趙阿倩?郝一鳴?謝明君?劉宗斌?付厚民

【摘 要】 文章以實(shí)地調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)農(nóng)村地區(qū)老年人醫(yī)療需求與新農(nóng)合政策進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老年人醫(yī)療需求中，門診需求是基礎(chǔ)，住院保障需求多，藥品需求為附加。歸納了新農(nóng)合政策運(yùn)行中存在問題：政策宣傳不到位，老年人對(duì)制度認(rèn)識(shí)不清，門診需求滿足不到位，住院需求顯瑕疵，藥品需求不到位。提出新農(nóng)合政策優(yōu)化的政策建議：政府及有關(guān)基層組織應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)政策解釋與宣傳，優(yōu)化合療門診報(bào)銷路線，加快分級(jí)診療制度推行，結(jié)合實(shí)際擴(kuò)大報(bào)銷藥品種類，滿足老年人藥品需求，積極促進(jìn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌。

【關(guān)鍵詞】 新農(nóng)合；農(nóng)村地區(qū)老年人；醫(yī)療需求

一、引言

截至2017年底，我國(guó)60歲及以上老年人口有2.41億人，占總?cè)丝?7.3%。預(yù)計(jì)到2050年前后，我國(guó)老年人口數(shù)將達(dá)到峰值4.87億，占總?cè)丝诘?4.9%。①數(shù)字顯示，中國(guó)步入老齡化社會(huì)速度之快、規(guī)模之大，世界前所未有。而第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)農(nóng)村人口老齡化具有程度高于城鎮(zhèn)、速度快于城鎮(zhèn)、地區(qū)差異大于城鎮(zhèn)、老年人口多于城鎮(zhèn)等特征，[1]均表明我國(guó)農(nóng)村地區(qū)人口老齡化問題格外嚴(yán)峻。Grossman健康需求模型理論認(rèn)為，[2]隨著年齡的增加，老年人個(gè)體的健康存量呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，發(fā)病、死亡以及失能的風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，醫(yī)療支出也會(huì)相應(yīng)增加。但農(nóng)村老年人從經(jīng)濟(jì)實(shí)力、醫(yī)療保健花費(fèi)等方面與城鎮(zhèn)老年人相差懸殊，且常年從事農(nóng)業(yè)勞作容易導(dǎo)致其年老身體機(jī)能受損、慢性病頻發(fā)，身體健康狀況較差。因此，農(nóng)村老年人屬于社會(huì)弱勢(shì)群體，研究其就醫(yī)現(xiàn)狀與醫(yī)療需求具有極大現(xiàn)實(shí)意義。

新農(nóng)合制度對(duì)保障農(nóng)村地區(qū)老年人獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、定期身體健康檢查、特殊慢性病補(bǔ)助報(bào)銷、大病及災(zāi)難性疾病的醫(yī)療救助方面發(fā)揮了重要作用，基本滿足老年人基本醫(yī)療需求、保障其身體健康，防止其家庭因病返貧。但新農(nóng)合制度在發(fā)展過(guò)程中也面對(duì)諸多問題和挑戰(zhàn)，研究顯示：新農(nóng)合的運(yùn)作程序過(guò)于繁瑣，社會(huì)滿意度還不是太高、[3]大病統(tǒng)籌與保小病矛盾問題、[4]報(bào)銷比例低，無(wú)法從根本上解決農(nóng)民“因病返貧，因病致貧”的問題等。[5]但是相關(guān)的研究文獻(xiàn)時(shí)限過(guò)早，研究視角單一，為了更好地了解新農(nóng)合在保障農(nóng)村老年人醫(yī)療需求中的現(xiàn)狀與問題，隨之提出完善該制度的思路與建議，筆者特選取陜西省楊凌區(qū)五個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共計(jì)10個(gè)鄉(xiāng)村作為研究點(diǎn)，進(jìn)行田野調(diào)查。

二、實(shí)地調(diào)研狀況

1、調(diào)查地基本狀況

楊凌區(qū)，又稱楊凌農(nóng)業(yè)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)示范區(qū)，隸屬陜西省，位于陜西關(guān)中平原中部，是中國(guó)第一個(gè)農(nóng)業(yè)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)示范區(qū)。楊凌區(qū)常住人口20.34萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入約為33000元，農(nóng)村居民人均可支配收入約為13800元。陜西省新合療覆蓋率達(dá)99.97%，基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，2017年楊凌地區(qū)新農(nóng)合村民個(gè)人籌資人均150元。

