王蕊 萬悅 李瑩 任艷云

中切牙切角缺損是口腔臨床的常見病。由于中切牙特殊的解剖位置，切角缺損對(duì)患者的美觀、切割食物造成一定影響，并可能影響患者的心理健康。對(duì)較小的中切牙切角缺損，臨床中主要用樹脂直接修復(fù)；當(dāng)切角缺損很大傷及牙髓時(shí)，需行根管治療后進(jìn)行全冠或樁冠修復(fù)[1]；對(duì)于缺損范圍介于兩者之間的，其修復(fù)方式仍然存在爭(zhēng)議。出于經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本的考慮，目前臨床中對(duì)這類介于兩者之間的缺損主要還采用樹脂直接充填，但切角缺損處粘接面積較小，且充填物的受力為平行于粘接面的剪切力，樹脂充填物極易脫落[1]。樹脂充填物脫落后再充填時(shí)牙體制備均需再磨除部分牙本質(zhì)，從而會(huì)造成缺損越來越大，牙髓感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大[2]。牙本質(zhì)樁是植入牙本質(zhì)的固位樁，其可以對(duì)切角缺損修復(fù)的修復(fù)體進(jìn)行輔助固位，臨床研究表明牙本質(zhì)樁聯(lián)合樹脂充填臨床成功率均高于樹脂直接充填[3-5]。臨床中也有研究采用貼面修復(fù)中切牙的切角缺損，結(jié)果顯示瓷貼面修復(fù)切角缺損脫落率較樹脂直接充填低，且修復(fù)體顏色、邊緣密合度、牙髓反應(yīng)方面明顯優(yōu)于納米樹脂修復(fù)[6]。本研究用瓷貼面及牙本質(zhì)纖維樁樹脂充填的方法對(duì)中切牙切角缺損的臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究，研究瓷貼面及牙本質(zhì)纖維樁在修復(fù)中切牙切角缺損中的臨床效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013年2月至2016年2月中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院口腔門診的上頜中切牙切角缺損患者94例，共134顆患牙，其中男46例，女48例，年齡23~65歲，平均36歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上頜中切牙切角缺損較大，釉質(zhì)缺損不超過牙體的1/3；（2）牙髓活力正常，缺損處僅有輕度冷熱刺激敏感，無自發(fā)痛和激發(fā)痛；（3）無牙周炎、根尖周炎；（4）咬合關(guān)系正常；（5）無夜磨牙史；（6）非年輕恒牙；（7）飲食習(xí)慣、口腔衛(wèi)生習(xí)慣相似。按隨機(jī)數(shù)字表法將94例患者分成兩組，每組47例，其中瓷貼面組66顆患牙，患者男24例，女23例，年齡 23~65（36.81±5.39）歲；纖維樁組 68顆患牙，患者男 22 例，女 25 例，年齡 23~63（36.08±5.71）歲。兩組患者性別、年齡、患牙數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 材料和設(shè)備 纖維樁：ParaPost Taper Lux Esthetic post（美國(guó)Coltene/Whaledent公司）size 4.5，直徑1.14mm（尖端錐度為4度，尖端最小直徑為1.002mm，離尖端2mm的直徑為1.082mm）；纖維樁粘結(jié)劑：RelyX U200自粘結(jié)樹脂水門汀（美國(guó)3M ESPE公司）；樹脂：Filtek Z350 XT納米樹脂（美國(guó)3M ESPE公司）；樹脂粘結(jié)劑：Spectrum bond全酸蝕粘結(jié)劑（德國(guó)DENTSPLY公司）；光固化機(jī)（美國(guó)BEYOND公司）；硅橡膠（德國(guó)DMG公司）；E-max貼面（列支敦士登Ivoclar Vivadent公司）；瓷貼面粘接套裝（列支敦士登Ivoclar Vivadent公司）。

