胡蕓

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是臨床上常見的代謝及內(nèi)分泌紊亂性疾病，尤其是育齡期婦女的發(fā)病率較高，約為5.6%，是造成無排卵性不孕的重要因素[1]。臨床上對(duì)于PCOS的治療主要以促排卵藥物聯(lián)合輔助生殖技術(shù)治療，大部分患者在治療后能夠成功排卵，但是妊娠成功率降低，分析其原因可能是因?yàn)镻COS除了對(duì)卵泡質(zhì)量有影響外，對(duì)子宮內(nèi)膜的血流也具有一定的影響[2-3]。本文旨在探討不同促排卵藥物治療多囊卵巢綜合征(PCOS)對(duì)患者子宮及卵巢血流動(dòng)力學(xué)的影響。

資料與方法

1.臨床資料 ：選取2014年3月至2016年3月在本院門診治療的PCOS患者120例作為研究對(duì)象。所有入選患者均符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)；已婚，有1年以上正常性生活；均自愿參與本次研究。排除伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；排除輸卵管積水者；排除伴有高血壓史的患者。120例患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，各60例。治療組患者年齡23～29歲，平均(26.3±1.9)歲，病程1～4年，平均(2.3±1.3)年；對(duì)照組患者年齡24～29歲，平均(27.5±2.1)歲，病程1～5年，平均(2.6±1.5)年。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.治療方法：對(duì)于兩組患者中存在胰島素抵抗及雄激素高的患者給予二甲雙胍、炔雌醇環(huán)丙孕酮片進(jìn)行預(yù)處理3～6個(gè)月，經(jīng)檢查內(nèi)分泌正常后開始進(jìn)行促排卵。對(duì)照組患者給予枸櫞酸氯米芬膠囊(上海衡山藥業(yè)有限公司，規(guī)格50毫克/粒)促排卵，患者月經(jīng)第5天，開始口服枸櫞酸氯米芬膠囊，50毫克/次，連續(xù)服用5 d，于月經(jīng)第10天開始監(jiān)測(cè)排卵。治療組患者給予枸櫞酸氯米芬膠囊聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)(Prospec-Tany，規(guī)格1毫克)促排卵，患者月經(jīng)第5天，開始口服枸櫞酸氯米芬膠囊，50毫克/次，連續(xù)服用5 d，于月經(jīng)第10天根據(jù)卵泡生長(zhǎng)的數(shù)目，給予HMG78～225 IU，隔2至3d經(jīng)二維超聲對(duì)排卵的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。兩組患者經(jīng)二維超聲監(jiān)測(cè)卵泡，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm，黃體生成素的峰值>10 u/ml時(shí)，是人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)(珠海麗珠公司，規(guī)格 5 000 IU)肌內(nèi)注射日， 每次5 000 ～ 10 000 IU?；颊叽倥怕押笤卺t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行正常性生活，當(dāng)檢測(cè)β-hCG>25 IU/L時(shí)，則為生化妊娠，確診為生化妊娠的患者在4周后進(jìn)行B超檢查，在宮腔內(nèi)可見妊娠囊，同時(shí)還可見心管搏動(dòng)的患者則確診為臨床妊娠。

3.觀察指標(biāo):測(cè)量?jī)山M患者h(yuǎn)CG注射日子宮內(nèi)膜厚度，并于患者h(yuǎn)CG注射日、 測(cè)量卵巢、子宮動(dòng)脈血流及內(nèi)膜下血流參數(shù)收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)、阻力指數(shù)(resistance index, RI)，并對(duì)比兩組患者排卵率及妊娠成功率, 同時(shí)考察兩組治療后優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)，多胎率的區(qū)別以及卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)、流產(chǎn)率和畸形率等安全性指標(biāo)的差異。

結(jié)果

1.兩組患者HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比：治療組患者h(yuǎn)CG注射日子宮內(nèi)膜厚度為(9.8±2.4)mm，對(duì)照組組患者子宮內(nèi)膜厚度為(8.5±2.3)mm，兩組對(duì)比治療組患者的子宮內(nèi)膜顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.兩組患者h(yuǎn)CG注射日子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈血流及子宮內(nèi)膜血流：與對(duì)照組對(duì)比，治療組患者h(yuǎn)CG注射日卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流參數(shù)PSV及RI均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者h(yuǎn)CG注射日子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈血流及子宮內(nèi)膜血流

注：兩組比較，*P<0.05

3.兩組患者排卵率及妊娠率對(duì)比:與對(duì)照組對(duì)比，治療組患者的排卵率及妊娠率均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者排卵率及妊娠率對(duì)比 [例(%)]

注：兩組比較，*P<0.05

4.兩組患者優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)和多胎率的比較：比較兩組的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)和多胎率后發(fā)現(xiàn)，治療組的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組多胎率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)和多胎率對(duì)比

