王者鳳 張玉愛

（江蘇省建湖縣人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224700）

約有70%～80%腦卒中存活者遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾，其中以運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)的偏癱最為常見[1]?；颊咧鸩交謴?fù)平衡及步行能力，出院后能生活自理是腦卒中偏癱患者早期康復(fù)的主要目標(biāo)，但卒中后平衡功能及步行能力的恢復(fù)，一方面要通過系統(tǒng)的康復(fù)治療訓(xùn)練，另一方面還與患者主動(dòng)配合治療護(hù)理密不可分。近年來，我院康復(fù)科通過臨床護(hù)理路徑對(duì)卒中患者進(jìn)行康復(fù)管理，引導(dǎo)患者、家屬積極參與康復(fù)治療過程，將路徑化管理與個(gè)性教育結(jié)合，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例均為本院康復(fù)科2016年1月至2017年12月住院的腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，有頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查，診斷為腦出血或腦梗死；②無意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、心理及精神障礙的患者，可以接受運(yùn)動(dòng)指令；③均為偏癱患者，患側(cè)下肢肌力在2級(jí)以上；④患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響臨床路徑流程實(shí)施，同意簽署知情同意書；⑤均為首次發(fā)病，病程1周至1個(gè)月，生命體征穩(wěn)定。共納入200例患者，按入科先后順序分為觀察組和對(duì)照組各100例。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者均進(jìn)行早期常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，正確的擺放肢體位置和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、增強(qiáng)肌力訓(xùn)練、分離動(dòng)作、平衡訓(xùn)練等，特別是加強(qiáng)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。每日2次，每次40 min，每周6天。

1.2.2 對(duì)照組按常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括健康宣教、心理干預(yù)、康復(fù)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組按臨床護(hù)理路徑表制定的路徑計(jì)劃開展康復(fù)護(hù)理:①成立臨床護(hù)理路徑管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士組成。②制定腦卒中后偏癱患者護(hù)理路徑表，小組成員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)管理方法，英文以“care pathways”、“clinical pathway”為關(guān)鍵詞，中文以“臨床路徑”“臨床護(hù)理路徑”“腦卒中”“腦梗塞”等為關(guān)鍵詞，搜索國際Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，結(jié)合國際和國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，共同建立腦卒中后偏癱患者護(hù)理路徑表。實(shí)施前對(duì)小組人員進(jìn)行腦卒中康復(fù)臨床護(hù)理路徑知識(shí)培訓(xùn)，統(tǒng)一肢體功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和方法、健康教育內(nèi)容等。③康復(fù)護(hù)士圍繞安全和訓(xùn)練方法根據(jù)路徑時(shí)間順序按時(shí)執(zhí)行，每周對(duì)患者進(jìn)行1次健康教育大課堂，講解有關(guān)康復(fù)方面的知識(shí)及注意事項(xiàng)。④康復(fù)醫(yī)生向患者及家屬解釋疾病的性質(zhì)、發(fā)生機(jī)制、發(fā)展過程、治療方案及預(yù)后。⑤康復(fù)治療師根據(jù)患者的病情及家屬的接受能力制定康復(fù)治療計(jì)劃并實(shí)施。⑥康復(fù)小組每周大查房1次，討論患者功能恢復(fù)情況，對(duì)有情況需更改方案的及時(shí)調(diào)整。腦卒中后偏癱患者護(hù)理路徑表實(shí)施情況見表1。

表1 腦卒中后偏癱患者護(hù)理臨床路徑執(zhí)行表

續(xù)表

1.3 療效評(píng)定 兩組患者均在治療前和治療4周后進(jìn)行療效評(píng)定。采用Berg平衡量表評(píng)價(jià)平衡能力（BBS），簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表（FMA）評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能。BBS共包括14項(xiàng)與平衡相關(guān)的日常生活活動(dòng)，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，總分56分，評(píng)分越高，平衡能力越好[2]。FMA共包括17個(gè)與下肢運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～2分，總分34分，評(píng)分越高，下肢運(yùn)動(dòng)功能越好[3]。在治療前后由對(duì)患者入組與訓(xùn)練情況不知情的同一康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t驗(yàn)，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較 見表2。

表2 兩組基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后BBS評(píng)分比較 兩組患者治療前BBS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.189），治療后BBS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.018），治療前后BBS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后BBS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后BBS評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P觀察組 100 31.71±8.21 43.07±9.86 -6.207 ＜0.001對(duì)照組 100 30.81±6.79 37.81±10.89 -3.809 0.001 t 1.329 2.454 P 0.189 0.018

2.3 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較 兩組患者治療前FMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后FMA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），治療前后FMA評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P觀察組 100 11.07±3.87 24.91±6.72 -12.891 ＜0.001對(duì)照組 100 12.84±4.78 19.81±3.86 -9.579 ＜0.001 t 0.610 4.581 P 0.544 ＜0.001

3 討論

3.1 臨床護(hù)理路徑能增強(qiáng)患者平衡功能，促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃有效實(shí)施。本研究顯示，經(jīng)臨床路徑實(shí)施后第4周兩組BBS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管腦卒中偏癱患者隨著時(shí)間的推移，疾病的自然演變，平衡功能可獲得一定程度的改善，但早期規(guī)范的康復(fù)治療可以明顯改善偏癱患者平衡能力[4]。臨床護(hù)理路徑實(shí)施第1～2天，康復(fù)護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康宣教，使患者和家屬知悉其康復(fù)目的、方法，得到最適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和最佳流程的護(hù)理，在第2～3周根據(jù)患者平衡功能改善的情況，護(hù)理人員通過觀察、評(píng)估，及時(shí)與康復(fù)醫(yī)生、治療師進(jìn)行溝通，對(duì)康復(fù)治療計(jì)劃給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，誘導(dǎo)正確的姿勢(shì)步態(tài)并不斷地強(qiáng)化，從而使患者平衡功能得到有效的改善。

3.2 臨床護(hù)理路徑能提高患者下肢步行能力，改善運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果顯示臨床路徑實(shí)施后兩組FMA評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦卒中偏癱患者的康復(fù)治療是一個(gè)綜合治療的過程，患者的康復(fù)訓(xùn)練是由多種方法結(jié)合，如：中頻電刺激、床邊踩車、直立床訓(xùn)練等，每天各個(gè)項(xiàng)目有一定的時(shí)間性，需循序漸進(jìn)，因而采用臨床護(hù)理路徑，患者的步行能力在一定的時(shí)間內(nèi)得到明顯提高，療效明顯高于對(duì)照組。

臨床護(hù)理路徑是一種跨學(xué)科、綜合的整體護(hù)理模式，使護(hù)理程序標(biāo)準(zhǔn)化，以患者入院到出院期間每天的成效護(hù)理作為標(biāo)準(zhǔn)值，其功能是運(yùn)用圖表形式提供有序性和時(shí)間性的有效照顧[5]。因此臨床護(hù)理路徑對(duì)腦卒中患者住院時(shí)間及系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行了具體規(guī)定，由護(hù)士協(xié)助家屬共同對(duì)患者進(jìn)行由被動(dòng)到主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練，盡早地促進(jìn)患者關(guān)節(jié)、肌肉及平衡功能的恢復(fù)，建立良好的運(yùn)動(dòng)功能，使患者達(dá)到盡可能滿意的恢復(fù)效果[6]。