袁振庭

常熟市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇常熟 215500

高能量創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，常?？梢娀贾車鷩?yán)重的軟組織損傷，若診治不及時，可能造成骨折再移位，誘發(fā)橈骨短縮，甚至導(dǎo)致骨折愈合畸形?，F(xiàn)目前，臨床上，石膏外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、夾板外固定、支具外固定、鋼板交叉固定等均是治療該病的常用方法[1]。2014年12月—2017年9月期間，該文將64例患者分為兩組，采取不同方案治療，且長期臨床觀察得到可靠論證，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的64例高能量創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者作為該次研究的對象，通過隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，分別設(shè)為對照組與研究組，各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線片檢查，確診；②臨床上，以橈骨遠(yuǎn)端腫脹、活動受限、壓痛等為顯著表現(xiàn)；③無手術(shù)禁忌癥；④年齡20～60歲，性別不限；⑤自愿參與研究，簽署有知情同意書；⑥該次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參與研究的患者；②年齡＞60歲，或者年齡＜20歲的患者；③精神異?；颊?；④伴有重要臟器功能不全的患者；⑤凝血功能障礙患者；⑥手術(shù)禁忌癥患者；⑦意識障礙、依從性差的患者。其中，對照組19例男性，13 例女性，23～57 歲，平均（41.3±5.68）歲。 致傷原因：21例交通事故傷，11例高處墜落傷。研究組20例男性，12 例女性，20～59 歲，平均（43.4±6.85）歲。 致傷原因：18例交通事故傷，14例高處墜落傷。對比兩組患者的基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組，施行鋼板內(nèi)固定術(shù)，詳細(xì)操作如下所示：進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，外展患者患肢，常規(guī)止血處理。經(jīng)由前臂橈側(cè)屈腕肌橈側(cè)，做一切口，常規(guī)分離皮下軟組織，充分顯露骨折端，進(jìn)行解剖復(fù)位。配合C臂X線機(jī)，完成復(fù)位，滿意后，選擇合適的掌側(cè)鎖定鋼板，固定骨折處。

研究組，施行外固定支架+有限內(nèi)固定術(shù)，具體操作如下所示：取仰臥位，采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，切口制作與對照組相同。通過C臂X線機(jī)，基于透視條件下，對內(nèi)固定物位置與骨折復(fù)位情況進(jìn)行觀察。對于側(cè)偏患者的膝關(guān)節(jié)，分別在基底部與第2掌骨背側(cè)中點位置做長0.5 cm左右的縱向切口，常規(guī)分離軟組織，暴露骨面，經(jīng)由兩處切口，植入1枚螺釘。在患肢橈骨干背側(cè)進(jìn)行鉆孔，鉆孔過程中，維持在骨折線近端3～4 cm范圍內(nèi)，鉆孔處植入2枚螺釘，將整個操作固定住。操作過程中，注意保護(hù)肌腱、腦神經(jīng)淺支及血管。完成上述操作后，進(jìn)行牽引復(fù)位，外固定架安置在患肢外側(cè)，并將雙球關(guān)節(jié)與近端釘頭鎖定住。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：①優(yōu)：骨折愈合良好，未見畸形，橈骨縮短＜3 mm；②良：骨折愈合欠佳，橈骨縮短3～6 mm；③可：骨折明顯愈合，橈骨縮短7～11 mm；④差：骨折愈合效果差，橈骨縮短≥12 mm[2]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

（2）腕關(guān)節(jié)活動度：主要涉及3個指標(biāo)，即橈骨高度[正常指數(shù)（9.6±1.4）mm、掌傾角度[正常指數(shù)（13.4±3.2）]、橈偏角度正常指數(shù)（21.5±0.9）°，與正常指數(shù)越接近表示恢復(fù)效果越好。

（3）骨折愈合時間：經(jīng)隨訪，記錄并比較兩組患者骨折愈合時間。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行 χ2檢驗，（±s）用作表示計量資料，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

通過對兩組患者臨床療效的觀察與評定，研究組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組患者，兩組患者效果具差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 分析比較兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 腕關(guān)節(jié)活動度

比較腕關(guān)節(jié)活動度，研究組各指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 分析并比較兩組患者的腕關(guān)節(jié)活動度（±s）

表2 分析并比較兩組患者的腕關(guān)節(jié)活動度（±s）

組別 橈骨高度（m m） 掌傾角度（°）橈偏角度（°）研究組（n=3 2）對照組（n=3 2）t值P值9.3±1.4 7 8.5±1.0 9 2.4 7 2 0.0 1 6 1 2.4±2.3 9 1 0.3±2.1 8 3.6 7 2 0.0 0 1 2 0.5±2.4 1 1 7.9±3.2 4 3.6 4 2 0.0 0 1

