張亞琦 劉文猜 陸 溪 張怡林

（山東省眼科醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

圓錐角膜是一種角膜非炎癥性病變，角膜中央向前凸出呈錐形擴(kuò)張的致盲性眼病，此病多在青春期發(fā)病，出現(xiàn)后緩慢進(jìn)展，病程長(zhǎng)，在病變?cè)缙谂宕鹘暽⒐忡R片后，視力可以矯正，因而常被誤診為近視性屈光不正[1]。角膜膠原交聯(lián)術(shù)(Corneal Collagen Cross Linking，CXL)是一項(xiàng)可以阻止角膜膨隆進(jìn)展的技術(shù)，可以降低穿透性角膜移植術(shù)的必要性[2]，是利用370 nm波長(zhǎng)的紫外線A照射核黃素產(chǎn)生的光敏反應(yīng)來(lái)誘導(dǎo)角膜膠原纖維間的交聯(lián)，以此提高角膜硬度，增強(qiáng)角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性[3]。該手術(shù)是通過(guò)刮除角膜上皮后，利用核黃素協(xié)同紫外線的光化聚合作用下產(chǎn)生純態(tài)氧和過(guò)氧化物自由基，促使角膜膠原纖維產(chǎn)生物理性交聯(lián)，從而使角膜組織穩(wěn)定性得到增加，以控制圓錐角膜進(jìn)行性角膜變薄逐漸減慢甚至停止的方法。2003年首次報(bào)道該技術(shù)的臨床應(yīng)用后[4]，現(xiàn)已有大量的臨床研究證實(shí)其治療成年圓錐角膜患者的長(zhǎng)期有效性[5-6]，近年來(lái)CXL逐漸應(yīng)用于青少年（≤18歲）圓錐角膜病患者。目前現(xiàn)有的CXL的圍術(shù)期護(hù)理研究大多開(kāi)展于成年患者[7，8]；而對(duì)CXL的青少年患者的圍術(shù)期護(hù)理研究較少，我院結(jié)合青少年患者的心理特點(diǎn)對(duì)其制定了不同于成年人的圍術(shù)期護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2014年12月至2015年12月因原發(fā)性圓錐角膜接受核黃素/紫外線A誘導(dǎo)的去上皮CXL治療的青少年患者22例。所有患者均符合Rabinowitz和McDonnell診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。 男 15 例，女 7 例，年齡（15±3）歲。其中單眼20例，雙眼2例。所有患者均有視力下降，術(shù)前視力為0.1以下者7眼，0.1～0.5者13眼，0.5以上者4眼，伴有散光的患者15例；視力迅速下降4例；所有患者均已使用框架眼鏡進(jìn)行視力矯正；1例患者存在干眼癥狀；2例患者存在揉眼習(xí)慣；10例患者存在用眼過(guò)度情況。

所有患者均行CTX術(shù)?；颊哐雠P，首先表面麻醉，用鈍刀片或20%乙醇溶解，浸泡30 s去除角膜中央7 nm區(qū)的上皮，照射前15 min和照射中2～3 min點(diǎn)滴溶解在20%右旋糖酐T-500中的0.1%核黃素。也可以減小上皮去除區(qū)，但增加核黃素的應(yīng)用時(shí)間，在光照前用裂隙燈確認(rèn)前房中有核黃素的黃色輝閃。應(yīng)用充足的0.1%核黃素溶液（VibeX Rapid）完全濕潤(rùn)和覆蓋裸露的基質(zhì)。根據(jù)需要的交聯(lián)深度，重復(fù)應(yīng)用VibeX Rapid最少2 min1次，持續(xù)10 min。在照射前用眼前房灌注液（BSS）沖洗眼睛。用KXL系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行紫外線（UV）治療。建議臨床方案是30 mW/cm2下照射4 min獲得7.2 J的總能量。也可以使用脈沖模式，這會(huì)增加總的治療時(shí)間到8 min，術(shù)中護(hù)士按照手術(shù)步驟密切配合醫(yī)生，通過(guò)錄像系統(tǒng)了解手術(shù)的進(jìn)展，及時(shí)追加所需物品[10]，治療后應(yīng)用抗生素滴眼液，戴用繃帶接觸鏡，直到上皮再生完成。

經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，患者術(shù)前情緒較穩(wěn)定，術(shù)后均順利康復(fù)，且術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。分別對(duì)患者的角膜交聯(lián)前及交聯(lián)后3、6、12個(gè)月的裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、角膜 Kmax 值、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（ECD）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。視力采用LogMAR表示。對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，以x±s表示，組內(nèi)比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；BCVA術(shù)后第12個(gè)月較術(shù)前明顯提高（P＜0.05）；術(shù)后 K max值逐漸降低，術(shù)后第 6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ECD與術(shù)前相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后各參數(shù)變化見(jiàn)表1。

