胡舟揚(yáng)， 李新華， 姜 倍， 趙衛(wèi)東， 譚 軍， 李立鈞

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院脊柱外科，上海 200120)

脊柱結(jié)核是骨結(jié)核中最常見的形式，也是引起脊髓神經(jīng)功能損害和繼發(fā)畸形、截癱的主要原因之一。Hodgson等最早倡導(dǎo)以經(jīng)典的徹底病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核。顯然這并不適用于所有的脊柱結(jié)核患者，徹底的病灶清除將導(dǎo)致術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性下降，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)后凸畸形[2-3]。目前，隨著診斷技術(shù)的提高，脊柱結(jié)核的早期診斷和治療成為可能。許多脊柱結(jié)核病例病灶破壞較輕，脊柱穩(wěn)定性尚可維持。對于這部分患者，并不需要行徹底的病灶清除術(shù)。近年來，后路經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)對于脊柱結(jié)核治療的有效性和安全性逐漸獲得認(rèn)可。有效的內(nèi)固定可矯正畸形、維持脊柱穩(wěn)定及保護(hù)受損的脊髓，對于胸腰段受累的結(jié)核患者意義重大[5-7]。本研究回顧分析采用單純后路經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療的64例胸、腰椎結(jié)核患者的臨床資料，討論并總結(jié)該方法的早期療效、安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年4月至2016年7月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院共選擇收治64例可行單純后路經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)的胸腰椎結(jié)核患者?；颊咭话闱闆r詳見表1?；颊咧饕R床表現(xiàn)： 腰背部疼痛伴雙下肢疼痛、麻木無力、后凸畸形。影像學(xué)檢查表現(xiàn)為： 椎體輕度破壞或塌陷、椎間隙變窄、椎旁寒性膿腫形成、后凸畸形及輕度脊髓壓迫。根據(jù)患者的臨床癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)并結(jié)合病變組織的病理學(xué)診斷確診為脊柱結(jié)核。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 活動(dòng)性胸腰椎結(jié)核且無其他部位活動(dòng)性結(jié)核病灶者;(2) 美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association, ASIA)分級(jí)D級(jí)及以下的胸腰段結(jié)核患者;(3) 椎體破壞，但仍能提供有效支撐者。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 入院ASIA分級(jí)為C級(jí)以上，脊髓或神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重者；(2) 椎體破壞塌陷嚴(yán)重，需行前路結(jié)構(gòu)重建恢復(fù)支撐者；(3) 伴有嚴(yán)重貧血、心肺功能低下、無法耐受麻醉及手術(shù)打擊者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行至少2周規(guī)范的四聯(lián)抗結(jié)核治療(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺)，待患者中毒癥狀明顯改善，紅細(xì)胞沉降率(ESR)正?；蛎黠@下降。本組患者入院時(shí)ESR為22～110mm/h，平均為48.6mm/h；術(shù)前控制至12～54mm/h，平均38.4mm/h。加強(qiáng)營養(yǎng)，全面評(píng)估呼吸、循環(huán)等全身狀況，控制血糖、血壓，無手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療。

1.2.2 內(nèi)固定術(shù)操作 患者取俯臥位全身麻醉。經(jīng)皮椎弓根置入螺釘固定： C臂機(jī)下透視定位，于手術(shù)節(jié)段體表放置橫行及縱行垂直交叉克氏針，交叉投影點(diǎn)位于椎弓根外緣中點(diǎn)(3點(diǎn)或9點(diǎn)位)，標(biāo)記，皮膚切口位于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)1cm。透視下行穿刺，于標(biāo)記處做橫行切口長約1.5cm，正位像上穿刺針尖端位于椎弓根外緣中點(diǎn)，輕敲穿刺針尾部進(jìn)入骨性結(jié)構(gòu)少許，控制達(dá)理想位置。撤去穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，透視下輕輕敲入，達(dá)到合適深度后退去穿刺套管。逐級(jí)插入擴(kuò)展套管，沿導(dǎo)針插入開口器，于開口處沿導(dǎo)絲攻絲。同時(shí)透視觀察攻絲深度。置入螺釘，拔出導(dǎo)針，透視下監(jiān)測螺釘深度并保證釘尾處于同一平行線。對于骨質(zhì)疏松的患者，對螺釘行適當(dāng)強(qiáng)化。安裝合適鈦棒，低切跡穿入，避開肌肉間隙。當(dāng)?shù)竭_(dá)一枚螺釘時(shí)，向外擺動(dòng)鈦棒，套管向外隨動(dòng)時(shí)表明棒位于螺釘內(nèi)側(cè)，反之亦然。雙向隨動(dòng)則證明鈦棒已成功穿釘。上帽鎖釘，移除延長器，透視下確認(rèn)位置滿意后，沖洗閉合切口。皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定： 以上關(guān)節(jié)突內(nèi)下緣向下、內(nèi)各2mm處椎板為進(jìn)釘點(diǎn)，以磨鉆開槽進(jìn)釘，進(jìn)釘方向冠狀位由內(nèi)向外傾5°～15°，矢狀位尾傾30°～-10°。螺釘長度為螺釘前端通過椎弓根即可，螺釘直徑3.5～5.0mm。