2、調(diào)查數(shù)據(jù)

研究采取深度訪談和問卷調(diào)查費(fèi)。深度訪談對(duì)象為楊凌區(qū)五個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)各一個(gè)鄉(xiāng)村的主要相關(guān)人員，包括60歲以上老年人、村委會(huì)主任、村衛(wèi)生室醫(yī)生，有效樣本共40份。問卷調(diào)查主體為楊凌地區(qū)兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩個(gè)鄉(xiāng)村共300余位老年人，調(diào)查有效樣本為300份。

深度訪談目的為獲得農(nóng)村老年人對(duì)新農(nóng)合的真實(shí)態(tài)度和看法，主要包括老年人在生病、住院時(shí)使用新農(nóng)合報(bào)銷、結(jié)算的具體情況，掌握老年人醫(yī)療需求。通過(guò)訪談村長(zhǎng)與村醫(yī)獲得該村基礎(chǔ)人口、經(jīng)濟(jì)狀況信息；了解該村及楊凌地區(qū)新農(nóng)合政策報(bào)銷比、起付線、報(bào)銷方式等具體政策規(guī)定，獲知農(nóng)村地區(qū)老年人的常見病及其整體健康狀況。并運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，尋求影響農(nóng)村老年人健康狀況的因素，探究經(jīng)濟(jì)狀況與老年人醫(yī)療需求的關(guān)系。農(nóng)村地區(qū)老年人對(duì)新農(nóng)合政策滿意程度和意見、看法，來(lái)剖析新農(nóng)合政策在基層執(zhí)行的問題。

三、農(nóng)村地區(qū)老年人醫(yī)療需求與新農(nóng)合政策保障分析

深度訪談發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人對(duì)新合療定位為醫(yī)療保險(xiǎn)、保障政策，對(duì)政策總體持認(rèn)可態(tài)度；醫(yī)療需求和健康保障意識(shí)強(qiáng)烈。問卷收集的數(shù)據(jù)顯示，78.3%老年人對(duì)新農(nóng)合制度持滿意態(tài)度。這與學(xué)者“新農(nóng)合政策實(shí)施后，農(nóng)村地區(qū)老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求和利用明顯增加”觀點(diǎn)基本一致。李某說(shuō)道：“（上世紀(jì)）60-70年代看病會(huì)拖，現(xiàn)在國(guó)家政策好，看病也能報(bào)銷，每個(gè)月也有將近200元的養(yǎng)老保險(xiǎn)，有點(diǎn)難受就趕緊來(lái)醫(yī)療站看一下”（編碼：230）。下文將把老年人醫(yī)療需求細(xì)分為門診需求、住院需求和藥品需求三大部分進(jìn)行敘述。

1、門診需求是基礎(chǔ)

楊凌區(qū)新農(nóng)合政策為參合農(nóng)民每人每年可使用門診統(tǒng)籌基金150元，其中60元在村衛(wèi)生室按照75%比例報(bào)銷，90元在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。也就是說(shuō)在老年人在基層衛(wèi)生組織即衛(wèi)生室一年有60元的報(bào)銷金額。在訪談中，很多老年人都表示自己的慣常做法為小病去小診所，大病去大醫(yī)院，而且一般對(duì)小診所的常見病治療都持認(rèn)可、滿意態(tài)度。問卷數(shù)據(jù)分析顯示，農(nóng)村老年人去衛(wèi)生室次數(shù)一年4次以下人數(shù)居多，占比46%約為一半，而一年5～8次的概率也較大，占比為37%?？梢?，衛(wèi)生室是農(nóng)村地區(qū)老年人看病求醫(yī)的第一站點(diǎn)和經(jīng)常站點(diǎn)。但是它的報(bào)銷金額上限僅為60元每人，顯然，這對(duì)身體機(jī)能受損、免疫力下降，身體虛弱易生病體質(zhì)的老年人來(lái)說(shuō)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。陳某說(shuō)：“60元根本不夠花，還沒掛幾瓶吊針錢就花完了。平時(shí)還是要多鍛煉，盡量自己抵抗。參與合療主要是圖個(gè)保險(xiǎn)作用，誰(shuí)都不想生大病么。（編碼：228）”

