張思進

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211）

腎衰終末期也指尿毒癥期，是各種急慢性腎臟疾病的晚期綜合病癥，維持性血液透析是其治療的主要手段。維持性血液透析患者普遍存在鈣磷代謝紊亂，可累積其他系統(tǒng)并發(fā)癥，有研究顯示鈣磷代謝紊亂與心血管疾病有密切的相關(guān)性，病死率極高[1，2]。維持性血液透析患者透析期間限制磷的攝入，可以降低高磷血癥的發(fā)生率，繼而控制患者血鈣含量，使兩種元素保持在可接受范圍之內(nèi)。健康教育能夠提高患者的自我管理能力，有效控制磷的攝入，降低患者高磷血癥、低鈣、高鈣血癥的發(fā)生率。醫(yī)護一體化是指醫(yī)生和護士在平等自由、相互尊重和信任且具有一定專業(yè)知識與能力的前提下，通過開放的溝通和協(xié)調(diào)，共同決策，分擔責任為患者提供醫(yī)療護理服務(wù)的過程[3]。這種模式下，雙方之間合理分工、密切合作，通過分享決策過程，落實責任和權(quán)力來實施對患者的醫(yī)療和護理[4]。我科2016年1月開始對接受血液透析治療的終末期腎臟病患者實施醫(yī)護一體化健康教育，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 研究對象

100例血液透析治療3個月以上的終末期腎臟病患者男43例，女57例。慢性腎炎48例，糖尿病腎病22例，高血壓腎病12例，多囊腎6例，免疫性腎病3例，痛風性腎病5例，梗阻性腎病4例。所有患者均符合慢性維持性血液透析指征[6]，均接受維持性血液透析治療等于或超過3個月，且每周透析≥2次；均血磷≥1.78 mmol/L,均遵醫(yī)囑正在服用磷結(jié)合劑；均意識清楚，無精神障礙。初中以上文化程度，有閱讀能力，對治療和調(diào)查項目能理解；均對本次研究的方法和目的知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會的批準。排除心臟和肝臟功能異常、有嚴重心血管疾病病史的患者。將100例患者隨機分為，觀察組和對照組各50例。按照分組安排不同的透析室進行治療。兩組患者在性別、年齡、血液透析時間等方面對比，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

2.1 對照組 對照組患者給予傳統(tǒng)健康教育模式，即為門診治療維持性血液透析患者發(fā)放宣傳材料、關(guān)注患者飲食、限制攝入以及根據(jù)血磷、血鈣等含量調(diào)整治療方案。

2.1.1 在患者第一次門診透析時，向患者發(fā)放并講解自制的《血液透析患者須知》、《血液透析患者飲食營養(yǎng)》，并向患者講解飲食中的注意事項。

2.1.2 治療方案的調(diào)整。由主管醫(yī)生根據(jù)患者血磷、血鈣以及免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素含量及時調(diào)整治療方案，護士執(zhí)行醫(yī)囑。并向患者講解高磷血癥的危害、癥狀、發(fā)生原理及預防護理相關(guān)知識等。

2.2 觀察組 觀察組采取醫(yī)護一體化健康教育方法。

2.2.1 建立醫(yī)護健康教育小組 健康教育小組由1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、1名主管護師及6名護士組成。我院透析中心門診部共有90臺機器，分為A～F 6個透析治療診療區(qū)。健康教育小組的6名護士分區(qū)管理患者的化驗信息，每月轉(zhuǎn)抄患者的化驗結(jié)果，敦促患者每月進行化驗并及時反饋化驗結(jié)果。由主管護師總結(jié)化驗結(jié)果，將信息反饋給醫(yī)生組。主管醫(yī)師將化驗結(jié)果錄入電腦，建立患者化驗結(jié)果檔案數(shù)據(jù)庫，描繪血鈣、血磷化驗值與時間的曲線圖，以便隨時回顧患者以往的鈣磷含量，將每月總結(jié)結(jié)果匯總給副主任醫(yī)師。

2.2.2 定期學習培訓 全體醫(yī)護人員定期參加由科室組織的專項培訓，每月2次，加強護士對血液透析相關(guān)的相關(guān)理論的基礎(chǔ)建設(shè)，使醫(yī)護工作不再是機械性的重復操作，提高主觀能動性，在護士與醫(yī)生之間形成團隊協(xié)作的氛圍，取長補短。

