李聚林

(中國(guó)人民解放軍第181醫(yī)院輸血科、解放軍桂林血站，廣西桂林市 541002)

獻(xiàn)血管理與輸血安全是血液工作者最核心的基本業(yè)務(wù)，兩者是相輔相成的有機(jī)統(tǒng)一體。輸血安全在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就是要求臨床用血應(yīng)遵循合理、科學(xué)的原則，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理，依據(jù)國(guó)家有關(guān)技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)與要求，保證臨床用血安全與醫(yī)療質(zhì)量[1]。

1 輸血安全與安全血液簡(jiǎn)介

輸血安全問(wèn)題包括輸血可能傳播傳染病病原體、輸血相關(guān)的免疫性不良反應(yīng)以及非免疫性輸血反應(yīng)等[2]。安全血液是輸血安全的基礎(chǔ)與重要保障，世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)安全血液的定義[3]是“不含有任何病毒、寄生蟲(chóng)、藥物、酒精、化學(xué)物質(zhì)或其他能給受血者帶來(lái)?yè)p害、危險(xiǎn)或疾病的外來(lái)物質(zhì)。獻(xiàn)血者必須身體健康，沒(méi)有也未曾得過(guò)任何嚴(yán)重的疾病；受血者不應(yīng)因受血而受到損害，獻(xiàn)血者也不應(yīng)因獻(xiàn)血而招致風(fēng)險(xiǎn)”。為促進(jìn)和加強(qiáng)全球的安全輸血工作，WHO制訂了血液安全策略：①建立國(guó)家協(xié)調(diào)的采供血機(jī)構(gòu)系統(tǒng)并實(shí)施全面質(zhì)量管理；②只從低危人群中的無(wú)償獻(xiàn)血者采集血液；③嚴(yán)格檢查血液，對(duì)每單位血液檢測(cè)輸血相關(guān)傳染病，包括HIV、肝炎病毒、梅毒及其他傳染病病原體；在采供血的所有方面，包括血型定型、配合性試驗(yàn)、血液成分制備和血液制品保存及運(yùn)輸實(shí)施規(guī)范管理和操作(GLP)；④通過(guò)血液和血液制品的合理使用減少不必要的輸血，并盡可能應(yīng)用簡(jiǎn)單的血液代用品。

2 獻(xiàn)血管理與臨床輸血安全

輸血安全涉及從獻(xiàn)血者征集到受血者接受血液并確定輸血是否安全有效的整個(gè)過(guò)程，而獻(xiàn)血管理影響血液和血液質(zhì)量，對(duì)保證臨床用血需要與安全有著舉足輕重的作用。

2.1 固定獻(xiàn)血者隊(duì)伍建設(shè)與臨床輸血安全 固定獻(xiàn)血者是指至少自愿捐獻(xiàn)血液3次以上，并且堅(jiān)持每年至少獻(xiàn)血1次的獻(xiàn)血者，所以也稱為定期獻(xiàn)血者。固定獻(xiàn)血者是穩(wěn)定血液供應(yīng)的保障，因?yàn)榉磸?fù)獻(xiàn)血，其對(duì)獻(xiàn)血知識(shí)與血液生理知識(shí)更了解，較注意維持身體健康，血液更安全。有研究顯示，突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，首次獻(xiàn)血者數(shù)量大增，其HBsAg和抗-HCV陽(yáng)性率的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于固定獻(xiàn)血者[4]。

與高人類發(fā)展指數(shù)國(guó)家的固定獻(xiàn)血者所獻(xiàn)血液占總血量的83.9%相比，中、低人類發(fā)展指數(shù)國(guó)家的固定獻(xiàn)血者所獻(xiàn)血液分別僅占血液總量的7.2%和1.0%[5]。中國(guó)在全血捐獻(xiàn)的固定獻(xiàn)血者的獻(xiàn)血比例仍然較低[6]，應(yīng)在低危人群中發(fā)展和壯大固定獻(xiàn)血者隊(duì)伍，以有效緩解血液供求矛盾，保障輸血需求與安全。如果血站把固定獻(xiàn)血者率提高5%，那么可以增加85%的新獻(xiàn)血者[7]。