2、住院保障需求多

《關(guān)于做好2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》指出，要繼續(xù)加大投入力度，完善大病保險(xiǎn)政策，新農(nóng)合新增籌資中的一定比例要用于大病保險(xiǎn)，進(jìn)一步調(diào)整完善大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。②可以看出新農(nóng)合政策的突出特點(diǎn)在于大病統(tǒng)籌，換而言之，當(dāng)農(nóng)民發(fā)生重大疾病，需要住院治療時(shí)，新農(nóng)合真正的救濟(jì)作用要得以體現(xiàn)。

農(nóng)村老年人的住院就醫(yī)，按照相關(guān)規(guī)定，以楊凌區(qū)為例，“在示范區(qū)內(nèi)由政府主辦的鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院，起付線為300元，報(bào)銷比例為符合規(guī)定費(fèi)用的90%；在示范區(qū)內(nèi)民營(yíng)一級(jí)醫(yī)院住院，起付線為300元，報(bào)銷比例為符合規(guī)定費(fèi)用的80%；在示范區(qū)醫(yī)院住院，起付線為750元，報(bào)銷比例為符合規(guī)定費(fèi)用的75%?！雹劭梢钥闯?，由基層到上層，住院合療的起付線越來(lái)越高，報(bào)銷比例越來(lái)越低。這也是在訪談中，Y鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生提到的雙向轉(zhuǎn)診政策貫徹：“先上衛(wèi)生室看病，衛(wèi)生室看不了的話轉(zhuǎn)給衛(wèi)生院，衛(wèi)生院看不了的話轉(zhuǎn)給縣醫(yī)院，縣醫(yī)院看不了再轉(zhuǎn)給市醫(yī)院，市醫(yī)院看不了轉(zhuǎn)給省醫(yī)院。然后如再恢復(fù)的時(shí)候，上面把病情穩(wěn)定的轉(zhuǎn)移下去。（編碼：1172）”

但是筆者在與一位楊凌示范區(qū)下鄉(xiāng)到L鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生交流中了解到，“每年的體檢在示范區(qū)醫(yī)院進(jìn)行，鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有相關(guān)設(shè)備。衛(wèi)生院多方面落后，打藥單的機(jī)器經(jīng)常出問題，缺藥，藥的種類少，一般只看一些小病。急診只接外傷，嚴(yán)重都是送去示范區(qū)醫(yī)院。村民抱怨衛(wèi)生院程序繁瑣，藥少”。（編碼：1132）顯然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在儀器、設(shè)備、藥品各方面不能滿足較嚴(yán)重疾病的老年人，雙向轉(zhuǎn)診制度在實(shí)行中遇到了現(xiàn)實(shí)物質(zhì)技術(shù)條件的阻礙?；诮?jīng)濟(jì)因素考慮，很多老年人及其家庭為了追求更高的性價(jià)比、更大的實(shí)惠，充分了解各個(gè)醫(yī)院起付線和報(bào)銷比區(qū)別后，會(huì)選擇到私立醫(yī)院（民營(yíng)一級(jí)醫(yī)院）去住院治療。

學(xué)者賴國(guó)毅利用于北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院主持的“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)CHARLS”數(shù)據(jù)庫(kù)，采用隊(duì)列分析和多項(xiàng)Logistic逐步回歸分析。得出結(jié)論為農(nóng)村老人在正式醫(yī)療的選擇上更傾向于村診所和二級(jí)以上醫(yī)院，較少選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。[6]與筆者研究對(duì)比，相同點(diǎn)為老年人都較少選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室，其主要原因?yàn)殒?zhèn)衛(wèi)生院各方面落后，在設(shè)備和藥品不能滿足老年人，當(dāng)老年人有小病或常見病時(shí)會(huì)出于方便省事角度選擇村衛(wèi)生室；當(dāng)病情超過(guò)小病范圍時(shí)，衛(wèi)生院設(shè)備不能滿足老年人住院治病、檢查的需要。但筆者與學(xué)者結(jié)論不一致的一點(diǎn)是，農(nóng)村老年人病情較為嚴(yán)重時(shí)，并未傾向于選擇二級(jí)以上醫(yī)院（區(qū)醫(yī)院），而是更多傾向于選擇民營(yíng)一級(jí)醫(yī)院；只有當(dāng)老年人生重大疾病時(shí)，才會(huì)便傾向于選擇二級(jí)以上醫(yī)院。筆者上述觀點(diǎn)與學(xué)者王俊通過(guò)MNL模型分析得出的結(jié)論不謀而合，他認(rèn)為在農(nóng)村地區(qū)，當(dāng)影響需求的條件發(fā)生變化時(shí)，反應(yīng)最敏感的是對(duì)私人機(jī)構(gòu)的需求。如果公辦衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療成本提高，人們將會(huì)在自我治療和到私人機(jī)構(gòu)治療間進(jìn)行權(quán)衡；如果私人機(jī)構(gòu)的治療成本更低，他們會(huì)選擇到私人機(jī)構(gòu)治療。[7]政策與現(xiàn)實(shí)條件的雙重作用下，趙某說(shuō)：“我在楊凌Y醫(yī)院（注：為某民營(yíng)醫(yī)院）住過(guò)院，這個(gè)醫(yī)院的報(bào)銷比例有80%，比較高了。報(bào)銷起步的費(fèi)用點(diǎn)也低，300元以上起步報(bào)銷，相比示范區(qū)醫(yī)院700元以上才可以報(bào)銷的情況，這個(gè)醫(yī)院報(bào)銷政策比較吸引病人”。（編號(hào)：245）