2.2.3 個體化健康教育 責任護士掌握患者血鈣、血磷的變化，以便隨時調(diào)整健康教育內(nèi)容。了解患者在透析期間的飲食，并建立檔案，與《透析患者飲食營養(yǎng)》進行比對。人體對天然食物中磷的吸收率大約在40%～60%之間，但食品添加劑中的無機磷人體則是100%吸收。腎病患者嚴格禁止各種熟食及包裝食品。同時，建議患者盡量選取磷含量較低的天然食物，比如雞蛋等，并通過減少調(diào)料等方式降低人體對磷的吸收。根據(jù)改善全球腎臟病預后組織指南[7]，透析人群的血鈣值要保持在2～2.5 mmol/L區(qū)間，最宜區(qū)間在2.11～2.37 mmol/L；如果在 2.5～2.75mmol/L區(qū)間是略偏高一些，遵醫(yī)囑注意調(diào)整鈣片和骨化三醇的用量，如果大于3 mmol/L正常值的上限，則要積極采取降鈣治療。

2.2.4 建立醫(yī)護反饋機制 門診護士每日與醫(yī)生共同了解患者目前病情，告知患者檢驗結(jié)果，并向患者講解治療方案，護士做好記錄[8]。根據(jù)患者情況擬定健康教育內(nèi)容，交由護理組員執(zhí)行，在給患者行輸液或基礎(chǔ)治療的間隙進行健康教育。護理人員建立患者健康教育卡，交給患者保存閱讀，以鞏固患者對健康知識的掌握。在患者每次來門診透析時，由組長分別對患者進行健康教育效果調(diào)查，以及患者對健康知識掌握情況進行調(diào)查。

2.3 觀察指標 透析3個月后，對兩組患者血鈣（mmol/L）、血磷（mmol/L）濃度數(shù)值進行對比分析。

2.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

治療前后兩組患者血鈣、血磷含量比較見表2。

表2 兩組患者治療前后血鈣、血磷含量對比 mmol/L（±s）

表2 兩組患者治療前后血鈣、血磷含量對比 mmol/L（±s）

組別 例數(shù) 血磷治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 2.483±0.216 2.344±0.216 2.321±0.387 2.253±0.387觀察組 50 2.451±0.257 2.269±0.229 2.317±0.265 2.106±0.257 t 0.674 1.685 0.060 2.237 P 0.502 0.10 0.95 0.03血鈣

4 討論

高磷血癥是維持性血液透析后患者心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展和急性事件的主要危險因素[5]。通過限制磷攝入、透析充分、服用磷結(jié)合劑等方法控制血磷。飲食控制是最基本的措施[6]。如何提高維持性血液透析患者自我控制飲食的意識和能力，是擺在我們面前的難題。

透析療法費用較高且遷延數(shù)日，很多患者處于焦慮等負性狀態(tài)；透析后患者不舒適感增加，漸漸抵抗疾病的意志力下降，治療依從性逐漸下降。一般3個月后，患者自我約束能力減弱，飲食開始隨意，高磷血癥等危險因素也開始出現(xiàn)[7]。醫(yī)護一體化管理是一種新型護理管理模式。醫(yī)生和護士通過開放的溝通和協(xié)調(diào)，共同決策，分擔責任為患者提供醫(yī)療護理服務(wù)的過程，這種健康教育方式一方面避免了醫(yī)生與護士的重復性勞動；另一方面，醫(yī)護人員通過醫(yī)護反饋與共同查房機制加強了與血液透析患者之間的聯(lián)系，在透析間期也能得到和住院一樣的全方位醫(yī)療指導。通過醫(yī)生護士的雙重說服和監(jiān)督，有效提升患者自我管理的意識與能力，讓患者對自身疾病及轉(zhuǎn)歸的了解程度加深，飲食上注意自我控制，有助于治療方案的實施，提高了患者的生存質(zhì)量[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者血鈣含量沒有明顯變化。觀察組血磷含量明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明醫(yī)護一體化健康教育模式能顯著降低維持性血液透析患者的血磷含量。

5 小結(jié)

醫(yī)護一體化健康教育通過改變健康教育模式，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。醫(yī)護一體化強調(diào)醫(yī)護患合作，共同促進患者康復，可有效控制血液透析患者血鈣和血磷含量，值得臨床推廣應(yīng)用。