1.2.2 方法 術(shù)前拍攝X線根尖片，了解髓腔的位置，避免側(cè)穿，用金鋼砂針去盡腐質(zhì)及過薄的無基釉并清潔牙面，近髓的活髓牙用氫氧化鈣墊底。纖維樁組：使用成品金屬牙本質(zhì)樁預(yù)備鉆（直徑1mm）在釉牙本質(zhì)界內(nèi)1mm的牙本質(zhì)內(nèi)預(yù)備樁道，深度2mm，再用配套纖維樁初始鉆預(yù)備，將相應(yīng)的纖維樁末端插入樁道內(nèi)，提拉纖維樁有阻滯感后，使用乙醇清潔消毒樁道和纖維樁表面，用無油、無水氣槍干燥隔濕。使用自粘結(jié)樹脂水門汀粘結(jié)纖維樁，光固化后根據(jù)咬合關(guān)系用金剛砂車針截除多余樁體，保證樁在外部長(zhǎng)度＞2mm，且預(yù)留至少2mm樹脂厚度，涂布Spectrum bond樹脂粘結(jié)劑，再使用復(fù)合樹脂進(jìn)行分層修復(fù)，常規(guī)塑形、雕刻、調(diào)整咬合關(guān)系、拋光。瓷貼面組：根據(jù)瓷貼面的牙體預(yù)備原則由同一醫(yī)師進(jìn)行預(yù)備，唇面預(yù)備位于牙釉質(zhì)內(nèi)，磨除量為0.5mm；鄰面預(yù)備止于接觸點(diǎn)唇側(cè)，不損傷鄰接點(diǎn)；切端預(yù)備成對(duì)接式，磨除量為1.5mm；頸部預(yù)備成平齦肩臺(tái)，肩臺(tái)寬度0.5mm。貼面制作完成后按照操作流程進(jìn)行試戴、粘接、調(diào)整咬合、拋光。

1.3 療效判定 術(shù)后7d、6個(gè)月及2年復(fù)診，復(fù)診檢查者對(duì)患者所作治療方式不知情。按照修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]記錄修復(fù)體完整性、邊緣密合度、色澤變化，以對(duì)側(cè)同名牙為對(duì)照，將A和B判定為成功，C為失敗，見表1。

表1 修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)比較纖維樁組和瓷貼面組在修復(fù)體脫落、邊緣適合性、邊緣染色的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后7d、6個(gè)月及2年對(duì)患者進(jìn)行隨訪復(fù)診，兩組患者療效比較見表2，兩組患者治療失敗數(shù)及失敗率比較見表3。纖維樁組與瓷貼面組在治療7d后均未出現(xiàn)失敗患者；治療6個(gè)月后纖維樁組出現(xiàn)邊緣適合性差1例，瓷貼面組出現(xiàn)修復(fù)體脫落1例、邊緣適合性差1例，兩組患者3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療2年后，纖維樁組出現(xiàn)修復(fù)體脫落2例、邊緣適合性差2例以及邊緣染色3例，瓷貼面組出現(xiàn)修復(fù)體脫落4例，邊緣適合性差3例以及邊緣染色2例，兩組患者3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者療效比較（顆）

表3 兩組患者治療失敗數(shù)及失敗率[例（%）]

3 討論

中切牙切角缺損是口腔門診中的常見病，其長(zhǎng)期穩(wěn)定的修復(fù)一直是口腔臨床的難題。為了滿足患者快速恢復(fù)前牙美觀和咀嚼功能的需求，早期臨床上采用金屬螺紋樁加樹脂修復(fù)的方法治療中切牙切角缺損。但金屬螺紋釘植入牙體組織內(nèi)后可透出金屬色，影響樹脂修復(fù)體的美觀；另外金屬的存在對(duì)患者腦部磁共振結(jié)果也可能有一定程度的影響；且它和牙體組織及樹脂之間靠機(jī)械固位，無粘接力，其與樹脂和牙本質(zhì)間均易形成微滲漏，易引發(fā)繼發(fā)齲而造成修復(fù)體的變色和脫落，所以金屬螺紋樁加樹脂修復(fù)的方法目前臨床上已很少使用。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在尋求一種能取代金屬螺紋樁提高樹脂充填固位力的牙本質(zhì)固位樁。目前用于臨床的具有美學(xué)性能的牙本質(zhì)樁包括樹脂樁、纖維樁、氧化鋯樁，臨床研究表明它們都能提高前牙切角缺損修復(fù)的成功率[2,8]。纖維樁因其良好的生物相容性、美觀性、可粘接性，同時(shí)還具有適中的彈性模量，已在臨床廣泛應(yīng)用于殘根殘冠的保存修復(fù)，以增加根管內(nèi)修復(fù)體的固位力。另外，隨著全瓷材料與口腔粘接材料以及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，貼面由于具有微創(chuàng)、美觀的優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于前牙牙體缺損的修復(fù)[9]。本研究選擇了直徑僅為1.002mm且?guī)″F度的纖維樁，以及采用瓷貼面修復(fù)中切牙切角缺損以比較兩種修復(fù)方式的臨床效果。