3、藥品需求為附加

看病與吃藥這兩者猶如鳥之兩翼、車之雙輪，不可分割。門診與住院治療的產(chǎn)物都有藥物治療，都會(huì)讓老年人產(chǎn)生藥物需求。但經(jīng)常吃藥的老年人為慢性病患者，并且農(nóng)村地區(qū)患有慢性病的老年人比重很高。問卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，39%老年人表示其患有關(guān)節(jié)炎或者風(fēng)濕?。?6.7%老年人表示其患有高血壓等慢性病。慢性病可以分為一般慢性病和新農(nóng)合門診特殊慢性病。楊凌區(qū)新農(nóng)合門診特殊慢性病病種現(xiàn)有29種，參合患者持新農(nóng)合門診特殊慢性病補(bǔ)助卡可享受區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。根據(jù)2017《咸陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》規(guī)定，確定了32種新農(nóng)合門診特殊慢病病種，對(duì)比可得各地區(qū)關(guān)于特殊慢性病病種確定標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷方式不一，這直接影響到慢性病患者的切身利益。

張某說(shuō)：“自己老伴是糖尿病慢性病患者，享受慢性病卡補(bǔ)助政策，以前是每個(gè)月補(bǔ)助800元，今年是報(bào)銷7%。但是，在大醫(yī)院買藥價(jià)很貴，在其他藥店買藥又不能報(bào)銷。還有糖尿病患者的中成藥、進(jìn)口藥等五種并發(fā)癥不報(bào)銷，有時(shí)候還會(huì)出現(xiàn)‘倒貼現(xiàn)象，政策造成大醫(yī)院得利，但是真正的患病者還會(huì)多花錢”。（編號(hào)：246）

這就引出了藥價(jià)問題，劉某說(shuō)：“藥店和鎮(zhèn)上的藥比較便宜，但因?yàn)槟挲g大去鎮(zhèn)上不方便，平常多去藥店。衛(wèi)生室的藥價(jià)格不透明，醫(yī)生說(shuō)多少就是多少”（編號(hào)：222）。關(guān)于衛(wèi)生室藥品來(lái)源及定價(jià)，Q村衛(wèi)生室醫(yī)生表示“大多數(shù)藥都是通過(guò)‘三統(tǒng)一④渠道購(gòu)買，但是若其價(jià)格低于市場(chǎng)價(jià)則不發(fā)貨，也有部分是通過(guò)醫(yī)藥公司進(jìn)貨。三統(tǒng)一渠道購(gòu)買的藥品價(jià)格統(tǒng)一，零利潤(rùn)、但是有補(bǔ)助；醫(yī)藥公司購(gòu)買則可收取手續(xù)費(fèi)、診療費(fèi)（5元/次）”（編號(hào)：Q2192）。據(jù)此可得，農(nóng)村衛(wèi)生室藥品進(jìn)購(gòu)、定價(jià)以“三統(tǒng)一”政策為主，輔之以自主進(jìn)貨。2017年，我國(guó)所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成⑤，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，為百姓節(jié)省藥品費(fèi)用600億元到700億元。為何在醫(yī)藥政策如此惠民的前提下農(nóng)村老年人還會(huì)大量抱怨公立買藥貴呢？鄧立東從藥品質(zhì)量的保證體系、藥學(xué)服務(wù)、藥品使用結(jié)構(gòu)以及體制、運(yùn)行機(jī)制等方面剖析表明市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下藥品價(jià)格差異不可避免。[8]