2.3 骨折愈合時間

研究組骨折愈合時間為（58.1±10.85）d，對照組為（71.4±11.07）d，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=4.853，P=0.000）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distalfractureofradius）是臨床一種常見的骨折類型，根據(jù)病因，可分為3種類型，即伸直型骨折、屈曲型骨折與巴爾通骨折[3]。伸直型骨折，也稱Colles骨折，最為常見，多由間接暴力所致，A.Colles于1814年進(jìn)行詳細(xì)描述。當(dāng)受到外力沖擊下，腕關(guān)節(jié)直接受力處于前臂旋前位、直接對腕骨造成傷害，所受外力影響集中在橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨位置，從而導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折，且粉碎性骨折可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面或者合并尺骨莖突撕脫骨折、下尺橈關(guān)節(jié)脫位[4]。屈曲型骨折，也稱Smith骨折，較少見，R.W.Smith于1874年首次描述，跌倒時，手背著地，骨折遠(yuǎn)端朝著掌側(cè)及尺側(cè)移位[5]。巴爾通骨折，也稱Barton骨折，J.R.Barton1838年首次描述，跌倒時，患者手掌或腕骨首先著地，外力通過手掌與腕骨向上傳遞，導(dǎo)致排腕骨的撞擊下，致使橈骨關(guān)節(jié)面骨折[6]。

現(xiàn)如今，針對高能量創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，臨床治療方法較多，骨折復(fù)位后，干骺端無強(qiáng)度足夠的骨性支撐，若是僅僅依靠石膏托或夾板進(jìn)行固定，易導(dǎo)致各種不良現(xiàn)象，如橈骨短縮、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角丟失、骨折移位等，對關(guān)節(jié)面高度產(chǎn)生影響，引起下尺橈關(guān)節(jié)脫位，誘發(fā)橈骨關(guān)節(jié)面畸形，對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成不良影響。高能量創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折可對腕關(guān)節(jié)與周圍組織造成明顯影響，加之骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎，無法支撐內(nèi)固定物，單純內(nèi)固定術(shù)難以達(dá)到理想療效。該研究中，對照組行鋼板內(nèi)固定術(shù)，研究組行外固定支架+有限內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果顯示，研究組優(yōu)良率高于對照組（90.6%vs 78.1%）。崔立華[7]在《高能量創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床治療方案的研究與分析》一文中，將72例高能量創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者分為治療組與對照組，對照組行鋼板內(nèi)固定術(shù)，治療組行外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果，治療組優(yōu)良率為91.67%（33/36），比對照組的72.22%（26/36）高（P＜0.05）。

高能量創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，容易引起橈骨遠(yuǎn)端掌、背側(cè)皮質(zhì)嚴(yán)重性粉碎，破壞關(guān)節(jié)面平整度，臨床治療時，旨在恢復(fù)尺偏角、關(guān)節(jié)面、橈骨長度與掌傾角[8]。鋼板內(nèi)固定術(shù)，在一定程度上，可緩解病癥，但存在明顯局限性，在關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位方面，效果欠佳，不利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定術(shù)，不同內(nèi)固定技術(shù)通過結(jié)合，在一定程度上，可減少復(fù)位丟失、脫釘現(xiàn)象的發(fā)生，治療時，骨折兩端韌帶軟組織、骨膜及肌腱適度牽拉，對骨折愈合具有積極作用。該研究顯示，研究組腕關(guān)節(jié)活動度各指標(biāo)（橈骨高度、掌傾角度、橈偏角度）顯著優(yōu)于對照組 （P＜0.05），且研究組骨折愈合時間短于對照組 （58.1±10.85）d vs （71.4±11.07）d，P=0.000）。 張海龍[10]在《外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定術(shù)治療高能量創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的應(yīng)用效果》一文中，將40例高能量創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者分為對照組與觀察組，鋼板內(nèi)固定術(shù)用于對照組治療，觀察組聯(lián)合外固定支架與有限內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組橈骨高度、掌傾角度及橈偏角度分別為 （9.41±2.72）cm、（12.03±3.43）°、（20.31±2.73）°， 顯著優(yōu)于對照組的（8.25±2.30）cm、（10.14±2.10）°、（17.83±1.62）°，（P＜0.05）。

綜上所述，與鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，外固定支架+有限內(nèi)固定術(shù)治療高能量創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，效果更滿意，有助于恢復(fù)腕關(guān)節(jié)活動度，促使骨折早日愈合。當(dāng)然，該次研究樣本例數(shù)少，代表性不強(qiáng)，對此，關(guān)于高能量創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床治療方案，還需進(jìn)一步研究探討。