呂凡 ，石衛(wèi)峰，謝夏君

1.虹口區(qū)廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200083；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200083

慢性病患者經(jīng)診斷后，可在家中繼續(xù)完成治療，但較多很多患者診治后用藥依從性逐漸減弱，疾病沒(méi)有得到規(guī)律性治療，導(dǎo)致再住院率和病死率升高[1]。常規(guī)的用藥指導(dǎo)方式已無(wú)法滿足臨床治療要求[2]，面臨新形勢(shì)下的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，藥學(xué)服務(wù)逐漸從簡(jiǎn)單指導(dǎo)轉(zhuǎn)向復(fù)雜指導(dǎo)，從藥房轉(zhuǎn)向病房，從群體用藥轉(zhuǎn)向了個(gè)人用藥，藥師在保證患者正常用藥的前提下，將更多的精力投入到以“患者為中心”的全程化藥學(xué)服務(wù)中，提高患者用藥依從性，確?；颊哂盟幇踩?，經(jīng)濟(jì)有效[3]。該研究采用全程化藥學(xué)服務(wù)對(duì)某社區(qū)100例慢性病患者進(jìn)行用藥干預(yù)，觀察2015年1月—2018年2月對(duì)患者用藥影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在某社區(qū)就診的患有高血壓、糖尿病、高血脂等慢性病患者，均給予問(wèn)卷調(diào)查，根據(jù)患者疾病及用藥情況抽取100例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各50例，其中觀察組男26例，女24 例，年齡 27～75 歲，平均年齡（51.16±6.21）歲，高血壓患者23例，糖尿病患者17例，高血脂癥患者10例；對(duì)照組男24例，女26例，年齡29～73歲，平均年齡（51.27±6.15）歲，高血壓患者24例，糖尿病患者15例，高血脂癥患者10例。兩組在性別、年齡、病情等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床檢查確診為高血壓、糖尿病、高血脂者；②具有完整病歷；③自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；②嚴(yán)重精神失常者；③嚴(yán)重免疫缺陷者。患者均簽署知情同意書，該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)用藥指導(dǎo)：根據(jù)患者所用藥物進(jìn)行常規(guī)使用方法指導(dǎo)，并督促患者詳看藥品說(shuō)明書。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上提供全程化藥學(xué)服務(wù)：①由醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士、藥師組成藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)的用藥基礎(chǔ)及服務(wù)意識(shí)；②定期由責(zé)任醫(yī)師對(duì)患者開(kāi)展疾病及藥學(xué)專題講座，向患者講解相關(guān)慢性病病理及用藥基礎(chǔ)知識(shí)，分析藥物藥理及用藥注意事項(xiàng)，講座結(jié)束后，給予患者一定時(shí)間去交流治療經(jīng)驗(yàn)，互相分享有效治療方法，再由醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，糾正用藥誤區(qū)；③藥師或護(hù)士每月到少2次對(duì)患者進(jìn)行家庭隨訪，監(jiān)督患者合理用藥，解決相關(guān)用藥疑問(wèn)，并與患者建立互動(dòng)渠道，讓醫(yī)師可及時(shí)了解患者的用藥情況，也能及時(shí)了解患者病情及不適情況，使患者用藥得到保障。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

研究開(kāi)始后，家庭隨訪3個(gè)月。①干預(yù)結(jié)束后，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查記錄患者飲食、用藥等情況評(píng)估患者用藥依從性：15個(gè)問(wèn)題，5分/題，不能依從、偶爾依從、時(shí)常依從、基本依從、完全依從分別記 1、2、3、4、5 分，得分越高表明依從性越好，根據(jù)得分情況評(píng)為依從性優(yōu)、良、差。 61～75 分記優(yōu)，46～60 分記良，≤45 分記差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定患者生活質(zhì)量：生理健康良好、一般、差分別記8、5、2分，心理健康輕松、一般、焦慮分別記8、5、2分，社會(huì)關(guān)系良好、一般、不好分別記8、5、2分，總分45分，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越高。③采用自制滿意度量表評(píng)估兩組滿意度：滿分 100分，90～100記非常滿意，70～89記一般滿意，＜69分記不滿意。滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組藥品不良事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組不同時(shí)點(diǎn)隨訪結(jié)果采用單因素方差分析(F檢驗(yàn))，兩獨(dú)立樣本的等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性比較