衛(wèi)生室、醫(yī)院和藥店各自性質(zhì)導(dǎo)致其銷售藥品價(jià)格差異較大，農(nóng)村老年人因此對(duì)用醫(yī)療卡買藥持消極態(tài)度。廖某說(shuō)：“用合療買藥貴，往往扣完合療的錢后自己還要補(bǔ)，比不用合療花的多。只能用60元，不夠用”。（編號(hào)：225）還有大量的特殊慢性病患者和住院患者只能在醫(yī)院買藥才能享受新農(nóng)合的相關(guān)報(bào)銷政策，以前文列舉編碼246為例?？梢?，大量農(nóng)村老年人的藥品需求因?yàn)樾罗r(nóng)合報(bào)銷制度被壓抑。

四、新農(nóng)合政策運(yùn)行中存在的主要問題

1、政策宣傳不到位

實(shí)踐反映農(nóng)村老年人對(duì)新農(nóng)合只知其一不知其二，只是片面看到新農(nóng)合個(gè)人上繳費(fèi)用逐年提高，老人說(shuō)：“合療從2005年開始實(shí)施費(fèi)用是10元漲至2017年的150元，每年的漲價(jià)基本都是20元，一個(gè)家正常四口，加上兩位老人共6人，現(xiàn)在算下來(lái)一年得交個(gè)1000塊才行，往后真怕交不起合療費(fèi)”（編碼：214）。但卻對(duì)新農(nóng)合制度概念不清，對(duì)其具體籌資原則、籌資方式、報(bào)銷方法都不了解。新農(nóng)合采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金，也就是說(shuō)新農(nóng)合基金籌集方式多元，并不是僅依靠農(nóng)村村民個(gè)人繳費(fèi)來(lái)進(jìn)行籌集，而其主要資金來(lái)自于集體和政府籌資。以楊凌地區(qū)為例，2017年楊凌區(qū)新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為620元，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助為人年均470元（中央補(bǔ)助320元，省級(jí)補(bǔ)助126元，示范區(qū)和楊陵區(qū)各補(bǔ)助12元），個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅為每人年150元。

老年人作為新農(nóng)合占比大且最為重要的受益群體，作為新農(nóng)合制度的既得利益者，極其有必要對(duì)新農(nóng)合制度有客觀的認(rèn)識(shí)，才能基于政策理解做出理性的判斷。百姓普遍抱怨但不知制度概念和實(shí)際變化的現(xiàn)狀，需要相關(guān)政府單位、基層自治組織和基層衛(wèi)生組織聯(lián)合起來(lái)加強(qiáng)政策解釋與宣傳力度，讓老百姓明白新農(nóng)合每年具體政策及變化，促進(jìn)老年人對(duì)新農(nóng)合政策的客觀全面認(rèn)識(shí)。

2、門診需求滿足不到位，住院需求顯瑕疵

已有研究中大多重視基層衛(wèi)生室門診需求問題，胡宏偉認(rèn)為農(nóng)村貧困老年人的潛在醫(yī)療需求主要是門診需求；[9]孫夢(mèng)潔認(rèn)為應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮村診所在農(nóng)村醫(yī)療體系中的“守門人”角色等，[10]這與筆者通過(guò)問卷分析得出農(nóng)村衛(wèi)生室是老年人看病求醫(yī)的第一站點(diǎn)和經(jīng)常站點(diǎn)結(jié)論相似。有學(xué)者認(rèn)為合療門診報(bào)銷少于住院報(bào)銷，因此導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)老年人門診需求壓抑，但在筆者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)壓抑老年人門診需求并不是合療報(bào)銷與住院報(bào)銷差距的關(guān)系，而是新農(nóng)合制度自身的局限性。新農(nóng)合的特點(diǎn)就在于大病統(tǒng)籌，但在現(xiàn)實(shí)中老年人反而是小病不斷，生重大疾病的概率較小。政府制定政策初衷與老百姓（特別是老年人這一群體）的實(shí)際需求之間存在固有矛盾，導(dǎo)致新農(nóng)合制度在百姓口中評(píng)價(jià)不一，差距較大。