2.2 血液檢測(cè)與臨床輸血安全 乙型肝炎在全世界流行很廣，中國(guó)屬乙型肝炎與丙型肝炎的高感染區(qū)。1992年的調(diào)查資料顯示，我國(guó)人群乙肝總感染率為60%，HBsAg攜帶率為10%，丙型肝炎的感染率為3.2%。隨著科技水平的發(fā)展提高，對(duì)各種傳染病病原體的檢測(cè)靈敏度明顯提高，如對(duì)乙型肝炎病毒的HBsAg檢測(cè)，先后由瓊脂擴(kuò)散法(第1代)、對(duì)流免疫電泳法(第2代)、反向被動(dòng)血凝法(第3代)、固相放射免疫測(cè)定法和酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)(第4代)，其檢測(cè)靈敏度分別從1 000 ng/mL、100 ng/mL、10 ng/mL提高到0.1～1 ng/mL[8]。如今檢測(cè)HBsAg、抗-HIV和抗HCV已普遍使用ELISA聯(lián)合核酸檢測(cè)法[9]。核酸擴(kuò)增技術(shù)(nucleic acid amplification technology，NAT)靈敏度可達(dá)到50 cp/mL(病毒核酸的檢出率>95%)，明顯縮短了檢測(cè)窗口期，輸血感染HIV、肝炎病毒已明顯減少，輸血傳播丙型肝炎病毒的殘余風(fēng)險(xiǎn)可降至1 ∶120 000[10]。

2.3 關(guān)于漏檢 “窗口期”漏檢是影響血液安全的主要因素[11-12]。輸血后乙肝大多數(shù)與隱匿性HBV感染(occult hepatitis B virus infection，OBI)有關(guān)，中國(guó)輸血后丙肝主要以早期ELISA檢測(cè)的窗口期、病毒變異和免疫靜默感染有關(guān)[13-14]。NAT可直接檢測(cè)病毒本身，明顯縮短血液感染病毒的“窗口期”，降低經(jīng)血途徑的病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)[15]。ELISA可用于有關(guān)抗原或(和)抗體的篩查檢測(cè)，ELISA和NAT聯(lián)合應(yīng)用有較好的互補(bǔ)作用，能更好地保障臨床用血安全。如NAT檢測(cè)陰性而抗-HCV陽(yáng)性的血液仍存在危險(xiǎn)，在美國(guó)使用經(jīng)靈敏的抗-HCV抗體篩選的固定獻(xiàn)血者無(wú)償捐獻(xiàn)的血液時(shí)，傳播丙型肝炎的危險(xiǎn)僅為1 ∶125 000[16-17]。

2.4 特殊獻(xiàn)血者管理與臨床輸血安全 輸血過(guò)敏反應(yīng)居高不下，與社會(huì)過(guò)敏人群增加相關(guān)。許多食品、藥物與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，食品如小麥、蔬菜、瓜果、海鮮、牛奶、昆蟲(chóng)等，藥物如青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類、生脈注射液、復(fù)方丹參注射液、清開(kāi)靈注射液、雙黃連注射液、魚腥草注射液、菊花茶、板藍(lán)根等，其中不少可引起過(guò)敏性休克等嚴(yán)重反應(yīng)[18-19]。而運(yùn)動(dòng)是最常見(jiàn)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)加重的因素。獻(xiàn)血前與輸血時(shí)要避開(kāi)這些因素，或等待其過(guò)敏作用消失后再進(jìn)行操作。有些藥物還可抑制血小板聚集等。因此，對(duì)獻(xiàn)血者的征詢與檢查工作必須認(rèn)真嚴(yán)格，獻(xiàn)血者獻(xiàn)血時(shí)需調(diào)查清楚其血液中無(wú)藥物存在。

