng)發(fā)育息息相關(guān)，更會(huì)影響到這類兒童學(xué)齡前期、學(xué)齡期甚至成年期的學(xué)業(yè)發(fā)展、同伴交往等等。如若缺失早期常規(guī)篩查，這些隱匿問題很容易被家長(zhǎng)忽視，錯(cuò)失干預(yù)的窗口期，從而產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的負(fù)面影響[11]。然而，通過ASQ： SE就可以篩出這類兒童存在的隱匿不足，從而通過生活化的場(chǎng)景游戲，定期的父母培訓(xùn)講座，以及門診醫(yī)生的指導(dǎo)，為這些孩子提供幫助。

3.4 影響嬰幼兒社交情緒發(fā)展的因素

本研究通過多元回歸分析顯示順產(chǎn)是嬰兒社交情緒發(fā)展的保護(hù)因素。國(guó)內(nèi)幾項(xiàng)研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，順產(chǎn)的兒童在溝通、精細(xì)動(dòng)作和個(gè)人-社會(huì)性領(lǐng)域發(fā)育均比剖宮產(chǎn)嬰兒好。這可能與順產(chǎn)嬰兒，受產(chǎn)道擠壓，接受了觸、味、痛及本體覺的鍛煉相關(guān)。自然分娩，助于大腦及前庭功能發(fā)展，利于運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力及良好性格的形成。

本研究顯示高危兒在生命早期的社交情緒發(fā)展削弱，尤其表現(xiàn)在適應(yīng)能力，情感互動(dòng)和溝通方面，推薦ASQ： SE量表應(yīng)用于兒童保健門診，有助于早期識(shí)別兒童的情緒和社會(huì)性發(fā)育障礙。有助于為這類孩子提供更具正對(duì)性的早期干預(yù)。

本研究局限性在于研究為橫斷面的研究，只能反應(yīng)4月齡時(shí)高危兒的社會(huì)情感發(fā)育現(xiàn)況，期待給與相關(guān)干預(yù)后，繼續(xù)縱向隨訪至幼兒期，探索他們的遠(yuǎn)期發(fā)展水平。