楊凌區(qū)基層門診報(bào)銷上限為每人每年60元，對(duì)此老人態(tài)度主要分為兩類。一是認(rèn)為報(bào)銷費(fèi)用不足，“合療在醫(yī)療站不經(jīng)花，一個(gè)人60元錢不夠用，生病去醫(yī)療站掛了4天吊針報(bào)銷后還要自己貼錢”。（編碼：231）；二是認(rèn)為報(bào)銷費(fèi)用閑置與浪費(fèi)，“合療在醫(yī)療站的錢有時(shí)花不完，過(guò)年前就會(huì)買一些常見藥把那些抵消完，不然錢也就沒了，明年也用不了”（編碼：226）。

適當(dāng)提高門診報(bào)銷費(fèi)用，滿足農(nóng)村老年人門診需求，讓其在基層衛(wèi)生室能看病、看好病。只有這樣從小病抓起，控制老年人病情，才能緩解上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診壓力。另外，針對(duì)老年人在訪談中提到的“老人的錢不夠用”、“年輕人的錢用不完”、“今年的錢用不完；明年也不能用”等這些問題來(lái)進(jìn)行制度設(shè)計(jì)優(yōu)化報(bào)銷方式。

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員缺乏、設(shè)備落后

2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》要求，到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范；到2020年，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式逐步形成。筆者通過(guò)深度訪談兩位衛(wèi)生院工作者后，了解到新農(nóng)合雙向轉(zhuǎn)診制度在農(nóng)村地區(qū)的運(yùn)行現(xiàn)狀。農(nóng)村地區(qū)老年人的就醫(yī)選擇順序?yàn)椋捍逍l(wèi)生室—楊凌區(qū)民營(yíng)醫(yī)院—楊凌示范區(qū)醫(yī)院（咸陽(yáng)、西安醫(yī)院），對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室選擇較少。這就導(dǎo)致分級(jí)診療制度中最為重要的一環(huán)‘雙向轉(zhuǎn)診制度被架空，其架空的原因?yàn)閮牲c(diǎn)，一為設(shè)備落后，二為人才稀缺。

但政府指導(dǎo)意見中早已明確提到大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力與加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。并且提出合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，滿足患者需求，強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能。政策出臺(tái)已經(jīng)三年有余，但在基層仍然未能貫徹執(zhí)行。從而引發(fā)政策虛化問題，對(duì)存在現(xiàn)實(shí)問題難以根除，使惠民政策難以發(fā)揮實(shí)際作用?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)落后的設(shè)備與人才稀缺的現(xiàn)狀共同導(dǎo)致了其缺乏雙向轉(zhuǎn)診功能中承擔(dān)基層慢性病診治的能力和條件，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源始終集聚在上層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，難以下沉。老年人在就醫(yī)時(shí)只能舍棄報(bào)銷政策最為優(yōu)惠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，轉(zhuǎn)而去民營(yíng)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院等，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)與擁堵，從而造成醫(yī)療系統(tǒng)資源利用效率低下的惡性循環(huán)。

4、藥品需求未重視

“基層買藥報(bào)的少或不報(bào)銷；慢性病或住院買藥只能在醫(yī)院購(gòu)買才能報(bào)銷；新農(nóng)合在藥品報(bào)銷方面的限制種類多及衛(wèi)生室、醫(yī)院和藥店各自性質(zhì)導(dǎo)致其銷售藥品價(jià)格差異較大”，上述原因綜合導(dǎo)致農(nóng)村老年人對(duì)用醫(yī)療卡買藥持消極態(tài)度。即新農(nóng)合制度藥品報(bào)銷政策壓抑了農(nóng)村老年人藥品需求。

人口老齡化問題嚴(yán)峻的當(dāng)下，農(nóng)村老年人從橫向、縱向角度來(lái)看都處于弱勢(shì)地位，只有充分滿足其藥品需求，才能讓老年人從小病治起，做到防微杜漸，從而控制慢性病患者和老年人病情，減少其對(duì)醫(yī)院訪問次數(shù)，從而減少有限醫(yī)療資源浪費(fèi)，緩解大醫(yī)院就診壓力，發(fā)揮基層醫(yī)院的作用，才能形成良性循環(huán)體制。

五、討論與政策建議

1、討論

筆者基于40份深度訪談?dòng)涗洠?00份問卷數(shù)據(jù)分析及大量政府文件，結(jié)合已有研究，將農(nóng)村地區(qū)老年人醫(yī)療需求細(xì)分為門診需求、住院需求及藥品需求，結(jié)合新農(nóng)合制度進(jìn)行田野調(diào)查，深入了解農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀和老年人身體健康狀況。發(fā)現(xiàn)老年人普遍對(duì)新農(nóng)合制度持滿意態(tài)度，但在訪談中也發(fā)現(xiàn)老年人對(duì)新農(nóng)合制度概念不清、門診需求滿足不到位、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制架空及藥品需求未被重視等現(xiàn)實(shí)問題。

