王 昆 雷云安 周延河

(河南省鄧州市中心醫(yī)院普外科，鄧州市 474150)

直腸癌是指從齒狀線到直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的腫瘤，也是消化道最常見的惡性腫瘤之一[1]。內(nèi)外括約肌間切除術(shù)(ISR)是超低位直腸癌保肛手術(shù)的極端形式[2]，手術(shù)要求切除部分或者全部內(nèi)括約肌以達(dá)到腫瘤根治性的要求。保留肛門功能的同時，ISR局部復(fù)發(fā)率較低，5年生存率可高達(dá)70%[3-4]。本研究回顧性分析在我院確診為低位直腸癌并行ISR手術(shù)的患者資料?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析我院2016年1月至2017年4月確診為低位直腸癌且行ISR手術(shù)的160例患者的臨床資料，其中行腹腔鏡ISR手術(shù)的80例患者為觀察組，行開腹ISR手術(shù)的80例患者為對照組。觀察組男37例，女43例，年齡(57.47±11.77)歲；腫瘤距肛緣距離(3.25±0.46)cm；既往腹部手術(shù)史4例；接受新輔助治療22例；臨床分期：T1期10例，T2期51例，T3期19例。對照組男35例，女45例，年齡(54.00±12.75)歲；腫瘤距肛緣距離(3.14±0.38)cm；既往腹部手術(shù)史8例；接受新輔助治療15例；臨床分期：T1期12例，T2期52例，T3期16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為直腸癌，臨床TNM分期為T1～T2期；②腫瘤下緣距離肛緣<5 cm；③病理證實遠(yuǎn)端切緣以及環(huán)周切緣均呈陰性；④術(shù)前肛門排便功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿孔、出血或腸梗阻；②術(shù)前證實癌癥復(fù)發(fā)者；③結(jié)直腸合并兩處以上腫瘤；④腫瘤組織侵犯至外括約肌或肛提肌。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 所有患者均行全身麻醉，手術(shù)依據(jù)全直腸系膜切除術(shù)(TME)的原則和無瘤原則。取頭低右側(cè)高膀胱截石位，在腹腔鏡監(jiān)視器觀察下，避開腹壁下動脈，置入5 mm trocar，切開乙狀結(jié)腸系膜中線側(cè)，腸鉗抓緊直腸向腹側(cè)提拉，張緊乙狀結(jié)腸系膜，以骶岬為入刀點，以“黃白交界線”為指引，從尾側(cè)向頭側(cè)切開乙狀結(jié)腸系膜，進(jìn)入左結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間的融合筋膜間隙。在此間隙內(nèi)，向左側(cè)擴(kuò)展外科平面，達(dá)到乙狀結(jié)腸系膜消失的Toldts線。注意保持左半結(jié)腸系膜及腎前筋膜的完整性，并在主髂血管前保留一層透明的腎前筋膜，透過此筋膜可見乙狀結(jié)腸系膜根部后外側(cè)的左輸尿管和生殖血管，分離范圍從中央向左達(dá)生殖血管外側(cè)左結(jié)腸旁溝，自尾側(cè)向頭側(cè)達(dá)腸系膜下動脈根部。在其包繞該動脈遠(yuǎn)心端骨骼化，并分離腸系膜下動脈2 cm，清掃周圍脂肪組織和淋巴結(jié)，保留左結(jié)腸動脈。從骶岬水平開始，在直腸上段系膜后方的疏松結(jié)締組織間隙，向前側(cè)、后側(cè)、外側(cè)銳性擴(kuò)展外科平面至直腸后間隙，沿著后壁到側(cè)壁順序在括約肌間隙進(jìn)行剝離，打通腹腔內(nèi)游離面，最后再剝離前壁。將直腸及其系膜從肛門內(nèi)脫出，確認(rèn)上切緣的位置后切除直腸標(biāo)本。將脫出的結(jié)腸與肛門行結(jié)腸-肛門吻合(間斷縫合)，吻合完畢后需反復(fù)確認(rèn)吻合口的血供是否存在問題，必要時需要行預(yù)防性末端回腸造口術(shù)。

