龐倩 劉繼紅 溫穎 代樹花 盧磊

妊娠合并心臟病在中國孕、產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，位居非直接產(chǎn)科死因的首位[1]。近年，妊娠合并心臟病的比例呈現(xiàn)逐年遞增態(tài)勢，因而臨床上加大了對妊娠合并心臟病終止妊娠的處理這方面的研究[2-3]。按照妊娠合并心臟病的診治專家共識，妊娠風(fēng)險(xiǎn)IV-V級的孕早期應(yīng)要求其終止妊娠[4]。但在中國一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，一些心臟病患者對自身疾病的嚴(yán)重程度認(rèn)識不足，沒有進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀就診時(shí)，已是孕中、晚期，心功能較差，妊娠風(fēng)險(xiǎn)達(dá)IV級及以上，同時(shí)合并多種內(nèi)科疾病[5]。當(dāng)妊娠超過十二周，發(fā)生妊娠合并心臟病，終止妊娠必須行比較復(fù)雜的手術(shù)，其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩。因此，妊娠中、晚期引產(chǎn)方式的選擇至關(guān)重要，需要產(chǎn)科醫(yī)生和多學(xué)科醫(yī)生全面評估孕產(chǎn)婦的情況，制定合理的個(gè)體化引產(chǎn)方式，且在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下終止妊娠[6]。本文分析了本院2016年11月—2017年4月妊娠風(fēng)險(xiǎn)IV-V級的4例孕婦的相關(guān)情況及診治經(jīng)過，以期探討此類患者妊娠中晚期引產(chǎn)的臨床處理方法。

臨床資料

1.一般資料：共計(jì)4例病例，年齡在21～30歲，孕周在21～31周。4例心臟病的類型分別為擴(kuò)張性心肌病1例、艾森曼格綜合征2例、復(fù)雜先心病1例(永存動脈干I型)。

2.診斷依據(jù)：病例1，30歲，因“孕1產(chǎn)0孕23+3周，雙下肢水腫1月余，B超發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)1 d”入院。既往發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病8年。入院時(shí)心臟聽診心律齊，奔馬律，二尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期雜音，三尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期雜音。

病例2，25歲，因“孕1產(chǎn)0孕26周，活動后喘息1周”入院。入院后查心臟彩超示：(1)先天性心臟病。動脈導(dǎo)管未閉(管型)，大動脈水平雙向分流，主肺動脈增寬，右室壁增厚，右房，右室內(nèi)徑增大，極重度肺動脈高壓(射血分?jǐn)?shù)68%，肺動脈壓力101.0 mmHg)。(2)少-中等量心包積液。

病例3，21歲，因“發(fā)現(xiàn)先天性心臟病20年余，孕1產(chǎn)0孕31+1周，發(fā)現(xiàn)血壓增高2 d余”入院。入院后查心臟彩超示：(1)先天性心臟病。室間隔缺損(嵴內(nèi)型)，室水平雙向分流。(2)右室壁增厚，輕度三尖瓣返流，重度肺動脈高壓(肺動脈壓力71.0 mmHg)。(3)主動脈內(nèi)徑增寬，輕度主動脈瓣返流。

病例4，30歲，因“孕3產(chǎn)1孕21+4周，要求引產(chǎn)”入院。既往2006年外院剖宮產(chǎn)1次。入院后查心臟彩超示：(1)先天性心臟病。①室間隔缺損(膜周型)，室水平雙向分流；②動脈導(dǎo)管未閉(管型)。(2)左房、左室、右房、右室內(nèi)徑增大，主肺動脈內(nèi)徑增寬，輕度三尖瓣返流，極重度肺動脈高壓(射血分?jǐn)?shù)51.0 %，肺動脈壓力116.0 mmHg)。