1.2.3 術(shù)后處理 矚患者在術(shù)后3d在支具保護(hù)下離床活動(dòng)。繼續(xù)行抗結(jié)核治療： 異煙肼采用靜脈給藥，鏈霉素常規(guī)肌內(nèi)注射，同時(shí)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防混合感染，利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺口服。1周后，異煙肼恢復(fù)口服。口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺，規(guī)則化療持續(xù)18個(gè)月，其間應(yīng)警惕藥物副作用。復(fù)查ESR，若持續(xù)半年以上正常，無發(fā)熱、局部無疼痛或叩擊痛，X線片提示骨性融合，則停止抗結(jié)核藥物治療。

1.3 隨訪及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪臨床癥狀變化，定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、C反應(yīng)蛋白，術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)及ASIA評(píng)分。每3個(gè)月復(fù)查X線片或CT，觀察結(jié)核治療情況，了解內(nèi)固定物的位置及穩(wěn)定性。根據(jù)側(cè)位X線片測量后凸畸形Cobb角，采用Rajasekaran等提出的測量標(biāo)準(zhǔn)，即患椎上位椎體的上終板平行線和下位椎體的下終板平行線兩垂線的夾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后隨訪

平均手術(shù)時(shí)間為115.8min(81～135min)，平均手術(shù)出血量為125.4mL(90～163mL)?；颊咝g(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間平均19.4個(gè)月(12～39個(gè)月)。39例患者術(shù)后ASIA評(píng)分由D級(jí)改善為E級(jí)。所有患者病情穩(wěn)定，病灶有鈣化及吸收趨勢。術(shù)后2例出現(xiàn)尿路感染，在及時(shí)拔出導(dǎo)尿管、調(diào)整使用敏感抗生素4周后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)切口淺表感染，予以加強(qiáng)換藥、用敏感抗生素及多側(cè)臥位，2周后傷口愈合。無嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷及內(nèi)固定松動(dòng)、移位等嚴(yán)重并發(fā)癥。未出現(xiàn)瘺道形成、結(jié)核復(fù)發(fā)或播散，無內(nèi)固定斷裂、移位、植入失敗等相關(guān)的并發(fā)癥，見表1。

表1 納入64例胸腰椎脊柱結(jié)核患者的臨床資料

2.2 術(shù)前及隨訪過程中ESR、VAS、后凸畸形角及丟失角度

術(shù)后ESR改善至平均32.8mm/h(12～40mm/h)，術(shù)后3個(gè)月為平均25.3mm/h(13～34mm/h)，術(shù)后6個(gè)月為平均18.9mm/h(8～24mm/h)，末次隨訪則改善至平均10.5mm/h(4～18mm/h)，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后VAS評(píng)分改善至平均3.2分(1～5分)，術(shù)后3個(gè)月為平均2.6分(1～4分)，術(shù)后6個(gè)月為平均1.8分(0～3分)，末次隨訪改善至平均0.9分(0～2分)，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后后凸Cobb角平均為6.6°(3°～10°)，術(shù)后3個(gè)月平均為6.9°(3°～11°)，術(shù)后6個(gè)月平均為7.3°(3°～11°)，末次隨訪時(shí)平均為8.7°(5°～12°)。