注：兩組比較，*P<0.05

5.兩組患者安全性結(jié)果比較：安全性角度分析后發(fā)現(xiàn)，治療組的OHSS發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組在流產(chǎn)率和畸形率上雖然治療組發(fā)生率略低于對(duì)照組，但是組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者安全性結(jié)果對(duì)比 [例(%)]

注：兩組比較，*P<0.05

討論

不排卵是導(dǎo)致患有PCOS育齡婦女不孕的主要原因之一。雖然有少數(shù)PCOS患者能夠通過調(diào)理月經(jīng)周期來進(jìn)行自然受孕，但大多數(shù)患者仍然需要借助促排卵助孕[4-5]。目前,臨床上用于PCOS促排卵的方案較多，枸櫞酸氯米芬膠囊是目前促排卵的一線藥物，其藥理機(jī)制是通過占據(jù)下丘腦雌激素受體，對(duì)內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋進(jìn)行干擾，使得促黃體生成素與卵泡刺激素的分泌增加，進(jìn)而促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)；但是由于枸櫞酸氯米芬膠囊具有抗雌激素的效果，進(jìn)而使得宮頸粘液與子宮內(nèi)膜的容受性受到影響，使其臨床妊娠率相對(duì)較低；并且因?yàn)榭勾萍に氐淖饔?，?dǎo)致流產(chǎn)率較高[6]。隨著對(duì)促排卵方案的不斷研究，臨床上出現(xiàn)多種促排卵方案。

人體正常的月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度、子宮及卵巢動(dòng)脈血流、子宮內(nèi)膜血流等均隨著患者體內(nèi)激素水平的變化而變化，例如子宮內(nèi)膜分泌期卵巢和子宮動(dòng)脈血流阻力降低，RI隨之降低；子宮內(nèi)膜增殖期，卵巢和子宮血流阻力增大，RI增大，呈現(xiàn)周期性改變[7-8]。本研究應(yīng)用枸櫞酸氯米芬膠囊聯(lián)合HMG與枸櫞酸氯米芬膠囊兩種促排卵方案進(jìn)行比較，其中HMG也是臨床常見的促排卵藥物，能夠刺激卵泡的生長(zhǎng)，可有效地促進(jìn)卵泡成熟與發(fā)育，進(jìn)而促進(jìn)排卵。本研究結(jié)果顯示，治療組患者h(yuǎn)CG注射日子宮內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組，分析其原因是因?yàn)殍蹤此崧让追夷z囊在應(yīng)用過程中會(huì)抵抗雌激素，對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不良影響，而聯(lián)合HMG可有效的促進(jìn)卵泡的發(fā)育，使得雌激素的水平升高，進(jìn)而子宮內(nèi)膜的厚度得到改善[9]；此外HMG本身對(duì)雌激素?zé)o抵抗作用，進(jìn)而對(duì)子宮內(nèi)膜的厚度無影響。在對(duì)血流動(dòng)力分析中顯示，與對(duì)照組對(duì)比，治療組患者h(yuǎn)CG注射日卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流參數(shù)PSV及RI均顯著改善，表明枸櫞酸氯米芬膠囊聯(lián)合HMG能夠顯著改善PCOS患者的血流動(dòng)力學(xué)；此外，治療組患者的排卵率及妊娠率也高于對(duì)照組，提示HMG聯(lián)合枸櫞酸氯米芬膠囊效果更顯著，分析其原因主要是因?yàn)镠MG對(duì)枸櫞酸氯米芬膠囊抵抗雌激素具有糾正作用，并且HMG對(duì)卵泡的發(fā)育具有直接促進(jìn)作用，使得雌激素的水平升高，進(jìn)而子宮內(nèi)膜厚度增加，子宮內(nèi)膜下血流得到改善，子宮內(nèi)膜容受性也得到改善，進(jìn)而妊娠率升高，同時(shí)HMG還能夠糾正促黃體生成素的異常分泌，改善黃體的維持與發(fā)育[10]。此外，治療組患者的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)也顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步證明了二者連用能夠促進(jìn)排卵，提高卵細(xì)胞質(zhì)量，對(duì)于促進(jìn)卵細(xì)胞的發(fā)育成熟有著極大的療效優(yōu)勢(shì)。OHSS發(fā)生率的降低也提示二者聯(lián)用具有較好的安全性，治療組的OHSS發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，可能與HMG對(duì)卵巢內(nèi)雄激素的水平的間接調(diào)控有關(guān)[11]。以上結(jié)果表明，hCG注射日子宮內(nèi)膜、卵巢及子宮動(dòng)脈血流的改善均有助于人工受精的成功，提高妊娠率。

綜上所述，枸櫞酸氯米芬膠囊聯(lián)合HMG治療PCOS能夠顯著改善患者h(yuǎn)CG注射日子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜、子宮動(dòng)脈及卵巢動(dòng)脈血流，提高妊娠率，值得臨床推廣應(yīng)用。