同時(shí)歸納梳理，勾畫出農(nóng)村地區(qū)老年人的就醫(yī)選擇路線：村衛(wèi)生室—區(qū)民營(yíng)醫(yī)院—二級(jí)及以上醫(yī)院，制約老年人選擇的因素為自身健康狀況與新農(nóng)合報(bào)銷制度（包括起付線與報(bào)銷比兩個(gè)因素）。新農(nóng)合制度規(guī)定從基層到上層，起付線越來(lái)越高，報(bào)銷比越來(lái)越低，以此實(shí)現(xiàn)“基層首診”目的。老年人生病時(shí)往往從自身健康狀況出發(fā)，確定病情是否嚴(yán)重，結(jié)合新合療報(bào)銷政策，據(jù)此選擇出最適合自己的就診醫(yī)院。為何鎮(zhèn)衛(wèi)生院未列在老年人就醫(yī)選擇路線其中？為何報(bào)銷力度最大的鎮(zhèn)衛(wèi)生院未成為農(nóng)村老年人住院的第一選擇，反而處于被老年人忽視、冷落地位？這引出由于儀器、設(shè)備落后及人才稀缺共同導(dǎo)致的“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制架空重大問題，反映出基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力及慢性病治療能力落后；政策缺乏良好的執(zhí)行導(dǎo)致“分級(jí)診療制度”在廣大農(nóng)村地區(qū)難以發(fā)揮現(xiàn)實(shí)作用，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以下沉及雙向轉(zhuǎn)診制度架空勢(shì)必造成上層醫(yī)療資源的緊張及擁堵，從而引發(fā)“看病難、看病貴”的惡性循環(huán)。

2、政策建議

（1） 新農(nóng)合制度在農(nóng)村地區(qū)推行16年有余，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)現(xiàn)實(shí)等條件影響該制度隨之發(fā)生變化，政府及有關(guān)基層組織應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)政策解釋與宣傳，讓老百姓明白新農(nóng)合概念、變動(dòng)內(nèi)容及原因。（2）要使基層衛(wèi)生室做好“守門員”工作，就應(yīng)建立新型基層衛(wèi)生室門診報(bào)銷方式，適當(dāng)提高農(nóng)村地區(qū)老年人基層門診報(bào)銷費(fèi)用，滿足老年人的實(shí)際需要。政府及相關(guān)部門應(yīng)優(yōu)化合療門診報(bào)銷路線，優(yōu)化新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金高質(zhì)量使用方法。（3）政府應(yīng)提高執(zhí)政能力，加快分級(jí)診療制度推行。大力構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，促進(jìn)合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。（4）進(jìn)行醫(yī)藥體制改革和新農(nóng)合醫(yī)藥報(bào)銷制度改革，結(jié)合實(shí)際擴(kuò)大報(bào)銷藥品種類，滿足老年人藥品需求。（5）加快政策推進(jìn)，積極促進(jìn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌。

【注 釋】

① 2018年2月26日全國(guó)老齡辦召開的人口老齡化國(guó)情教育新聞發(fā)布會(huì)公布數(shù)據(jù)http：//www.xinhuanet.com/politics/2018-02/26/c_1122456862.htm.

② 關(guān)于做好2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知.

http：//www.moh.gov.cn/jws/s3581sg/201704/aa3084a3dece4eee902d37e379667af7.shtml.

③ 楊陵區(qū)2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策.

http：//www.ylagri.gov.cn/zwgk/gkinfocontent.chtml？id=aiu6fq.

④ 藥品“三統(tǒng)一”就是以省為單位，以政府為主導(dǎo)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)行全程的統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送管理.

⑤ 七部門：9月30日前所有公立醫(yī)院取消藥品加成_新聞?lì)l道_央視網(wǎng)（cctv.com）.

http：//news.cctv.com/2017/04/23/ARTIcNbsR0l15G1dBEFP9GEf170423.shtml.

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【作者簡(jiǎn)介】

趙阿倩（1998—）女，漢族，陜西興平人，西北農(nóng)林科技大學(xué)人文社會(huì)發(fā)展學(xué)院本科在讀.