表1 角膜膠原交聯(lián)術(shù)前后各參數(shù)變化（n=24，±s）

表1 角膜膠原交聯(lián)術(shù)前后各參數(shù)變化（n=24，±s）

*術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月與術(shù)前相比較P＜0.05

（LogMAR） Kmax（D） ECD（細(xì)胞數(shù)/mm2）術(shù)前 0.79±0.24 0.48±0.26 63.14±12.23 3 275±412術(shù)后 3 個(gè)月 0.78±0.25 0.34±0.19 62.45±10.12 3 121±409術(shù)后 6 個(gè)月 0.73±0.24 0.30±0.17*60.12±10.11 3 110±402術(shù)后 12個(gè)月 0.68±0.23*0.24±0.15*58.34±9.97 3 118±403 F 9.787 7.815 5.437 3.457 P ＜0.001 ＜0.001 0.028 0.079時(shí)間 UCVA（LogMAR）BCVA

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 完善術(shù)前檢查 完善全身基本情況評(píng)估及專科檢查，?？茩z查包括眼壓、驗(yàn)光、角膜內(nèi)皮照相、角膜地形圖及淚液分泌實(shí)驗(yàn)與淚道情況評(píng)估等，以排除手術(shù)禁忌證，從而使患者的臨床獲益達(dá)到最大。

2.1.2 眼科術(shù)前常規(guī)護(hù)理 所有患者術(shù)前2～3天遵醫(yī)囑給予普拉洛芬滴眼液點(diǎn)滴術(shù)眼qid，左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)滴術(shù)眼q2h，生理鹽水100 mL沖洗結(jié)膜囊，預(yù)防感染[11]，進(jìn)行飲食宣教，囑患者多食粗纖維食物及水果蔬菜保持大便通暢。安排安靜房間，保證充足睡眠與休息。本組10例用眼過(guò)度患者，將患者安排于相鄰或同一房間，進(jìn)行重點(diǎn)教育，告知其長(zhǎng)期過(guò)度用眼的危害，住院期間對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，防止住院期間長(zhǎng)期看電腦或手機(jī)；同時(shí)向患者家屬告知長(zhǎng)期用眼過(guò)度，可能導(dǎo)致疾病進(jìn)一步進(jìn)展，并影響患者預(yù)后，充分發(fā)揮患者家屬的監(jiān)督作用。本組20例為單眼病變的患者，若不佩戴眼鏡，可使其視物存在偏差，定位不準(zhǔn)確，行走時(shí)容易跌倒及撞傷，因此向患者交代及時(shí)佩戴眼鏡的重要性。練習(xí)眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)與固視，以便在術(shù)中配合術(shù)者的操作。1例干眼癥狀的患者在練習(xí)眼球的運(yùn)動(dòng)及固視過(guò)程中存在眼部不適的癥狀，給予人工淚液，緩解患者干眼癥狀。2例有揉眼習(xí)慣的患者，在練習(xí)之前告知患者長(zhǎng)期揉眼的危害，并協(xié)助患者盡量堅(jiān)持不揉眼，在練習(xí)時(shí)與患者積極溝通，分散其注意力，若患者存在眼澀不適，給予適量人工淚液滴眼。術(shù)前囑患者進(jìn)清淡易消化飲食，排空大小便，長(zhǎng)發(fā)患者囑其將長(zhǎng)發(fā)扎于兩側(cè)耳后下方，便于術(shù)中頭位擺放，向患者講解術(shù)中注意事項(xiàng)，以取得患者的配合。術(shù)前3 h左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)滴術(shù)眼，5 min1次共點(diǎn)8次，預(yù)防感染。術(shù)前1 h0.5%毛果蕓香堿滴眼液點(diǎn)滴術(shù)眼，5 min 1次共點(diǎn)4次，縮瞳，防止長(zhǎng)波黑斑效應(yīng)造成眼底色素沉著，同時(shí)有利于角膜中央定位。