全血、血漿和富含血漿的血小板制劑均容易引起輸血性過(guò)敏反應(yīng)，接受血小板輸血的患者中有0.09%～21.00%的人有發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，其中約有5%的過(guò)敏反應(yīng)患者體溫升高≥1℃[20-21]。嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)為人們最熟知的多次輸血導(dǎo)致IgA缺乏者產(chǎn)生抗IgA特異性抗體，當(dāng)再次輸血時(shí)可引起嚴(yán)重的過(guò)敏性休克。多次輸血也可能使受血者產(chǎn)生IgA亞型抗體如抗IgA1或抗IgA2。只缺失部分IgA的患者可產(chǎn)生對(duì)缺失部分的抗IgA抗體。這些具有針對(duì)缺失IgA部分抗體的患者會(huì)發(fā)生比完全I(xiàn)gA及IgA亞類缺失的患者更嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)[22-23]。所以，對(duì)IgA缺乏者要盡可能使用IgA缺乏的供血者血液，尤其是含血漿蛋白的血液制劑，或?qū)gA缺乏者進(jìn)行適當(dāng)治療誘導(dǎo)免疫耐受后，或?qū)@些血液制劑如紅細(xì)胞或血小板用生理鹽水將其中的血漿蛋白洗滌干凈后輸注。對(duì)有可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者，應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行輸血[24]。上海獻(xiàn)血健康人群IgA缺乏者概率為1 ∶3 230，北美的概率為1 ∶330[25]。有報(bào)道[26]顯示21%的IgA缺乏獻(xiàn)血者使用凝集試驗(yàn)測(cè)出有抗IgA抗體，由此可見(jiàn)IgA缺乏獻(xiàn)血者隊(duì)伍建設(shè)與管理的重要性。

我國(guó)長(zhǎng)江以南是葡萄糖-6-磷酸脫氫酶 (gluoeose-6-phosphate dehydrogenase，G-6-PD) 缺乏癥的高發(fā)區(qū)，發(fā)生率為4%～15%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)40%；獻(xiàn)血者中G-6-PD缺乏癥的檢出率為6.97%，其中獻(xiàn)血≥2次的獻(xiàn)血者比例高達(dá)55%[27-28]。G-6-PD缺乏癥患者大多數(shù)終身無(wú)癥狀，但誘發(fā)急性溶血的因素復(fù)雜，如已知的接觸氧化藥物、感染、蠶豆或其豆制品可誘發(fā)急性溶血。為保障獻(xiàn)血者與受血者安全,應(yīng)注意避免G-6-PD缺乏癥患者獻(xiàn)血，尤其是G-6-PD酶活性極度缺乏者。

如今許多采供血機(jī)構(gòu)已陸續(xù)建立了Rh陰性獻(xiàn)血者資料庫(kù),并將日常采集到的Rh陰性血液冰凍保存,其保存有效期可達(dá)10年之久，以備應(yīng)急所需。但Rh陰性血液儲(chǔ)備量通常不足，更難以應(yīng)對(duì)緊急與大量用血之需。冰凍紅細(xì)胞解凍與洗滌時(shí)間較長(zhǎng)，血小板采集與檢測(cè)費(fèi)時(shí)，并極易因有效期短而造成浪費(fèi)。用二甲基亞砜作為低溫保護(hù)劑的低溫保存血小板已有不少報(bào)道，其輸注安全有效而且不良反應(yīng)較少，而且制造簡(jiǎn)單、保存期長(zhǎng)、便于大量?jī)?chǔ)存，能滿足節(jié)假日和夜間急診及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的需求，且使用方便[29-30]。有報(bào)道顯示，低溫保存血小板膜表面黏附受體結(jié)合能力明顯增強(qiáng)，促凝活性明顯提高，即刻止血效果顯著而深受關(guān)注，冷凍血小板將可能成為代替常溫保存血小板的最佳候選者[31-32]。