1.2.2 對照組 接受開腹直腸癌IRS術(shù)，于下腹正中處切開，先行腹腔探查，熟悉腹腔和盆腔的狀況，了解腫瘤是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，且明確腹腔和盆腔淋巴結(jié)情況。將直腸和乙狀結(jié)腸的左側(cè)系膜進(jìn)行徹底分離，然后再將其右側(cè)腸系膜進(jìn)行分離，于腹膜返折部位集結(jié)。將盆底腹膜打開，于骶前間隙處將游離的直腸后壁逐步分離，且盡量向尾側(cè)部位進(jìn)行，分離內(nèi)括約肌和恥骨部位的直腸肌，擴(kuò)大括約肌之間的平面。結(jié)扎腸系膜下方血管的根部、分離直腸前壁和側(cè)壁、游離直腸末端，手術(shù)步驟與腹腔鏡下手術(shù)步驟相同。通過腹部切口將直腸取出，最后進(jìn)行結(jié)腸與肛管吻合。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、死亡率、并發(fā)癥。②腫瘤相關(guān)指標(biāo)：淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤遠(yuǎn)端切緣以及環(huán)周切緣病理結(jié)果、腫瘤惡性度、TNM臨床分期。③患者術(shù)后肛門功能，采用kirwan分級評估：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。④復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生存情況指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、恢復(fù)正常飲食時間及住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 病理結(jié)果比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、組織分化程度及TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量與病理結(jié)果比較

2.3 肛門功能比較 兩組均未出現(xiàn)肛門完全失禁患者。用Kirwan分級評估，觀察組Ⅰ級52例，Ⅱ級20例，Ⅲ級8例；對照組Ⅰ級49例，Ⅱ級19例，Ⅲ級12例。兩組術(shù)后肛門功能Kirwan分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=0.324，P=0.850)。

2.4 并發(fā)癥情況比較 觀察組發(fā)生吻合口瘺4例、直腸陰道瘺1例、盆腔膿腫1例、出血1例、尿潴留1例、深靜脈血栓1例、肛門疼痛4例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.25%(13/80)；對照組發(fā)生吻合口瘺4例、直腸陰道瘺4例、盆腔膿腫3例、腸梗阻3例、出血3例、尿潴留1例、深靜脈血栓1例、肛門疼痛5例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%(24/80)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.737，P=0.009)。

2.5 遠(yuǎn)期結(jié)果比較 兩組5年局部復(fù)發(fā)率、5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、5年總生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者遠(yuǎn)期結(jié)果比較 [n(%)]

3 討 論

隨著科技水平的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)水平也在不斷地發(fā)展，對于極限保留肛門在直腸癌手術(shù)的應(yīng)用更為普遍[5]。腹腔鏡下內(nèi)外括約肌間切除術(shù)不僅達(dá)到了腫瘤根治的效果，而且達(dá)到了保留肛門功能的目的。本次對80例行腹腔鏡ISR術(shù)治療的低位直腸癌患者進(jìn)行觀察，其腹腔鏡ISR手術(shù)病理結(jié)局與開腹ISR術(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。由于腹腔鏡ISR手術(shù)具有出血量更少、術(shù)后恢復(fù)更快、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低等優(yōu)勢，并且兩組隨訪結(jié)果顯示，5年局部復(fù)發(fā)率及5年總生存率比較也無統(tǒng)計學(xué)差異。

ISR已經(jīng)漸漸成為低位直腸癌極限保肛的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。以前，ISR術(shù)是否會增加癌癥的復(fù)發(fā)率不是十分清楚，而近些年的報道顯示，直腸癌患者行ISR術(shù)能夠得到滿意的癌癥治療效果[7]。

手術(shù)時間會影響患者的術(shù)后恢復(fù)，且手術(shù)時間越長患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率就越高[8-10]。研究顯示[11]，腹腔鏡與開腹手術(shù)時間的對比存在較大差異，這與外科醫(yī)生手術(shù)熟練程度以及患者的病情關(guān)系密切。腹腔鏡下行ISR術(shù)的另一顯著優(yōu)勢是術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少、住院時間更短[12]。因為腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷相對于開腹手術(shù)較小，術(shù)中對腹腔內(nèi)臟器刺激更少，也能夠很好地保留重要的自主神經(jīng)[13]。

治療直腸癌關(guān)鍵是要徹底切除腫瘤[14]，并且要提高患者的生活質(zhì)量。全面探討ISR術(shù)對肛門功能以及生活質(zhì)量的影響，才能反映患者術(shù)后整體的恢復(fù)狀況，但是各種相關(guān)指標(biāo)尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前的評價標(biāo)準(zhǔn)也僅僅是評價肛門功能或生活質(zhì)量方面。低位直腸癌患者行ISR術(shù)，大多數(shù)會出現(xiàn)不同程度的功能障礙，如肛門功能障礙會導(dǎo)致肛周濕疹以及肛周疼痛等問題，影響患者的日常生活。其中大便失禁是直腸癌患者術(shù)后最常見的肛門功能障礙，常因無法忍受大便失禁而行永久性結(jié)腸造口。

綜上所述，腹腔鏡ISR術(shù)可以達(dá)到腫瘤根治性切除的治療效果，相對于開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)勢。