2.1.3 心理護(hù)理 患者術(shù)前往往有精神緊張，極易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。對(duì)所有患者采用漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scal，HAMA）評(píng)估焦慮情緒，使用恐懼情緒評(píng)分（FAVS）對(duì)患者恐懼情緒進(jìn)行量化，并根據(jù)量化評(píng)分將焦慮及恐懼程度分為輕度、中度及重度；其中焦慮患者輕度6例，中度10例，重度6例；恐懼患者輕度4例，中度10例，重度8例。對(duì)輕度焦慮的患者，了解其焦慮的原因主要有：①對(duì)疾病不夠了解；②擔(dān)心手術(shù)治療后不能改善；③擔(dān)心治療過(guò)程耽誤學(xué)業(yè)。針對(duì)此原因?qū)颊哌M(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的教育，并向其介紹此治療方法的優(yōu)點(diǎn)，向其展示成功病例。向擔(dān)心學(xué)業(yè)的患者說(shuō)明此治療的必要性，安排患者在治療間期通過(guò)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。而中度焦慮的患者擔(dān)心手術(shù)可能出現(xiàn)并發(fā)癥。進(jìn)一步向其解釋手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的概率及我院手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，打消其對(duì)并發(fā)癥的焦慮。而重度焦慮的患者導(dǎo)致其焦慮的原因還包括：①經(jīng)濟(jì)條件較差，不能負(fù)擔(dān)治療期間的費(fèi)用；②治療之后可能進(jìn)一步導(dǎo)致視力下降；③于網(wǎng)絡(luò)上了解到此疾病的危害；④對(duì)治療方法存在一定的懷疑；⑤對(duì)護(hù)理人員關(guān)于疾病的介紹不信任。針對(duì)此類患者向其介紹此治療方法的平均花費(fèi)，若經(jīng)濟(jì)情況較差，可請(qǐng)示管理層，給予減免一定的費(fèi)用；向患者介紹此治療方法的優(yōu)勢(shì)，請(qǐng)患者的主治醫(yī)師向其介紹此疾病目前的一些治療方法，及為什么采取此方法治療，從而減輕患者焦慮情緒。對(duì)有恐懼心理的患者，認(rèn)真傾聽(tīng)患者出現(xiàn)恐懼的原因，其主要原因?yàn)椋孩賹?duì)治療期間使用藥物的目的不了解；②進(jìn)行術(shù)前檢查時(shí)，對(duì)相關(guān)的檢查器械及環(huán)境產(chǎn)生一定的恐懼；③對(duì)手術(shù)的治療目的、治療過(guò)程及治療效果不夠了解；④對(duì)手術(shù)室的環(huán)境產(chǎn)生一定的恐懼。針對(duì)上述原因，向患者介紹使用藥物的名稱及作用，并向患者告知其檢查結(jié)果，在行相關(guān)檢查前向患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的介紹；請(qǐng)其主管醫(yī)師詳細(xì)介紹治療方案、治療目的及治療效果；對(duì)手術(shù)室的環(huán)境及手術(shù)過(guò)程產(chǎn)生恐懼的患者，于合適時(shí)間并充分與手術(shù)室溝通后，可帶患者參觀手術(shù)室，并在參觀過(guò)程中告知手術(shù)過(guò)程，以消除其恐懼心理。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中眼位管理 術(shù)中要特別注意患者眼位的管理，使用U形枕固定頭位，告知患者保持眼睛注視紫外線光源，良好的眼位能使紫外線照射在角膜切口的正確位置上。其中1例患者因?yàn)樽贤夤庠创萄鄄荒鼙３盅劬ψ⒁曌贤夤庠?，?jīng)逐漸增加紫外光源強(qiáng)度后，患者可耐受。術(shù)中需要關(guān)閉燈光，并且點(diǎn)藥和照射時(shí)間較長(zhǎng)，患者良好的配合很重要，術(shù)中做好解釋工作，并適時(shí)告知患者手術(shù)進(jìn)程，讓其配合手術(shù)順利進(jìn)行。本組2例患者，在關(guān)閉燈光時(shí)，主訴害怕、緊張并伴有出汗，及時(shí)測(cè)量血壓，血壓正常，可能與患者恐懼有關(guān)，護(hù)理人員握住患者手，給予安全感，并向其告知關(guān)閉燈光的必要性，緩解患者的恐懼情緒。

2.2.2 人員環(huán)境的管理 術(shù)中為避免核黃素在光的照射下降解影響藥物的作用，進(jìn)行紫外線照射和點(diǎn)滴核黃素時(shí)需要關(guān)閉室內(nèi)光源，特別要注意此階段手術(shù)間內(nèi)人員和環(huán)境的改變，禁止與手術(shù)無(wú)關(guān)人員進(jìn)出手術(shù)間，工作人員注意講話的音量，以免對(duì)患者造成干擾[12]。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后包扎術(shù)眼，24 h后換藥，以后每日更換，保持敷料清潔，干燥，注意觀察術(shù)眼分泌物的顏色，性質(zhì)。