4例病例的入院診斷，分娩方式、麻醉方式及妊娠結(jié)局見表1，4例病例中，病例2和病例3的射血分?jǐn)?shù)較高，均為68%，病例4的射血分?jǐn)?shù)為51%，病例1的射血分?jǐn)?shù)為29%。入院后查心超提示：病例4與病例2為極重度肺動脈高壓，分別為116.0 mmHg和101.0 mmHg；病例3為重度肺動脈高壓(71.0 mmHg)；病例1的肺動脈高壓為54.0 mmHg。入院后動態(tài)監(jiān)測患者分娩前后的N端腦鈉肽前體的變化趨勢，其變化如下圖1所示。

表1 4例病例分娩方式及臨床結(jié)局對比

下圖為4例病例入院后的相關(guān)檢查結(jié)果變化趨勢

圖1 4例病例N-端腦鈉肽前體變化趨勢曲線

3.治療過程：明確診斷后，多學(xué)科會診，制定個(gè)性化診療方案。

病例1 鑒于患者心功能耐受，胎兒已死亡，妊娠期急性脂肪肝待診，考慮水囊引產(chǎn)。陰道順產(chǎn)一男死嬰，宮縮差，予縮宮素5 u肌肉注射，卡貝縮宮素一支靜脈推注。

病例2 經(jīng)多學(xué)科會診后考慮入院當(dāng)天行剖宮取胎終止妊娠，患者麻醉前一般情況稍差，口唇及肢端發(fā)紺，端坐呼吸，未吸氧狀態(tài)下上肢Spo2為55.0%，下肢Spo2為35.0%～45.0%，在全麻插管麻醉下剖腹取胎，取出一死女嬰，予縮宮素20 u靜脈注射。術(shù)后入ICU,后因心源性休克、低氧血癥、凝血功能紊亂和膿毒血癥，MODS搶救無效于術(shù)后第二天死亡。

病例3 患者血壓高，入院第四天完善檢查后在連續(xù)硬膜外麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)一男活嬰，產(chǎn)婦于術(shù)后第十一天好轉(zhuǎn)出院。

病例4 于入院第四天行利凡諾羊膜腔穿刺注藥引產(chǎn)術(shù)。穿刺后第二天經(jīng)陰引產(chǎn)分娩一死女嬰，于術(shù)后第六天痊愈出院。

討論

妊娠合并嚴(yán)重心臟病，尤其是妊娠風(fēng)險(xiǎn)為IV-V級的先天性心臟病為妊娠禁忌癥。中國是一個(gè)地域廣大、人口眾多的國家，在一些缺醫(yī)少藥的邊遠(yuǎn)地區(qū)，患者往往缺少醫(yī)學(xué)常識和基層醫(yī)生缺乏對這類疾病的認(rèn)識，讓一些本不該妊娠或早期應(yīng)該行人工流產(chǎn)的妊娠合并嚴(yán)重心臟病的孕婦繼續(xù)妊娠。此類患者往往情況復(fù)雜，加之個(gè)體差異，對已妊娠至中晚期的這類患者臨床處理意見應(yīng)盡可能利用綜合實(shí)力較強(qiáng)的有條件的醫(yī)院的多學(xué)科合作，制定個(gè)體化詳盡的治療方案，注重細(xì)節(jié)管理，盡可能地改善母嬰預(yù)后。

妊娠合并心臟病的診治專家共識指出[4]：終止妊娠的方法根據(jù)心臟病嚴(yán)重程度和心功能而定，重度肺動脈高壓、嚴(yán)重瓣膜狹窄、嚴(yán)重心臟泵功能減退、心功能III級、心衰難以控制者剖宮取胎術(shù)較為安全[7-9]。但臨床患者的復(fù)雜性往往在妊娠合并心臟病的基礎(chǔ)上再合并妊娠并發(fā)癥，如，病例1系擴(kuò)心病患者，擴(kuò)心病的發(fā)病機(jī)制為病原體直接侵襲和由此引發(fā)的慢性炎癥和免疫反應(yīng)造成心肌損害。此患者系4例病例中射血分?jǐn)?shù)最低，N端腦鈉肽最高，其心肌損害也最為嚴(yán)重，且并發(fā)了凝血功能障礙，臨床考慮妊娠期急性脂肪肝可能，在終止妊娠方面應(yīng)考慮到手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，考慮患者孕周較小，凝血功能異常，本院就采取了水囊引產(chǎn)，引產(chǎn)過程中引起全身血液動力學(xué)改變較小，最終順利陰道分娩。

