，， ，，志勇，

高血壓性腦出血是一類因血壓異常增高導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂的臨床常見自發(fā)性出血類型，有效降壓治療對(duì)于改善高血壓性腦出血病人臨床預(yù)后具有重要意義，但在具體急性期降壓方案選擇方面存在較多爭(zhēng)議[1]。早期降壓可有效縮小腦出血病人血腫體積、減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。但部分學(xué)者報(bào)道認(rèn)為短期內(nèi)血壓降低過多可能造成腦水腫范圍擴(kuò)大，不利于神經(jīng)功能及存活率提高[2]。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者報(bào)道證實(shí)對(duì)于高血壓性腦出血病人盡早控制收縮壓至140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下可有效控制血腫體積擴(kuò)大，且遠(yuǎn)期安全性良好[3]，但國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)高血壓性腦出血病人降壓目標(biāo)值選擇方面的隨機(jī)對(duì)照研究。本研究以我院2014年5月—2016年5月收治發(fā)病3 h內(nèi)高血壓性腦出血病人共140例作為研究對(duì)象，分別設(shè)定目標(biāo)值為130 mmHg～140 mmHg與160 mmHg～180 mmHg進(jìn)行降壓治療，探討不同降壓目標(biāo)值對(duì)發(fā)病3 h內(nèi)高血壓性腦出血病人神經(jīng)功能損傷程度、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年5月—2016年5月收治發(fā)病3 h內(nèi)高血壓性腦出血病人共140例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組70例。A組，男47例，女33例；年齡(64.82±4.30)歲；發(fā)病時(shí)間為(2.13±0.62)h；入院收縮壓為(183.77±5.64)mmHg；合并糖尿病29例，冠心病20例，慢性阻塞性肺疾病16例。B組，男45例，女35例；年齡(64.75±4.27)歲；發(fā)病時(shí)間(2.09±0.60)h；入院收縮壓(183.64±5.61)mmHg；合并糖尿病32例，冠心病21例，慢性阻塞性肺疾病13例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》和《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》(1996年)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；經(jīng)頭顱CT及核磁共振(MRI)確定基底節(jié)區(qū)腦出血；發(fā)病3 h內(nèi)治療；血腫量<30 mL；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)>5分；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；病人家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 血壓>240 mmHg，小腦、腦干及蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦動(dòng)脈瘤，腦血管畸形，腦疝或深度昏迷，重度頸動(dòng)脈狹窄，嚴(yán)重腎功能衰竭，凝血功能障礙，臨床資料不全。

1.4 治療方法 B組病人降壓目標(biāo)設(shè)定為130 mmHg～140 mmHg，即采用硝普鈉(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083887，規(guī)格25 mg)50 mg加入等滲鹽水50 mL 泵注，泵注速率為2 mL/h，每10 min檢測(cè)血壓值并調(diào)整給藥速度，給藥1 h內(nèi)降至130 mmHg～140 mmHg；7 d內(nèi)在保證降壓目標(biāo)值的同時(shí)改為口服藥物降壓；對(duì)于難以有效控制者可采用尼卡地平(江蘇正大清江制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020619，規(guī)格10 mg)30 mg加入等滲鹽水20 mL泵注，泵注速率為30 μg/(kg·d)。A組降壓目標(biāo)設(shè)定為160 mmHg～180 mmHg，方法同B組。

1.5 觀察指標(biāo) ①記錄病人血腫體積擴(kuò)大例數(shù)，計(jì)算百分比；于治療后1 d復(fù)查CT進(jìn)行血腫體積計(jì)算，血腫體積計(jì)算公式為血腫最大長(zhǎng)徑(cm)×寬(cm)×層厚(cm)，以血腫體積較基礎(chǔ)值增加33%或增加12.5 mL作為擴(kuò)大判定標(biāo)準(zhǔn)[6]；②神經(jīng)功能損傷評(píng)價(jià)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，分別于治療前及治療后1 d、7 d時(shí)進(jìn)行計(jì)算，分值越高提示神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重[6]；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)，檢測(cè)方法均采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)試劑盒由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供；④隨訪3個(gè)月，記錄病人mRS評(píng)分，以分值0分～2分判定為預(yù)后良好[6]；⑤隨訪記錄病人治療后1周和3個(gè)月死亡例數(shù)，計(jì)算百分比。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血腫擴(kuò)大發(fā)生率比較 B組血腫擴(kuò)大發(fā)生率10.00%，低于A組的28.57%(P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較 B組治療后1 d和1周NIHSS評(píng)分均低于A組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較(±s) 分

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 兩組治療后MMP-9、IL-8及TNF-α水平均高于治療前(P<0.05)；B組治療后MMP-9、IL-8及TNF-α水平均低于A組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較(±s)