2.3.1 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 ①預(yù)防感染:術(shù)后患者眼部包扎期間，觀察眼部無(wú)菌紗布是否有滲出，其中2例患者分別于術(shù)后3 h、5 h術(shù)眼無(wú)菌紗布出現(xiàn)少量滲液，告知主管醫(yī)師，給予更換無(wú)菌紗布，未再出現(xiàn)滲液。角膜上皮修復(fù)完整后，遵醫(yī)囑局部使用抗生素類滴眼液，囑患者不要揉眼睛，尤其對(duì)有揉眼習(xí)慣的患者，充分告知揉眼的危害，囑患者注意保持眼部衛(wèi)生，預(yù)防術(shù)眼感染與角膜脫落。一年內(nèi)禁止游泳，洗頭、洗臉時(shí)避免水進(jìn)入眼內(nèi)，必要時(shí)可配戴護(hù)目鏡。②術(shù)后角膜刺激癥狀：在去上皮手術(shù)操作的過(guò)程中會(huì)使患者的角膜在治療后有刺激癥狀，包括術(shù)眼疼痛、眼磨、畏光、流淚等癥狀，患者術(shù)后24～48 h會(huì)異物感、燒灼感和流淚。術(shù)后勤巡視分析判斷刺激癥狀的原因，進(jìn)行相應(yīng)的處理。本組4例患者術(shù)后3 h出現(xiàn)術(shù)眼疼痛難忍，告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療。2例患者分別于術(shù)后2 h、4 h出現(xiàn)流淚、畏光癥狀，給予降低室內(nèi)亮度后，患者流淚癥狀緩解，畏光癥狀消失。5例存在角膜異物感及燒灼感，考慮與紫外線損傷有關(guān)，告知主管醫(yī)師后給予心理安慰，3天后異物感及燒灼感消失。③術(shù)后視力降低：國(guó)內(nèi)樊鄭軍[13]觀察了10例接受CXL治療的進(jìn)展期圓錐角膜患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期大多數(shù)患者出現(xiàn)角膜水腫和角膜輕度混濁現(xiàn)象。這些現(xiàn)象均可造成視力下降，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，積極進(jìn)行治療。本組1例患者術(shù)后視力下降，給予完善相關(guān)檢查后未發(fā)現(xiàn)其有角膜炎及角膜水腫等，告知醫(yī)生，并對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理，每3天測(cè)1次視力，患者視力于術(shù)后9天開(kāi)始恢復(fù)，至出院時(shí)視力恢復(fù)至入院時(shí)。④防止角膜上皮缺損：術(shù)后所有患者均佩戴軟性角膜接觸鏡，促進(jìn)角膜上皮愈合，點(diǎn)眼藥時(shí)勿將眼藥水直接滴于角膜上方。22例患者均未出現(xiàn)角膜上皮缺損。

2.3.2 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素滴眼液，點(diǎn)滴術(shù)眼q2h，減輕角膜水腫；非甾體抗炎類眼藥水點(diǎn)滴術(shù)眼qid，抗感染；重組牛堿性生長(zhǎng)因子凝膠bid，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)。給患者滴眼藥水時(shí)應(yīng)注意不要用力按壓患者眼球，囑患者輕閉眼睛，要保持眼部的清潔，外出時(shí)宜佩戴護(hù)目鏡，兩種藥理作用不同的眼眼水應(yīng)間隔使用，間隔時(shí)間須在5～10 min以上，以確保藥物的吸收。

2.3.3 飲食護(hù)理 宜清淡飲食，多食富含纖維素的食物，如蘋果、芹菜等食物，禁食辛辣刺激、油膩的食物。

3 小結(jié)

角膜膠原交聯(lián)術(shù)是一種能有效控制圓錐角膜進(jìn)展的治療方法，經(jīng)治療后大部分患者角膜逐漸變薄減慢或停止，可以減少不必要的角膜移植手術(shù)，圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)于患者手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)起著重要的作用。術(shù)前注重患者的心理護(hù)理、飲食護(hù)理和術(shù)前健康宣教，術(shù)中注重手術(shù)環(huán)境的管理，保持術(shù)眼的注視，術(shù)后注重病情觀察、防止感染、也可使用軟性角膜接觸鏡能有效緩解上皮缺損引起的疼痛，維持角膜濕潤(rùn)度，促進(jìn)上皮的愈合。