病例3系艾森曼格患者，晚孕并發(fā)了重度子癇前期，胎兒可能存活，故行剖宮產(chǎn)娩出，術(shù)后新生兒送NICU。研究表明，肺動脈壓力越高，孕產(chǎn)婦的死亡率越高[10-11]，適時(shí)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)會增加母嬰的安全性[12]。

病例2與病例4均為動脈導(dǎo)管未閉患者，且病例2發(fā)生了大動脈水平雙向分流。病例2的病情較病例4嚴(yán)重，但圖中，病例2的射血分?jǐn)?shù)反而較病例4高。分析原因可能為：射血分?jǐn)?shù)=每搏輸血量/心室舒張末期容積，病例2因雙向分流導(dǎo)致每搏輸血量降低，其心室舒張末期容積后期也隨之降低，故射血分?jǐn)?shù)反而較高，射血分?jǐn)?shù)僅反映了疾病的進(jìn)展過程。病例2系死亡的艾森曼格患者，并無妊娠并發(fā)癥，中孕剖腹取胎后仍避免不了死亡的結(jié)局。本院分析認(rèn)為其術(shù)前評估欠充分，雖然也請相關(guān)科室會診，但在患者入院當(dāng)天就手術(shù)終止妊娠，術(shù)中、術(shù)后細(xì)節(jié)未做到位，比如該患者采用全身麻醉，大部分文獻(xiàn)認(rèn)為此類患者采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉具有明顯優(yōu)勢[13-14]；術(shù)中仍然縮宮素靜脈滴注20 u；孕婦體重不足40.0 kg，術(shù)中、術(shù)后液體量及速度未嚴(yán)格控制等，該患者術(shù)后24 h輸液量多達(dá)4 100 ml，且較大部分液體采用靜脈輸注，輸注過程中未控制滴速，而另外三個(gè)患者術(shù)后24 h輸液量在1 100～2 000 ml之間，且輸液方式為持續(xù)微量泵入。危重患者的處理當(dāng)中往往細(xì)節(jié)決定成敗，此患者術(shù)后三十多個(gè)小時(shí)就死亡，故該類患者的術(shù)后管理也顯得尤為重要。

病例4系先天性心臟病合并極重度肺動脈高壓，雖然是二胎，但第一胎經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，歷經(jīng)11年后再次妊娠，先天性心臟病病情發(fā)生重大改變，評估病情后行羊膜穿刺引產(chǎn)，順利陰道分娩。

病例3的病情較輕，分娩后反而出現(xiàn)N端腦鈉肽前體升高，分析可能由于產(chǎn)婦術(shù)前就存在肺部感染，在嚴(yán)重的感染過程中，N端腦鈉肽前體的水平也會增加[15]。

筆者認(rèn)為妊娠后心臟的負(fù)擔(dān)加重，妊娠合并心臟病患者應(yīng)根據(jù)患者心功能情況判斷是否可以繼續(xù)妊娠或者終止妊娠的時(shí)機(jī)，妊娠風(fēng)險(xiǎn)IV-V級的患者，越接近32周風(fēng)險(xiǎn)越大。當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)重度肺動脈高壓時(shí)死亡率較高。故對妊娠合并嚴(yán)重心臟病的患者，尤其是中孕的患者選擇終止妊娠方式，可綜合評估，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選擇引產(chǎn)方式及麻醉方式，讓母嬰獲得最大收益。