黃燦橋

長江水利委員會長江醫(yī)院外科，湖北武漢 430009

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨科手術(shù)中較為成熟的手術(shù)方式，常會用作髖關(guān)節(jié)終末期疾病的最終療法，在股骨頭壞死、股骨頸骨折、類風濕性關(guān)節(jié)炎等方面效果顯著[1]。該療法能夠有效緩解患者疼痛，可以矯正畸形，對恢復患者患肢功能以及改善生活質(zhì)量方面均具有重要作用，已得到臨床醫(yī)師、患者的廣泛認可。但由于前期手術(shù)技術(shù)的不成熟或假體質(zhì)量并不持久，加之全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者基數(shù)龐大，目前面臨術(shù)后翻修的患者呈不斷增長趨勢。據(jù)相關(guān)文獻統(tǒng)計，目前已有約占10%的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者需要進行翻修手術(shù)，且人數(shù)在未來幾年還會繼續(xù)增加[2]。翻修術(shù)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗后補救的有效方式，但其費用較高，患者醫(yī)療負擔較重，且在翻修術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥的現(xiàn)象也較突出。因此，在該次研究中，筆者選擇該院自2016年1月—2017年5月收治的行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修手術(shù)的患者97例，對其臨床資料作回顧性分析，總結(jié)翻修原因，評價翻修術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院上述時期收治的97例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行翻修術(shù)患者，納入標準:①經(jīng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗，需經(jīng)翻修術(shù)補救者，且不限性別；無精神障礙者，具有獨立認知能力；能夠配合醫(yī)師治療，具有較高的治療依從性；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，并在知情同意書上簽字同意。排除標準：①處于妊娠期或哺乳期患者；②具有精神障礙者或曾有精神障礙史者；③患者腫瘤等疾病者；需在中途研究中退出者；④無完整臨床資料者。該次研究對象男52例，女45例；年齡 55～87 歲，平均年齡（68.16±9.87）歲；初次手術(shù)距翻修時間為 2～13 年，平均（9.85±4.12）年；初次手術(shù)距翻修時間5年內(nèi) 31例，5～10年為29例，10年以上37例；行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)原因：股骨頭壞死31例，股骨頸骨折34例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎11例，類風濕性關(guān)節(jié)炎15例，股骨粗隆腫瘤6例；初次關(guān)節(jié)置換材料：混合性全髖關(guān)節(jié)置換23例，骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換19例，非骨水泥性全髖關(guān)節(jié)置換17例，骨水泥性人工股骨頭置換21例，非骨水泥性人工股骨頭置換17例；翻修原因：感染27例，反復脫位21例，假體周圍骨折23例，髖臼磨損16例，假體松動10例；翻修假體：非骨水泥假體56例，混合型假體18例，骨水泥型假體 23例；術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris評分29～48，平均（39.1±4.8）分。

1.2 方法

術(shù)前準備：責任醫(yī)師于術(shù)前準確評估患者身體狀況；對患者松動程度、骨缺損、骨溶解、假體型號等作詳細評估分析；術(shù)前制定翻修術(shù)方案，并準備好假體、骨水泥、假體取出器、鋼板、鋼絲、捆綁帶等工具，整理好手術(shù)室；告知患者及其家屬手術(shù)可能發(fā)生的問題及預期效果。

翻修手術(shù)：采取健側(cè)臥位，給予靜吸復合全身麻醉，評估患者骨缺損情況后，據(jù)此選擇后外側(cè)經(jīng)轉(zhuǎn)子或后外側(cè)入路，取出原假體。對于假體取出困難者，醫(yī)師可使用快骨刀在假體與骨交界面處切出縫隙，再取假體。假體取出后，需徹底清理患者髖臼、骨髓腔內(nèi)的殘留物或增生物[3]。若髖關(guān)節(jié)翻修為非感染類，醫(yī)師應評估判斷患者骨缺損程度后再行手術(shù)。若患者骨缺損嚴重，并為骨質(zhì)疏松類，醫(yī)師可在骨水泥穩(wěn)定后置入長柄假體，也可置入標準假體；若患者僅屬于骨損嚴重者，醫(yī)師可使用結(jié)構(gòu)性骨移植或鈦網(wǎng)加植骨重新構(gòu)建患者髖臼的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；而患者僅為普通骨缺損者，醫(yī)師可行體骨嵌壓植骨，然后再置入髖關(guān)節(jié)[4]；另外部分患者為一般骨缺損者，并且不具有骨質(zhì)疏松，醫(yī)師不需要植骨，只需在患者髖臼及骨髓腔恢復至正常骨質(zhì)后，將標準假肢常規(guī)置入；對于骨缺損合并感染者，醫(yī)師可采用骨水泥型髖臼假體，而對于骨缺損較輕合并感染者或者無骨缺損合并感染者，醫(yī)師可選用生物型髖臼假體[5]。翻修術(shù)結(jié)束后，縫合皮膚，將手術(shù)切口關(guān)閉。

