劉勝中 譚 今 向 波 蔣 露 蔣 欽 魏大闖 劉 科 于 濤 黃克力

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心，成都市 610072)

胸骨正中切口通過完全劈開胸骨，能很好地顯露心臟和大血管，因此是心臟手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)徑路，但其創(chuàng)傷大，破壞了胸廓的穩(wěn)定性，術(shù)后出血多，容易并發(fā)胸骨哆開或感染，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1-3]。近年來，隨著心臟外科技術(shù)的發(fā)展和患者對生活質(zhì)量要求的提高，在保證手術(shù)安全和效果的前提下，心臟外科醫(yī)生選擇多種胸部小切口入路來完成心臟手術(shù)[4-6]。我院心臟外科中心對9例瓣膜性心臟病患者行經(jīng)胸骨上段小切口主動脈瓣或二尖瓣置換術(shù)治療，與同期經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)行了相應(yīng)手術(shù)的9例患者做對比研究，以評價(jià)經(jīng)胸骨上段小切口心臟瓣膜置換術(shù)的安全性和療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月在我院心臟外科中心接受經(jīng)胸骨上段小切口心臟瓣膜置換術(shù)治療的9例瓣膜性心臟病患者作為微創(chuàng)組，其中男8例，女1例，年齡39～74歲，體重46～75 kg；退行性心臟瓣膜病5例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病4例；合并高血壓3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1例(冠狀動脈造影提示前降支中段狹窄30%)，地中海貧血1例；術(shù)前心功能(NYHA)Ⅱ級3例，Ⅲ級6例；心臟彩超提示主動脈瓣重度關(guān)閉不全5例，主動脈瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全2例，主動脈瓣中度狹窄伴中度關(guān)閉不全及二尖瓣重度狹窄1例，二尖瓣重度狹窄1例，伴三尖瓣輕度關(guān)閉不全2例。胸片均提示心影不同程度增大，心電圖提示均為竇性心律，其中竇性心動過緩2例，竇性心動過速1例，伴左前分支傳導(dǎo)阻滯1例。

選擇同期在我院經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)的9例患者作為傳統(tǒng)組，其中男8例，女1例。兩組患者術(shù)前資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前指標(biāo)比較 (x±s)

注：LVEDD為左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension)，EF為射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組 患者采用靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管導(dǎo)管插管；貼好體外除顫電極片，并放置經(jīng)食道心臟彩超探頭；常規(guī)取平臥位，皮膚切口長6～10 cm：上端起自胸骨角下1～2 cm，下端至第3肋間隙。沿胸骨正中切開皮膚、皮下組織，自上而下鋸開胸骨至第3～4肋間隙，切口稍偏右，使胸骨切口呈“J”形。用微創(chuàng)胸骨撐開器撐開胸骨，切開心包并懸吊，充分顯露升主動脈、上腔靜脈、右心房、右上肺靜脈，直視下完成升主動脈插管、右心耳插腔房管或上腔靜脈直角插管和下腔靜脈常規(guī)插管(經(jīng)劍突下戳孔，見圖1)、右上肺靜脈插管(不切開左心房時(shí)需通過二尖瓣口插入左心室)，建立體外循環(huán)。鼻咽溫降至28℃～30℃時(shí)，阻斷升主動脈，經(jīng)升主動脈根部或斜形切開升主動脈根部經(jīng)左、右冠狀動脈開口直接灌注4℃冷血晶體停跳液(4 ∶1，間隔20 min灌注1次)或HTK心臟停跳液。心臟停跳下，完成主動脈瓣或二尖瓣置換術(shù)，均為間斷褥式縫合；1例單純二尖瓣置換術(shù)采用左心房頂切口完成，1例二尖瓣置換+三尖瓣成形+主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大+主動脈瓣置換術(shù)采用右心房壁-房間隔切口完成，三尖瓣成形采用Kay′s法，主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大采用Manouguian法使用人造血管片加寬擴(kuò)大瓣環(huán)。縫合心臟或升主動脈切口，心內(nèi)充分排氣后開放阻斷鉗，心臟復(fù)跳，通過升主動脈根部插管及左心室插管繼續(xù)排氣，并通過經(jīng)食道心臟彩超檢查排氣情況、人工瓣膜狀態(tài)及有無瓣周漏等。行循環(huán)期間，先安置右心室表面的心臟臨時(shí)起搏導(dǎo)線，拔除下腔靜脈插管后經(jīng)劍突下戳孔安置心包引流管1條(見圖2)，然后停體外循環(huán)，逐步撤除管道；徹底止血，不縫合心包，鋼絲間斷縫合固定胸骨切口。

1.2.2 傳統(tǒng)組 從胸骨角至劍突完全劈開胸骨，通過升主動脈斜形切口完成主動脈瓣置換，通過右心房壁-房間隔切口完成二尖瓣置換，術(shù)畢安置心包和縱隔2條引流管(見圖3)。

圖1 體外循環(huán)管道(微創(chuàng)組)

圖2 切口及心包引流管(微創(chuàng)組)

圖3 切口及引流管(傳統(tǒng)組)