干預(yù)結(jié)束后，觀察組依從性優(yōu)良率88.00%顯著高于對(duì)照組68.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.883，P=0.027），見(jiàn)表 1。

表1 兩組依從性比較[n（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)1周后，兩組生活質(zhì)量較干預(yù)前有所提升，且觀察組生活質(zhì)量較對(duì)照組好，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)3個(gè)月后，兩組生活質(zhì)量均有顯著提升，且觀察組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表2 兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較[（±s），分]

注：與干預(yù)前比，*P＜0.05；與干預(yù) 1 周后比，#P＜0.05。

組別干預(yù)前干預(yù)1周后干預(yù)3個(gè)月后F值 P值觀察組（n=5 0）對(duì)照組（n=5 0）5 6 4.3 5 1 2 7 8.4 9 7＜0.0 0 1＜0.0 0 1 t值 P值2 6.3 4±3.1 4 2 7.2 6±3.2 0 1.4 5 1 0.1 5 0（3 1.5 4±3.1 5）*（2 8.6 4±2.4 5）*5.1 3 9 0.0 0 0（4 3.6 1±1.0 4）*#（3 8.1 4±1.6 7）*#1 9.6 6 0 0.0 0 0

2.3 比較兩組滿意度

干預(yù)結(jié)束后，觀察組滿意度96.00%明顯高于對(duì)照組 76.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 比較兩組滿意度[n（%）]

2.4 兩組藥品不良事件發(fā)生率比較

觀察組無(wú)一例發(fā)生藥品不良事件，對(duì)照組因用藥失誤再住院2例，因藥品濫用再住院1例，觀察組不良事件發(fā)生率0.00%低于對(duì)照組6.00%，但兩組差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.093，P＞0.05）。

3 討論

治療依從性指的是患者對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行程度[5]，目前較多慢性病患者在住院期間，有護(hù)士監(jiān)督用藥，依從性較好，可得到有效治療，出院后易受各種因素影響，出現(xiàn)增減用藥次數(shù)、錯(cuò)誤用藥、用保健品代替治療用藥等情況，導(dǎo)致治療效果不理想，增加再住院率和病死率[6]。常規(guī)用藥指導(dǎo)已無(wú)法滿足臨床治療要求，因此筆者認(rèn)為，為了確保患者用藥安全性及有效性，臨床應(yīng)實(shí)施相關(guān)藥學(xué)服務(wù)，提高患者用藥依從性。全程化藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)師全面參與到患者的用藥過(guò)程，并提供以“病人為中心”的用藥服務(wù)，在于提高患者用藥依從性及用藥安全性，預(yù)防藥品不良事件發(fā)生[7]。