本研究結(jié)果指出，瓷貼面組與纖維樁組在修復(fù)體脫落、邊緣適合性以及邊緣染色3個(gè)觀察指標(biāo)中比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。修復(fù)體脫落是修復(fù)失敗的重要原因之一，這主要是因?yàn)榍把绤^(qū)在切割食物中承擔(dān)著較大的咬合力，且由于上下牙咬合力的方向平行于粘接面，切角區(qū)的貼面以及樹脂充填物承擔(dān)著較大的剪切力。貼面與牙釉質(zhì)的粘接是貼面影響貼面脫位的最重要因素，通過貼面與牙齒正確的表面處理，目前貼面與牙釉質(zhì)之間不僅能產(chǎn)生機(jī)械嵌合力和物理吸附力還能產(chǎn)生化學(xué)結(jié)合力[10]。瓷貼面粘接中使用氫氟酸對(duì)陶瓷表面酸蝕，酸蝕完成后應(yīng)用硅烷偶聯(lián)劑以使瓷貼面與樹脂粘接劑形成化學(xué)結(jié)合。硅烷偶聯(lián)劑可以生成兩種活性基團(tuán)的化合物，分子一端的甲氧基在水解條件下形成硅醇基團(tuán)（Si-OH），能夠和二氧化硅（SiO2）表面的羥基縮合形成硅氧烷橋（Si-O-Si），分子另一端的有機(jī)基團(tuán)（R）能與有機(jī)樹脂很好結(jié)合，通過硅烷偶聯(lián)劑的媒介作用，能夠使無機(jī)陶瓷和有機(jī)樹脂之間產(chǎn)生共聚結(jié)合。纖維樁組中纖維樁的植入可以有效增大樹脂的固位力，并且樁也具有抵抗樹脂在咬合力作用下的變形的作用，可以有效抵抗修復(fù)體的脫位[11]。樹脂與牙本質(zhì)粘接的極限微拉伸強(qiáng)度為25MPa[12]，粘接界面在承受一次咬合力時(shí)并不會(huì)破壞，但在經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間疲勞加載后，樹脂、粘接劑與牙體組織之間會(huì)產(chǎn)生微裂紋，粘接界面的極限強(qiáng)度就會(huì)下降，所以導(dǎo)致粘接失敗。使用纖維樁在增大固位力的基礎(chǔ)上可以降低粘接界面的最大主應(yīng)力，降低了裂紋產(chǎn)生及擴(kuò)展的速度，可以有效增加粘接效果，延長(zhǎng)樹脂充填體的使用壽命。所以，本研究中瓷貼面組和纖維樁組2年的脫落率均較小，分別為5.9%和3%，達(dá)到了預(yù)期的修復(fù)效果。