2.3 典型病例

患者術(shù)前增強(qiáng)MRI均顯示病灶節(jié)段椎間隙變窄，椎體破壞，膿腫形成;術(shù)后隨訪中，可見CT下椎弓根螺釘固定位置良好，隨訪中椎間隙破壞逐漸終止、病灶椎邊緣骨質(zhì)硬化，內(nèi)固定位置良好，無斷釘、松動(dòng)；病灶逐漸愈合，見圖1、2。

圖1 L2/3結(jié)核病例術(shù)前、術(shù)后MRI/CT Fig.1 Pre- and post-operational MRI/ CT of a case with L2/3 tuberculosis患者，男，66歲，L2/3結(jié)核；術(shù)前增強(qiáng)MRI T1、T2加權(quán)像顯示L2/3椎間隙變窄，椎體破壞，椎體前方膿腫形成(A、B);經(jīng)皮椎弓根螺釘固定置入T12、L1、L4、L5椎體，術(shù)后CT平掃，椎弓根螺釘固定位置良好(C);術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT，可見椎間隙破壞終止(D)；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT，可見病灶椎邊緣骨質(zhì)硬化(E)；術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，正側(cè)位X線片，見內(nèi)固定位置良好，無斷釘、松動(dòng)(F、G)；術(shù)后24個(gè)月復(fù)查，正側(cè)位X線片見椎體缺損進(jìn)一步修復(fù)，內(nèi)固定位置良好(H、I)；術(shù)后48個(gè)月復(fù)查CT，L2/3椎體骨性愈合(J)

圖2 L4/5結(jié)核病例術(shù)前、術(shù)后MRI/CTFig.2 Pre-and post-operational MRI/CT of a case with L4/5 tuberculosis患者女，43歲，L4/5結(jié)核；術(shù)前增強(qiáng)MRI T1、T2加權(quán)像可見椎間盤破壞、膿腫形成(A、B)；術(shù)前CT示L2/3椎體破壞(C)；術(shù)中X線正側(cè)位片確定內(nèi)固定位置良好(D、E)；術(shù)閉，逐層關(guān)閉切口，放置引流管(F)；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，內(nèi)固定位置良好(G、H)；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT，冠狀位、矢狀位重建后影像，可見病灶逐漸愈合，螺釘內(nèi)固定位置良好(I、J)

3 討 論

對于治療胸腰椎結(jié)核，大多學(xué)者采用前路或前后路聯(lián)合的病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。這些術(shù)式能對病灶進(jìn)行充分顯露，直視下行徹底的病灶清除、椎管減壓、植骨融合及重建穩(wěn)定性。然而，前路術(shù)手術(shù)打擊大、融合率低、術(shù)后并發(fā)癥多等問題常導(dǎo)致患者預(yù)后不良[10]。雖然有些學(xué)者認(rèn)為，病灶破壞和后凸畸形并不嚴(yán)重的患者，僅在規(guī)范化療藥物的治療下，也可獲得滿意療效[11]。但是，單純的保守治療可帶來諸多問題。首先，患者長期臥床制動(dòng)，翻身活動(dòng)導(dǎo)致的劇痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；其次，長期臥床造成褥瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。同時(shí)，若療效不佳，患椎破壞持續(xù)進(jìn)展、膿腫死骨大量形成將增加后凸畸形、截癱的風(fēng)險(xiǎn)。

國內(nèi)外有大量文獻(xiàn)[12-14]報(bào)道以單純后路經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)式治療胸腰椎結(jié)核的可行性。這種術(shù)式較傳統(tǒng)前路術(shù)有以下優(yōu)勢： 無需剝離腰背部肌肉、手術(shù)出血量小且術(shù)后疼痛輕；置釘感染、松動(dòng)、斷裂發(fā)生率低。但不能盲目擴(kuò)大后路手術(shù)的適應(yīng)證，以導(dǎo)致病灶清除不徹底，出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)。故在納入病例時(shí)需謹(jǐn)慎評(píng)估。通過治療及術(shù)后的隨訪，同時(shí)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，作者認(rèn)為此術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證為： (1) 結(jié)核膿腫相對局限，病灶及椎體破壞較輕；(2) 無大范圍跳躍式的病灶累及；(3) 伴有后凸畸形的單節(jié)段結(jié)核患者；(4) 老年、消瘦、對手術(shù)創(chuàng)傷耐受力差的患者。