該研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)結(jié)束后觀察組依從性優(yōu)良率88.00%顯著高于對(duì)照組68.00%，與楊廣斌[8]研究中觀察組依從性優(yōu)良率85.00%高于對(duì)照組70.00%類似，表明全程化藥學(xué)服務(wù)較常規(guī)用藥指導(dǎo)更能提高患者用藥依從性，影響患者依從性的原因可能有：①患者擔(dān)心藥物副作用而停藥；②家庭經(jīng)濟(jì)困難，減少用藥量或用藥品種；③患者自我感覺(jué)疾病緩解未經(jīng)復(fù)查就減量甚至停藥；④患者對(duì)高血壓、糖尿病、高血脂等慢性病的了解較少，不清楚哪些藥物需要長(zhǎng)期使用；⑤患者容易受其他宣傳廣告影響，認(rèn)為保健品不僅沒(méi)有不良反應(yīng)還可以替代藥品治療疾病[9]。筆者認(rèn)為全程化藥學(xué)服務(wù)中的疾病專題講座可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，藥學(xué)專題講座可廣泛普及藥品知識(shí)，加強(qiáng)患者對(duì)用藥合理性、安全性、有效性的了解，另外藥師或護(hù)士對(duì)患者的家庭隨訪可以及時(shí)了解患者用藥需求，解決用藥疑惑，及時(shí)糾正用藥誤區(qū)，提高用藥依從性。該研究中觀察組干預(yù)前、干預(yù)1周后、干預(yù)3個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分為 （26.34±3.14） 分、（31.54±3.15） 分、（43.61±1.04）分，對(duì)照組為（27.26±3.20）分、（28.64±2.45）分、（38.14±1.67）分，與何永通[10]研究中入組前及干預(yù)后 6、12月研究組質(zhì)量評(píng)分 （46.70±3.90）分,（64.6±4.30）分、（78.30±3.10）分，對(duì)照組（47.20±3.70）分、（53.70±3.40）分、（60.90±2.30）分比結(jié)果趨勢(shì)相同，檢驗(yàn)值相差可能是因?yàn)樵u(píng)估方法不同，兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=564.351，P＜0.001；F=278.497，P＜0.001）， 表明全程化藥學(xué)服務(wù)較常規(guī)用藥指導(dǎo)更能改善患者生活質(zhì)量，可能是因?yàn)槿袒帉W(xué)服務(wù)在提高患者用藥依從性后，疾病得到治療后，能在一定程度上緩解患者生活質(zhì)量。該研究中，干預(yù)結(jié)束后，觀察組滿意度96.00%明顯高于對(duì)照組76.00%，表明全程化藥學(xué)服務(wù)較常規(guī)用藥指導(dǎo)更能提高患者滿足患者的治療要求，但全程化藥學(xué)服務(wù)并不能滿足所有患者治療要求，可能是因?yàn)榛颊咴谥委熎陂g拒絕藥師、護(hù)士隨訪，或者在進(jìn)行家庭隨訪時(shí)，沒(méi)有如實(shí)向藥師、護(hù)士說(shuō)明自己服藥情況及疾病治療情況，造成統(tǒng)計(jì)失誤，患者依從性差，進(jìn)一步影響治療，筆者認(rèn)為可從以下幾個(gè)方面改善：①在進(jìn)行專題講座時(shí)，與患者建立良好醫(yī)患關(guān)系，并在進(jìn)行專題講座后積極參與到患者的交流中，了解患者對(duì)疾病及藥物治療的意見(jiàn)和建議，及時(shí)反饋給醫(yī)師對(duì)治療進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；②進(jìn)行隨訪之前積極與患者溝通，讓患者接受家庭隨訪，并讓患者家屬監(jiān)督其合理用藥；③建立互相信任的醫(yī)患關(guān)系，讓患者了解合理用藥的優(yōu)點(diǎn)，不僅可減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更能有效治療疾病，適當(dāng)讓患者了解不合理用藥的缺點(diǎn)，讓患者權(quán)衡利弊，做出合適的選擇[11]。該研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組藥品不良事件發(fā)生率0.00%低于對(duì)照組6.00%，表明全程化藥學(xué)藥學(xué)服務(wù)較常規(guī)用藥指導(dǎo)更能降低藥品不良事件發(fā)生率，可能是因?yàn)樵谌袒帉W(xué)服務(wù)中，醫(yī)師在調(diào)配處方時(shí)應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言交代用藥方法、時(shí)間、次數(shù)及注意事項(xiàng)，避免患者錯(cuò)誤用藥，家庭隨訪可監(jiān)督患者用藥，及時(shí)評(píng)估兩組用藥依從性并糾正用藥誤區(qū)，降低了藥品不良反應(yīng)事件的發(fā)生[12]。

綜上所述，全程化藥學(xué)服務(wù)較常規(guī)用藥指導(dǎo)更能提高患者的用藥依從性，且能更好改善患者生活質(zhì)量并降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，患者對(duì)全程化藥學(xué)服務(wù)滿意度較常規(guī)用藥指導(dǎo)高，值得在臨床上推廣。