梁琴 張靜 高潤芳

目前，隨著乳腺疾病診斷技術(shù)的不斷提高，越來越多臨床不可觸及的乳腺病變(non-palpable breast lesions，NPBL)的檢出率也日漸提高，這些病變中有15%～40%為惡性病變[1]。如何準(zhǔn)確定位并活檢NPBL成為早期診斷乳腺癌的關(guān)鍵。近年來，真空輔助乳腺活檢(vacuum-assisted breastbiopsy，VAB)成為診斷早期乳腺癌的一個熱點研究。目前，臨床上應(yīng)用較廣泛的為鉬靶立體定位真空輔助活檢(stereotactic vacuum assisted breast biopsy,SVAB)和超聲引導(dǎo)下真空輔助活檢(ultra- sound-guided vacuum-assisted biopsy,UGVAB)。VAB采用機械切割與真空負(fù)壓結(jié)合的方法，較其他微創(chuàng)活檢方法具有組織量較多等特點，可以代替開放手術(shù)對NPBL進(jìn)行活檢[2-3]。而VAB造成的組織學(xué)低估是影響其診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵，也是其主要缺點之一。本研究應(yīng)用VAB對臨床不可觸及乳腺病變進(jìn)行活檢，對其中診斷為乳腺導(dǎo)管上皮不典型增生(atypical ductal hyperplasia,ADH)的病例進(jìn)行研究，前瞻性研究VAB的組織學(xué)低估及切緣殘留問題。

資料與方法

1.病例選擇：2012年3月至2016年3月，在山西省人民醫(yī)院因乳腺鈣化或腫塊(均為臨床不可觸及乳腺病變，病變大小20 mm以內(nèi))行SVAB或UGVAB活檢，術(shù)后石蠟病理診斷為ADH的患者為研究對象，排除VAB診斷為乳腺浸潤性癌合并的ADH或者乳腺導(dǎo)管原位癌合并的ADH的病例。共165例ADH患者納入本研究。所有患者均為女性，年齡20～75歲。

2.活檢設(shè)備：臨床不可觸及鈣化灶活檢采用美國Selenia公司生產(chǎn)的的Multicare俯臥式數(shù)字乳腺活檢三維立體定位系統(tǒng)(Hologic MultiCare Platinum)和Vacora真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)，其中真空輔助旋切活檢針針徑為10 G。臨床不可觸及乳腺腫塊活檢采用美國巴德公司生產(chǎn)的安珂乳腺真空輔助活檢系統(tǒng)(EnCor)，其中真空輔助旋切活檢針針徑為 7 G，定位超聲采用意大利百勝彩色多普勒超聲儀，具有4.75～10.0 兆赫變頻傳感器。

3.活檢方法：(1)乳腺鈣化灶SVAB活檢術(shù)過程。先對活檢定位系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)試并進(jìn)行原點定位。患者采取俯臥位，調(diào)整乳房位置使病灶在活檢窗內(nèi)適當(dāng)位置，通過俯臥式數(shù)字乳腺活檢三維立體定位系統(tǒng)進(jìn)行鉬靶攝片定位病灶，定位出目標(biāo)病灶后進(jìn)行立體定位攝片，計算出病灶的X、Y、Z立體坐標(biāo)，傳送至活檢床。穿刺部位常規(guī)消毒后，注射2%利多卡因5 ml局麻后，先用11號刀片做 3 mm 皮膚切口，通過Vacora真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)，進(jìn)行真空輔助旋切活檢。每個時鐘方向取組織1～2條共12～24條。再次拍片根據(jù)殘留鈣化情況進(jìn)行補切，使可疑惡性的目標(biāo)鈣化殘留量低于5%，標(biāo)本鉬靶攝片確認(rèn)標(biāo)本中含有目標(biāo)鈣化，送石蠟病理檢查。乳房彈力繃帶加壓包扎固定后返回病房。

(2)乳腺腫塊UGVAB活檢過程。真空活檢系統(tǒng)準(zhǔn)備完善后患者采取仰臥位，充分暴露患側(cè)乳房及腋窩，結(jié)合術(shù)前超聲檢查報告，對目標(biāo)腫塊進(jìn)行體表定位。常規(guī)消毒皮膚，應(yīng)用彩色多普勒超聲探查血管情況，避開較大血管，采用含 1：100 000腎上腺素的2%利多卡因混合液10 ～ 40 ml 局部麻醉。先用11號刀片做3 mm皮膚切口,再通過安珂乳腺真空輔助活檢系統(tǒng)(EnCor)連接的8號旋切刀穿刺到超聲定位的病變位置。超聲引導(dǎo)下使刀槽位置處于病灶下方后開始真空輔助旋切活檢，直至乳腺腫塊被完整切除，抽吸積血再次確認(rèn)無病灶殘留，標(biāo)本送石蠟病理檢查。乳房彈力繃帶加壓包扎固定后返回病房。

4.活檢后處理：篩選出VAB術(shù)后石蠟病理診斷為ADH的病例，術(shù)后2周內(nèi)均進(jìn)一步手術(shù)擴大切除活檢，常規(guī)檢查真空輔助旋切活檢后的切緣，若切緣發(fā)現(xiàn)ADH，則定義為切緣殘留，若手術(shù)擴大切除發(fā)現(xiàn)癌則定義為組織學(xué)低估。