1.3 隨訪 所有患者術(shù)后均通過門診隨訪，了解心功能恢復(fù)情況，并口服華法林抗凝治療，定期檢測凝血功能，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在1.8～2.2；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查心臟彩超和心電圖。隨訪截止時(shí)間2018年2月。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組皮膚切口長度、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)(CPB)時(shí)間、主動脈阻斷(ACC)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU入住時(shí)間、術(shù)后引流量、總輸血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄手術(shù)總體情況及隨訪情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)總體情況 微創(chuàng)組9例患者手術(shù)全部成功，其中主動脈瓣置換術(shù)7例(2例使用生物瓣)，二尖瓣置換術(shù)1例，二尖瓣置換+三尖瓣成形+主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大+主動脈瓣置換術(shù)1例，植入主動脈瓣膜型號19～25 mm，無1例延長手術(shù)切口。術(shù)后無死亡患者，無出血及胸部切口愈合不良，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)胸腔積氣和右側(cè)胸腔積液各1例，均經(jīng)胸腔引流后治愈出院。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與傳統(tǒng)組相比，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間和ACC時(shí)間稍延長(P<0.05)，但并不延長術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間和ICU入住時(shí)間(P>0.05)，且術(shù)后引流量和總輸血量減少(P<0.05)，皮膚切口長度及術(shù)后住院時(shí)間縮短(P<0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

續(xù)表2

組別nICU入住時(shí)間(h)術(shù)后引流量(mL)總輸血量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)并發(fā)癥(n)微創(chuàng)組921.56±4.19326.67±102.10361.11±445.668.22±1.562傳統(tǒng)組923.11±4.85490.00±101.24833.33±251.2512.22±1.561t/χ2值1.0064.3352.6896.656-P值0.3440.0020.028<0.0010.500

2.3 隨訪情況 微創(chuàng)組患者術(shù)后隨訪1～13(7.44±4.09)個(gè)月，心臟彩超提示人工瓣膜未見明顯異常，心功能恢復(fù)至Ⅰ級。

3 討 論

胸骨上段小切口技術(shù)于1996年由德國Konertz等[7]首先報(bào)道，之后便廣泛應(yīng)用于臨床[8]。胸骨上段小切口是將胸骨的上半部分切開，下緣到所需要的肋間隙水平，胸骨的下段保持完整；該入路對心底各結(jié)構(gòu)顯露較理想，可用于主動脈瓣成形或置換、二尖瓣成形或置換，甚至主動脈根部置換術(shù)(Bentall)及部分弓置換術(shù)，目前尚無較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與禁忌，一般說來對美容要求較高的年輕患者最為適合[9-11]。對于過度肥胖、左心室功能差的患者，或術(shù)前合并癥較多需要縮短手術(shù)時(shí)間的患者，或同期需行其他手術(shù)如冠狀動脈搭橋者，要慎重選擇該術(shù)式[11]。本研究采用胸骨上段小切口成功完成了主動脈瓣置換、二尖瓣置換、三尖瓣成形手術(shù)，并且完成了1例目前國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未見報(bào)道的“雙瓣膜置換術(shù)同期行主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大”的高難手術(shù)。

胸骨上段小切口可以清晰地顯露主動脈瓣術(shù)野，但對心臟的顯露不及下段小切口，尤其在進(jìn)行下腔靜脈插管和過帶時(shí)會增加手術(shù)難度，少數(shù)學(xué)者建議加做腹股溝切口經(jīng)股靜脈插管引流[12]。筆者認(rèn)為沒有必要，原因有三：①小切口手術(shù)的目的是盡可能減少創(chuàng)傷，能一個(gè)切口完成的手術(shù)沒有必要再去增加一個(gè)創(chuàng)口，且下腔靜脈插管通過劍突下戳孔(術(shù)畢用來做引流管孔)插入也相對容易，并不影響整個(gè)手術(shù)視野；②增加一個(gè)腹股溝切口，就增加了一個(gè)切口愈合不良的機(jī)會；③股靜脈插管的費(fèi)用較常規(guī)下腔靜脈插管明顯增加，勢必增加醫(yī)療成本。由于僅切開胸骨上段，手術(shù)空間相對狹小，因此手術(shù)過程中使用的動、靜脈插管及左心引流管，盡量選擇滿足患者需要的最小型號，以便盡可能地?cái)U(kuò)大手術(shù)視野。另外，術(shù)中注意保護(hù)右側(cè)乳內(nèi)動脈，并避免右側(cè)胸膜破損，以免術(shù)后出現(xiàn)胸腔積氣或積液。本研究中微創(chuàng)組1例患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)胸腔積氣和積液，可能與術(shù)中損傷右側(cè)胸膜有關(guān)。

本研究通過手術(shù)病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為胸骨上段小切口心臟瓣膜置換術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)徑路、方向與胸骨正中切口相同，體外循環(huán)插管方式亦相同，使用常規(guī)器械即可完成手術(shù)，心臟外科醫(yī)生易于掌握，便于大規(guī)模地開展；②術(shù)野顯露比較充分，若術(shù)中遇二尖瓣顯露不好時(shí)，可擴(kuò)大房間隔切口至左心房頂[13]；③方便延長切口，甚至可改成常規(guī)胸骨正中切口，對術(shù)中出現(xiàn)的意外情況能及時(shí)處理；④避免全部切開胸骨，維持了胸骨下段的完整，保持胸廓的穩(wěn)定性，對呼吸功能影響小，且術(shù)后咳嗽和咳痰能力強(qiáng)，肺部并發(fā)癥少；⑤胸骨切開少，胸骨后創(chuàng)面小、出血少、輸血少，避免了輸入過多血液制品的不良反應(yīng)；⑥由于術(shù)后切口疼痛減輕，患者可以早期下床活動，有利于身體恢復(fù)，術(shù)后住院時(shí)間縮短，也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速康復(fù)理念[14]。本術(shù)式的主要缺點(diǎn)是皮膚切口稍高，術(shù)后瘢痕容易暴露。

綜上所述，經(jīng)胸骨上段小切口行主動脈瓣或二尖瓣置換術(shù)可以取得與經(jīng)胸骨正中切口同樣的效果，但手術(shù)創(chuàng)傷更小，失血和輸血更少，術(shù)后恢復(fù)更快，值得在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心開展。