1.3 觀察指標

觀察不同時期患者髖關(guān)節(jié)翻修的原因分布；采用Harris系統(tǒng)評價患者翻修術(shù)前、術(shù)后分值。術(shù)后3個月隨訪患者，采用問卷調(diào)查的形式統(tǒng)計恢復狀況，滿分100分，評分90分以上為優(yōu)，80～90分之間為良，60～80分之間為一般，60分以下為差。有效率=（優(yōu)+良+一般）/例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SSPS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時期髖關(guān)節(jié)翻修原因分析

早期（≤5年）翻修50例，中期（6～10年）翻修23例，晚期（≥11年）翻修24例。其中無菌性松動在早中晚期分布并無明顯差異，而感染、脫位、假體周圍骨折、假體斷裂集中發(fā)生在早期，見表1。

表1 不同時期髖關(guān)節(jié)翻修原因分析

2.2 患者術(shù)后Harris評分及恢復率

術(shù)后患者 Harris評分為（91.4±5.1）分，而術(shù)前患者Harris評分為（39.1±4.8）分，經(jīng)翻修術(shù)后患者Harris評分明顯提高，且恢復率為96.91%，見表3。

表3 患者恢復率[n（%）]

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效的髖關(guān)節(jié)功能障礙修復術(shù)，但是隨著手術(shù)患者基數(shù)的增大以及假體置入時間的推移，各種原因?qū)е碌募袤w翻修逐漸增多，概括原因有如下幾點。假體脫位。假體在患者體內(nèi)置入位置不正確、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛、肌力失衡，均會導致假體脫位[6-7]。感染。革蘭氏陽性球菌易感染患者假體，常見有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。無菌性假體松動。主要有生物化學因素、機械力學因素、磨損因素。生物化學因素：患者體內(nèi)磨損顆粒可作用假體形成周圍結(jié)膜組織，激活骨膜內(nèi)的成纖維細胞、巨噬細胞等參與骨溶解、骨吸收，導致假體松動[8-9]。機械力學因素：由于骨—骨水泥—金屬之間存在彈性模量差異，可在界面之間產(chǎn)生微動，超過150 μm時可抑制假體微孔面骨形成。磨損因素：經(jīng)?；顒訉е录袤w關(guān)節(jié)面磨損，改變原來的運動形式，導致假體應力不均勻。髖臼磨損：置入假體后，若患者活動量較大或部分患者有骨質(zhì)疏松病癥，易導致術(shù)后出現(xiàn)髖臼磨損。因此，為避免患者術(shù)后再次進行翻修補救，臨床應在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前做好充分手術(shù)準備，選擇合適優(yōu)質(zhì)的假體，并保證手術(shù)操作規(guī)范，將優(yōu)質(zhì)護理貫穿手術(shù)過程前后，同時術(shù)后進行科學的康復訓練，盡量減小術(shù)后翻修率。在該次研究結(jié)果當中，經(jīng)翻修術(shù)后患者Harris評分較術(shù)前有明顯提高，且恢復率達96.91%，與郭文彤[10]研究結(jié)果基本一致。提示經(jīng)翻修術(shù)后，患者髖關(guān)節(jié)功能得到有效恢復，并在術(shù)后恢復狀況良好，可得出翻修術(shù)確為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗后的有效補救措施。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)功能障礙的有效修復方法，術(shù)前應根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)缺損程度及類型確定修復方式，同時做好骨水泥等髖關(guān)節(jié)異物的清除工作，以便提高手術(shù)效果。