本研究64例患者平均手術(shù)時(shí)間為115.8min,平均失血量為125.4mL。相比之下，傳統(tǒng)前路或前后路聯(lián)合的病灶清除術(shù)，失血量在220～1560mL不等[2-3,5-6,15]。而因固定失敗、植骨重吸收、后凸畸形進(jìn)展等并發(fā)癥造成的翻修術(shù)，給患者造成更大的經(jīng)濟(jì)損失和手術(shù)打擊[2,4-5,15]。本研究對于ASIA評(píng)分為E的患者沒有進(jìn)行病灶清除和植骨融合，而對于ASIA評(píng)分為D的患者在病灶局部進(jìn)行病灶清除，膿腫引流，避免了由于大面積清創(chuàng)、植骨融合而造成的局部血腫、感染、慢性疼痛、影響穩(wěn)定性等并發(fā)癥。

脊柱結(jié)核手術(shù)是否均需徹底清創(chuàng)加植骨目前尚存爭論。Qian等[12]將74例Frankel評(píng)分D、E的胸腰椎結(jié)核患者分為兩組： 一組行徹底病灶清除、植骨融合加內(nèi)固定；另一組僅行單純內(nèi)固定，不行清創(chuàng)、植骨。發(fā)現(xiàn)單純固定組手術(shù)時(shí)間、失血量、近期VAS評(píng)分、ESR恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于前組。他們認(rèn)為，單純后路內(nèi)固定術(shù)式用于胸腰椎結(jié)核具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可獲自發(fā)骨性融合等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是手術(shù)適應(yīng)證狹窄，遠(yuǎn)期療效需大樣本、多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)予以判斷。Yang等[16]對后路單純固定加局部化療藥治療的34例腰椎結(jié)核病例進(jìn)行回顧性分析。對于沒有明顯椎管內(nèi)膿腫的病例行單純固定，不行清創(chuàng)，行植骨，末次隨訪未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，療效滿意。Shen等[13]對11例多節(jié)段胸腰椎結(jié)核的患者行病灶清除、椎管減壓、后路內(nèi)固定治療，但不行植骨融合。術(shù)后及隨訪過程中，所有患者神經(jīng)功能明顯改善，均獲得骨性融合，后凸畸形獲得明顯糾正，且沒有Cobb角的丟失。因此，僅行單純后路內(nèi)固定、病灶清除和椎管減壓，即使不植骨，椎間融合也可獲得；而植骨融合術(shù)后可出現(xiàn)骨吸收、植骨塊塌陷、死骨及假關(guān)節(jié)形成。但納入病例時(shí)，需嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，對有嚴(yán)重脊髓、神經(jīng)壓迫，甚至合并截癱的病例非本術(shù)式的適應(yīng)證。

本研究納入患者術(shù)后及隨訪的VAS評(píng)分顯著減小，患椎在化療藥和內(nèi)固定的支持下獲得穩(wěn)定。末次隨訪Cobb角平均為8.7°(5～12)，平均糾正7.6°。對于Cobb角的矯正大小，依據(jù)入路和固定方式的不同而報(bào)道各異。對于后路術(shù)而言，術(shù)后矯正度數(shù)在5.16°～9.6°均有報(bào)道[5-6,9,17-19]，這與本研究結(jié)果接近。對于Cobb角的丟失角度，根據(jù)不同文獻(xiàn)，后路術(shù)角度丟失為1.2°～4.9°[6,10]。本研究在術(shù)后隨訪過程中，患者的平均后凸角度丟失約為2.1°，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。

本研究表明，采用一期后路單純經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)式治療胸腰椎結(jié)核可獲得良好療效： (1) 能夠穩(wěn)定患椎，獲得更好的制動(dòng)效果，有利于結(jié)核病灶的局限;(2) 內(nèi)固定提供牢靠支撐，有助于防止后凸畸形的發(fā)生及進(jìn)展;(3) 早期離床活動(dòng),避免了長期臥床帶來的并發(fā)癥；(4) 創(chuàng)傷小，術(shù)后置釘感染、松動(dòng)、斷裂發(fā)生率低。然而，仍需要更大樣本的、多中心對照研究以及更長的隨訪觀察以進(jìn)一步證實(shí)本研究的有效性。