3 臨床輸血安全的策略與措施

3.1 科學(xué)、合理應(yīng)用成分輸血 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源與便于保存運(yùn)輸?shù)忍攸c(diǎn)，并方便臨床根據(jù)患者需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)配而辨證輸注，使輸血更科學(xué)、合理。現(xiàn)代輸血應(yīng)越純?cè)胶?，如單采血小板可使受血者接受異體抗原大為減少，移除大量血漿的血小板制劑可適用于不能耐受過(guò)多液體的兒童和心功能不全患者；洗滌血小板可適用于對(duì)血漿蛋白(如有IgA抗體)高度敏感者。不提倡用血漿擴(kuò)容或補(bǔ)充凝血“因子”，血漿只用于現(xiàn)有凝血制劑和冷沉淀不能補(bǔ)充的凝血因子下降所致出血的止血。新鮮冰凍血漿(FFP)對(duì)有凝血功能障礙的心血管擇期手術(shù)與緊急手術(shù)患者之預(yù)防與降低出血風(fēng)險(xiǎn)效果不明顯，外科手術(shù)與重大創(chuàng)傷患者應(yīng)用FFP也無(wú)明顯效果[33-34]。由于血漿易引起過(guò)敏性輸血反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷、輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷(TACO)等，更不主張血漿用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與血容量，晶體液、血漿代用品和白蛋白“擴(kuò)容”更安全[35]。

3.2 規(guī)避與防范認(rèn)知差錯(cuò)與過(guò)失差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn) 廣義的醫(yī)學(xué)差錯(cuò)通常分為認(rèn)知差錯(cuò)與過(guò)失差錯(cuò)。認(rèn)知差錯(cuò)發(fā)生于醫(yī)務(wù)工作者缺乏足夠的知識(shí)和錯(cuò)誤的運(yùn)用知識(shí)；過(guò)失差錯(cuò)則由于精神不集中、疲勞、疏忽，在進(jìn)行重復(fù)項(xiàng)目的操作中出錯(cuò)。錯(cuò)誤輸血的風(fēng)險(xiǎn)比輸血傳播乙肝、丙肝和HIV的風(fēng)險(xiǎn)高3倍，因錯(cuò)誤輸血的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為1/12 000次，甚至更高[36-38]。Linden等[39]報(bào)道ABO錯(cuò)誤輸血的風(fēng)險(xiǎn)是1/140 000；Sazama[40]報(bào)道美國(guó)在1976～1985年的256例非肝炎非HIV感染的輸血死亡病例中，51%是由于輸了ABO不相容的血液制品導(dǎo)致急性溶血反應(yīng)。因此，應(yīng)建立健全血液預(yù)警系統(tǒng)，提高與完善臨床輸血安全質(zhì)量管理機(jī)制，包括組織管理機(jī)構(gòu)建設(shè)和規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、各種緊急輸血情況的應(yīng)急預(yù)案等安全和質(zhì)量體系文件的修訂與完善，并具有激勵(lì)與鞭策員工的優(yōu)異安全質(zhì)量管理方針與目標(biāo)，全面規(guī)范實(shí)施輸血治療整個(gè)過(guò)程的安全與質(zhì)量管理，并重視輸血安全新技術(shù)的推廣應(yīng)用，有效提高醫(yī)務(wù)工作者輸血理論知識(shí)、操作技能與防錯(cuò)糾錯(cuò)能力，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者忠于職守、盡職盡責(zé)、愛(ài)崗敬業(yè)的精神與科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、仔細(xì)、認(rèn)真的態(tài)度與工作作風(fēng)，自覺(jué)維護(hù)他人生命安全、健康利益與集體和個(gè)人榮譽(yù)，杜絕各種差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 重視輸血相關(guān)審核與評(píng)估 輸血相關(guān)的審核與評(píng)估涵蓋許多方面與各個(gè)環(huán)節(jié)，不可疏漏任何一個(gè)細(xì)節(jié)，通常越是被認(rèn)為不可能出錯(cuò)的問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)越大。其中采集標(biāo)本核對(duì)與接收、血型與配血結(jié)果報(bào)告的發(fā)放、發(fā)血與取血，最后給患者輸血時(shí)的審核更是重中之重，不得掉以輕心。隨著各種血液病、惡性腫瘤、器官移植、燒爆傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、高齡產(chǎn)婦、多器官功能衰竭(老人)、新生兒急性溶血與高膽紅素血癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等急重癥患者的增加，配血、輸血難度也明顯加大。因此，輸血相關(guān)的審核與評(píng)估就應(yīng)做到更為縝密、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)與規(guī)范，包括試劑、儀器設(shè)備、檢驗(yàn)方法的適當(dāng)應(yīng)用以及相應(yīng)的審核、質(zhì)控和評(píng)估。有報(bào)道[41]不同廠家的凝聚胺試劑對(duì)特異抗體的檢測(cè)結(jié)果不同，而木瓜酶和抗球蛋白的檢測(cè)結(jié)果基本相同，就交叉配血而言，任何一種方法不可能同時(shí)檢出所有抗體，所以要根據(jù)不同的患者及標(biāo)本情況，選擇合適的配血方法，以確保紅細(xì)胞輸注安全有效。試管間接抗人球蛋白方法對(duì)抗-M的檢測(cè)能力以及對(duì)冷抗體的檢測(cè)能力弱于微柱凝膠法；而微柱凝膠法對(duì)抗-JKa的檢測(cè)能力弱于試管間接抗人球蛋白方法[42]。就交叉配血試驗(yàn)而言，直接抗人球蛋白試驗(yàn)和不規(guī)則抗體篩查具有同等重要的意義[43]。