2.4 兩組mRS評(píng)分預(yù)后良好率比較 B組治療后mRS評(píng)分預(yù)后良好率為47.14%，高于A組的20.00%(P<0.05)。

2.5 兩組隨訪死亡率比較 B組隨訪死亡率低于A組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組隨訪死亡率比較 例(%)

3 討 論

高血壓是導(dǎo)致腦出血發(fā)生的主要原因之一，而超過80%的病人急性期可發(fā)生突發(fā)一過性血壓上升，并可誘發(fā)血腫體積和周圍血腫范圍擴(kuò)大發(fā)生，而血腫體積擴(kuò)大被認(rèn)為是影響腦出血病人早期神經(jīng)功能的關(guān)鍵獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與血壓水平呈正相關(guān)[7]。大量臨床研究證實(shí)[8]，腦出血急性期給予及時(shí)有效降壓干預(yù)有助于避免血腫擴(kuò)大發(fā)生，降低遠(yuǎn)期致死致殘率；但過度降壓在影響腦組織血流灌注，誘發(fā)缺血性損傷方面問題亦值得關(guān)注。近年來(lái)多個(gè)自發(fā)性腦出血診治指南認(rèn)為[9]，對(duì)于收縮壓超過180 mmHg者可給予降壓藥物靜脈輸注，保證血壓控制在160/90 mmHg水平，且收縮壓低于140 mmHg安全性良好，但對(duì)于該方案是否可使病人獲得更佳臨床預(yù)后收益尚有待進(jìn)一步證實(shí)。

血壓異常升高造成血管破損處流體靜壓水平改變，進(jìn)而引起持續(xù)性出血或二次出血發(fā)生；而由此繼發(fā)血腫體積擴(kuò)大可能加重腦出血病人早期神經(jīng)功能損傷，影響遠(yuǎn)期預(yù)后改善[10]。已有研究顯示，腦出血病人出血量每增加10%，死亡率上升可達(dá)5%～8%[11]。部分學(xué)者報(bào)道顯示，血腫體積擴(kuò)大多發(fā)生于腦出血發(fā)病后3 h內(nèi)，故在此時(shí)間段進(jìn)行有效降壓干預(yù)對(duì)于避免血腫體積擴(kuò)大具有重要意義[12]。本次研究結(jié)果中，B組血腫擴(kuò)大發(fā)生率低于A組(P<0.05)；B組治療后1 d和1周NIHSS評(píng)分均低于A組(P<0.05)，證實(shí)強(qiáng)化降壓干預(yù)用于高血壓性腦出血病人有助于降低血腫擴(kuò)大發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善神經(jīng)功能損傷程度；已有研究顯示，降壓治療水平與血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化及不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系[13]。

本研究中，兩組治療后MMP-9、IL-8及TNF-α水平均高于治療前(P<0.05)；B組病人治療后MMP-9、IL-8及TNF-α水平均低于A組(P<0.05)，說(shuō)明發(fā)病3 h內(nèi)高血壓性腦出血病人給予更高水平降壓干預(yù)在下調(diào)MMP-9、IL-8及TNF-α水平方面優(yōu)勢(shì)明顯；已有研究顯示，MMP-9異常表達(dá)可導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞外基質(zhì)降解水平增加，進(jìn)而加重血管源性水腫，導(dǎo)致血腫面積增加； IL-8和TNF-α則均在炎癥反應(yīng)發(fā)生進(jìn)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，可導(dǎo)致血腫周圍炎性細(xì)胞異常聚集，血管通透性增加及多種炎性介質(zhì)釋放，誘發(fā)腦水腫及神經(jīng)損傷水平加重[14-15]。B組治療后mRS評(píng)分預(yù)后良好率高于A組(P<0.05)；B組隨訪死亡率低于A組(P<0.05)，提示針對(duì)高血壓性腦出血病人設(shè)定降壓目標(biāo)值為130 mmHg～140 mmHg可有效改善臨床預(yù)后，降低遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)；有無(wú)采用強(qiáng)化降壓干預(yù)對(duì)血腫擴(kuò)大和致死致殘率無(wú)明顯影響[16]。這可能與血腫周圍水腫、嚴(yán)重并發(fā)癥等諸多因素共同影響關(guān)系密切。本研究隨訪3個(gè)月后未見因強(qiáng)化降壓導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，進(jìn)一步顯示該方案安全性與常規(guī)降壓干預(yù)基本一致。

發(fā)病3 h內(nèi)高血壓性腦出血病人行強(qiáng)化降壓可有效控制血腫體積，促進(jìn)神經(jīng)功能損傷恢復(fù)，下調(diào)炎癥相關(guān)細(xì)胞因子水平，并有助于改善遠(yuǎn)期預(yù)后。但鑒于隨訪時(shí)間短、入選樣本量少及未行顱內(nèi)腦血流量檢測(cè)等影響，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。