5.統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，SVAB和UGVAB診斷ADH的低估率的比較采用四格表資料的Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.VAB組織學(xué)低估率：VAB活檢病理診斷為ADH共165例，其中76例患者由SVAB診斷，89例患者由UGVAB診斷。進(jìn)一步手術(shù)切除活檢，15例證實存在乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌成份，故VAB診斷乳腺ADH的組織學(xué)低估率為9.1%，其中8例經(jīng)SVAB診斷后手術(shù)切除活檢證實存在乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌成份，7例患者經(jīng)UGVAB診斷后手術(shù)切除活檢證實存在乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌成份。其中SVAB診斷乳腺ADH的組織學(xué)低估率為10.5% ，UGVAB診斷乳腺ADH的組織學(xué)低估率為7.9%，兩者低估率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 SVAB與UGVAB診斷乳腺ADH的比較

2.VAB手術(shù)切緣：常規(guī)檢查VAB活檢后的手術(shù)切緣，62例證實切緣陽性，故VAB術(shù)后切緣殘留率為37.8%，其中30例為SVAB術(shù)后，32例患者經(jīng)UGVAB術(shù)后。其中SVAB術(shù)后切緣殘留率為39.5%，UGVAB診斷乳腺ADH的組織學(xué)低估率為36.0%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 SVAB與UGVAB術(shù)后切緣陽性率的比較

討論

有研究表明，相對于可觸及腫塊的乳腺癌來說，觸診陰性的乳腺癌惡性程度明顯降低，并且腫瘤細(xì)胞的核異型性、生物學(xué)活性和轉(zhuǎn)移潛能也均降低[4]。因此，及早發(fā)現(xiàn)臨床不可觸及的乳腺病變(non-palpable breast lesions，NPBL)，并盡早明確診斷，是提高乳腺癌早期診斷率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。VAB較其他微創(chuàng)活檢方法具有組織量較多等特點，可以代替開放手術(shù)對NPBL進(jìn)行活檢。

乳腺ADH是一種具有部分乳腺導(dǎo)管原位癌組織學(xué)特征但尚不能診斷為原位癌的病變。目前，普遍認(rèn)可的乳腺癌演變過程是從不典型增生、原位癌到浸潤性癌的病變過程，乳腺ADH是一種癌前病變[5-6]。早期診斷出癌前病變，并對此類病例定期檢查，可以有效發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，實現(xiàn)乳腺癌的二級預(yù)防。乳腺ADH 在影像學(xué)檢查上通常無典型的形態(tài)學(xué)特征，一般需要穿刺活檢來進(jìn)行病理學(xué)檢查。通過VAB可以對ADH進(jìn)行診斷，但組織學(xué)低估是影響其診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵，也是其主要缺點之一。目前，國外對VAB診斷為ADH的病例建議進(jìn)行手術(shù)切除活檢，是否對所有的病例都采取這種方法尚存在爭議。國內(nèi)關(guān)于VAB診斷ADH的組織學(xué)低估的研究較少，對于VAB診斷ADH后的處理方法也尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，通過對VAB診斷為ADH的患者再次切除活檢，發(fā)現(xiàn)VAB診斷ADH的組織學(xué)低估率為9.1%。其中SVAB和UGVAB診斷乳腺ADH的組織學(xué)低估率分別為10.5%和7.9%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，比較接近既往研究報道[7-8]。而Youn等[9]對27例SVAB診斷ADH的患者再次行局部切除術(shù)，SVAB術(shù)后鈣化灶殘留組ADH組織學(xué)低估率為35.3%(6 / 17)，無鈣化灶殘留組ADH組織學(xué)低估率為30.0%(3 / 10)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；該研究建議針對單純微小鈣化灶活檢證實ADH的患者，不論有無鈣化灶殘留，均建議再次局部手術(shù)切除。Youn等[9]研究的組織學(xué)低估率顯著高于本研究，考慮與此回顧性研究存在局限性，樣本量小，且樣本選擇存在偏倚有關(guān)。石劍等[10]對278例臨床不可觸及且超聲檢查陰性的乳腺微小鈣化行 SVAB，其中乳腺ADH共27例，占活檢總數(shù)的9.8%(27 / 276)，且未發(fā)現(xiàn)組織學(xué)低估。

本研究結(jié)果顯示，VAB后再次切除活檢的病例中，發(fā)現(xiàn)切緣陽性率達(dá)37.8%。Kettritz等[11]報道，應(yīng)用VAB，腫塊直徑<10 mm時，76%的病例可完全切除病灶，而腫塊直徑為10～20 mm時，約30%的病例可完整切除病灶。而Wang等[12]發(fā)現(xiàn)患者在應(yīng)用VAB切除良性乳房腫瘤6個月后，超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤率為3.4%，考慮不完全切除與初始腫瘤大小>20 mm有關(guān)。但是，本研究再次證實了VAB有較高的切緣陽性率，旋切術(shù)后腫瘤殘留是其最大的問題，不宜用于乳腺癌的治療。分析原因可總結(jié)為：(1)VAB無法判斷腫瘤的切緣；(2)VAB往往不能完整切除腫瘤組織，導(dǎo)致腫瘤殘留；(3)VAB的切除為多次碎片狀切除，不符合整塊完整切除的腫瘤原則。

總之，VAB作為一種微創(chuàng)活檢方法，對乳房外觀影響小，可有效檢出ADH，組織學(xué)低估率較低，且SVAB和UGVAB兩種影像引導(dǎo)活檢方法低估率無顯著差異，有較高的應(yīng)用價值。但鑒于VAB病理診斷上的低估及較高的切緣陽性率，在高危病灶的診斷與治療上，VAB不能完全替代切除活檢。