要掌握根據(jù)不同患者配血與輸血的基本原則等知識(shí)，如出生幾天內(nèi)的新生兒使用其母親的血清做交叉配血試驗(yàn)較好，因?yàn)榇藭r(shí)新生兒的抗體大部分來(lái)自母親。出生一周后及已輸過(guò)血制品的新生兒，應(yīng)使用其自身的血樣配血[44]。ABO血型不合的新生兒溶血病應(yīng)選用O型洗滌紅細(xì)胞加AB型血漿輸注或換血，但輸血或換血前一定要進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，以防止意外抗原抗體反應(yīng)。“換血”治療適用于免疫性和非免疫性重癥急性溶血性貧血患者，能更好更快地提高血紅蛋白，可預(yù)防發(fā)生TACO導(dǎo)致心衰；但“換血”治療應(yīng)按搶救措施處理，在具備重癥監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行。異基因造血干細(xì)胞移植患者，移植成功后受者血型會(huì)逐漸轉(zhuǎn)換直到完全改變?yōu)楣┱叩难?，輸血的原則是輸注與受者當(dāng)前的血型和凝集素相合的血液[44]。

輸血前、中、后的評(píng)估已日益引起人們的關(guān)注和重視而逐步規(guī)范與完善，內(nèi)容可包括患者飲食、睡眠情況與精神狀態(tài)、體征、臨床表現(xiàn)，心、腦、肺、肝、腎等組織器官的理化檢測(cè)與功能評(píng)價(jià)、血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治鲆约拜斞獋魅静〔≡w標(biāo)志物檢測(cè)等。為便于輸血科及時(shí)了解和把握患者情況及輸血效果，以利于及時(shí)做好臨床用血計(jì)劃和血液儲(chǔ)備，許多醫(yī)院還專門為輸血科開(kāi)通了患者病案管理系統(tǒng)查閱通道。

臨床輸血安全基于獻(xiàn)血管理并取決于從血液采集到輸血的許多環(huán)節(jié)的合作和聯(lián)系，最終以輸血效果來(lái)體現(xiàn)[45]。采供血與臨床輸血分屬兩大陣營(yíng)，但都是為維護(hù)人類的健康與生命安全，共同構(gòu)建社會(huì)的和諧與安寧。隨著人類不斷增長(zhǎng)的健康需求與社會(huì)發(fā)展，安全血液和輸血安全始終是一個(gè)永遠(yuǎn)的話題，并且要求也越來(lái)越高和越來(lái)越多。隨著循證醫(yī)學(xué)、微創(chuàng)醫(yī)學(xué)、顯微手術(shù)、無(wú)創(chuàng)手術(shù)、無(wú)血手術(shù)和自體輸血等血液保護(hù)、輸血醫(yī)學(xué)及其科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，獻(xiàn)血管理與臨床輸血安全一定會(huì)越做越好。