修復(fù)體邊緣適合性差以及邊緣色澤改變也會(huì)導(dǎo)致修復(fù)失敗。修復(fù)體邊緣適合性差與修復(fù)體邊緣變色是密切相關(guān)的，這主要是由于修復(fù)體與牙體組織之間產(chǎn)生了微滲漏，口內(nèi)食物殘?jiān)?、色素等進(jìn)入修復(fù)體與牙體組織之間引起的。貼面邊緣牙本質(zhì)的暴露、釉質(zhì)形態(tài)不良、外來沉積物和菌斑，以及粘固樹脂的黏稠度被認(rèn)為是引起貼面邊緣變色的重要因素[13]。隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，貼面修復(fù)體邊緣適合性差以及邊緣染色呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。邊緣適合性降低主要是因?yàn)檎彻虅├匣?，初始的聚合收縮、粘接材料不同的熱膨脹系數(shù)、微滲漏都可能導(dǎo)致邊緣適合性的降低[14]。纖維樁組中植入纖維樁后不需要再進(jìn)行邊緣擴(kuò)展，制備的洞緣外緣可以與修復(fù)體形成較穩(wěn)定的接觸關(guān)系，修復(fù)體邊緣受力后不易產(chǎn)生邊緣缺陷，不易產(chǎn)生微滲漏及修復(fù)體變色。同時(shí)，牙本質(zhì)纖維樁顏色與天然牙接近，具有良好的美學(xué)性能，其植入并未對(duì)樹脂充填的美學(xué)性能造成影響；牙本質(zhì)纖維樁內(nèi)具有樹脂基質(zhì)可與樹脂粘接劑形成良好的粘接；另外其彈性模量與牙本質(zhì)接近，在受到過載荷時(shí)發(fā)生牙體組織斷裂的可能性較金屬樁小，且即使斷裂也大多為樁自身斷裂，可以為二次修復(fù)帶來可能和便利，從而最大程度上保留患牙。

規(guī)范的臨床操作對(duì)修復(fù)體的成功有著較大的影響。瓷貼面的操作中應(yīng)特別注重牙體的預(yù)備以及貼面的粘接。牙體預(yù)備中要保證牙體預(yù)備的范嗣盡量需控制在牙釉質(zhì)內(nèi)，樹脂粘接劑對(duì)牙釉質(zhì)的粘接力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于牙本質(zhì)；瓷貼面粘接的邊緣必須置于健康的牙體上；在牙體預(yù)備時(shí)，游離端止處應(yīng)盡量避開上下頜咬合接觸區(qū)，需檢查正中咬合、側(cè)向咬合和前伸咬合時(shí)的接觸點(diǎn)位置。瓷貼面的粘接中需要注意將樹脂粘接劑均勻完全地涂抹于瓷貼面的組織面上，不得有空缺或氣泡；光照前需輕輕加壓讓貼面完全就位，就位的偏差可直接影響瓷貼面的粘接強(qiáng)度；連續(xù)的多個(gè)貼面粘接后必需將鄰接處樹脂去除干凈。而牙本質(zhì)樁修復(fù)中要特別注重纖維樁的粘接、樁道預(yù)備的方向以及其與牙髓的位置關(guān)系。樹脂水門汀與牙本質(zhì)的粘接界面是纖維樁粘接的薄弱環(huán)節(jié)，增強(qiáng)自粘接樹脂水門汀與牙本質(zhì)間的粘接可進(jìn)一步提高自粘接樹脂水門汀粘接纖維樁的臨床適用范圍和修復(fù)效果。粘接纖維樁前可以使用物理、化學(xué)的方法處理栓道，使栓道牙本質(zhì)的理化性能發(fā)生改變，可以增加樹脂的與樁核的粘接力[15]。樁道預(yù)備中要特別注意樁道壁的厚度，合理的樁道壁厚度是樁道周圍牙本質(zhì)強(qiáng)度的保證；另外要注意其與髓角的距離，避免損傷牙髓。

綜上所述，瓷貼面以及納米樹脂聯(lián)合玻璃纖維樁修復(fù)中切牙切角缺損均具有微創(chuàng)、美觀的優(yōu)點(diǎn)，能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保證修復(fù)體的穩(wěn)固和完整。但納米樹脂聯(lián)合玻璃纖維樁修復(fù)相較瓷貼面修復(fù)更具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、便捷的優(yōu)點(diǎn)，其更適合于臨床中開展。