王麗麗 沈悅好 劉素彥

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

延續(xù)性護(hù)理（Continuing Care）是為了保證患者在不同醫(yī)療衛(wèi)生場(chǎng)所間轉(zhuǎn)移時(shí)，確?；颊咚邮艿淖o(hù)理服務(wù)具有延續(xù)性和協(xié)調(diào)性而計(jì)劃的一個(gè)系統(tǒng)的護(hù)理行為，可以最大限度地預(yù)防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化[1，2]?，F(xiàn)今，人們對(duì)健康和疾病的認(rèn)識(shí)發(fā)生了很大改變，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求也越來(lái)越高，尤其是從醫(yī)院到家庭的延續(xù)性護(hù)理需求與日俱增，將延續(xù)性護(hù)理運(yùn)用于慢性病患者可以保證患者治療和護(hù)理的延續(xù)性。目前國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查顯示成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患病率在4%左右[3]，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療是OSAHS患者首選的治療方法，對(duì)于提高OSAHS患者生活質(zhì)量具有重大意義。目前，由于氣道塌陷性增加導(dǎo)致上氣道部分或全部阻塞、氣流受限，引起反復(fù)的間歇低氧、二氧化碳潴留、睡眠片斷，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失衡、內(nèi)分泌功能紊亂、血液動(dòng)力學(xué)改變及微循環(huán)異常等變化，最終導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害，對(duì)健康和生命造成極大的危害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命[4]。研究結(jié)果顯示患者堅(jiān)持長(zhǎng)期使用持續(xù)正壓通氣（CPAP）依從性?xún)H為25.7%～29.0%[5]。本研究旨在通過(guò)對(duì)出院后家庭使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理，從而提高患者的生活質(zhì)量。

1 臨床資料

選擇2016年8月至2017年1月天津市某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診，經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)確診為中重度OSAHS患者45例，出院回家后均已購(gòu)買(mǎi)呼吸機(jī)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組22例，對(duì)照組23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南 （2011年修訂版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)的重度OSAHS[4]且第一次進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者；②年齡≥18歲；③神志清晰，具有基本的溝通和理解能力；④擁有一部手機(jī)且在使用；⑤自愿參加本研究的患者并簽署知情同意書(shū)。排除無(wú)法完成問(wèn)卷或患有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 對(duì)照組 接受傳統(tǒng)的出院健康教育，主要包括患者常規(guī)用藥的指導(dǎo)；根據(jù)患者的身體狀況，合理安排患者的飲食和運(yùn)動(dòng)；鼓勵(lì)患者按照醫(yī)護(hù)人員的要求進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療，告知患者呼吸機(jī)治療中常見(jiàn)的問(wèn)題和解決辦法，管路和面罩及呼吸機(jī)的保養(yǎng)和清潔方法，正確的復(fù)診時(shí)間等。

2.2 觀察組 在此基礎(chǔ)上接受6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理干預(yù)。

2.2.1 成立以護(hù)士長(zhǎng)為延續(xù)護(hù)理干預(yù)組長(zhǎng)，工作3年以上并接受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士為主體，睡眠醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，呼吸內(nèi)科主治以上的醫(yī)師共同參與的延續(xù)護(hù)理小組。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定延續(xù)護(hù)理方案和制度，明確組員的分工，監(jiān)督延續(xù)護(hù)理工作的執(zhí)行和隨訪(fǎng)；護(hù)士負(fù)責(zé)患者入組的篩選，執(zhí)行延續(xù)護(hù)理方案，追蹤隨訪(fǎng)指導(dǎo)，檔案資料的管理，信息的采集和資料的錄入等。睡眠專(zhuān)家和醫(yī)師負(fù)責(zé)患者入組標(biāo)準(zhǔn)的把控，提供相關(guān)醫(yī)療信息以及患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣壓力參數(shù)的調(diào)節(jié)等事宜。所有參與本次研究的護(hù)士均參加研究前期的培訓(xùn)。內(nèi)容包括OSAHS疾病相關(guān)知識(shí)、PSG結(jié)果的判讀、呼吸機(jī)的使用方法、呼吸機(jī)治療中出現(xiàn)的問(wèn)題和解決方法、管路和面罩的保養(yǎng)和清潔。以方便在與患者進(jìn)行電話(huà)溝通的時(shí)候隨時(shí)為患者提供必要的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

2.2.2 建立患者健康檔案：包括患者姓名、性別、聯(lián)系電話(huà)、出生年月日、年齡、民族、身高、體重、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入等情況。

2.2.3 出院前健康宣教：患者出院時(shí)第一次使用自行購(gòu)買(mǎi)的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，護(hù)士與患者進(jìn)行面對(duì)面的交流，根據(jù)患者的健康檔案，結(jié)合患者的年齡和理解能力，健康需求等內(nèi)容，制定個(gè)體化的家庭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的治療計(jì)劃，并有針對(duì)性的實(shí)施健康指導(dǎo)。內(nèi)容包括飲食與運(yùn)動(dòng)、休息、OSAHS疾病相關(guān)知識(shí)、堅(jiān)持戴機(jī)治療的必要性等內(nèi)容。還包括呼吸機(jī)治療中出現(xiàn)的問(wèn)題和解決方法，如呼吸機(jī)并發(fā)癥眼干，皮膚壓痕、破損和不適感，幽閉恐懼等面罩相關(guān)不良反應(yīng)，以及口干，鼻部癥狀，鼻充血、鼻塞，鼻衄、鼻黏膜干燥等的解決辦法。特別教給患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的管路和面罩的保養(yǎng)辦法，如不得使用含漂白劑、氯、酒精或芳香劑的溶液清洗主機(jī)、濕化器、管路和面罩，呼吸機(jī)的濕化水如何更換等問(wèn)題，定期清洗儲(chǔ)水盒、加熱板和底座，必要時(shí)使用去垢劑或食醋清洗儲(chǔ)水盒。特別要求參與本次研究的患者按照醫(yī)生的要求及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的壓力和參數(shù)水平。

2.2.4 延續(xù)護(hù)理實(shí)施：出院后的第1個(gè)周，第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行4次電話(huà)隨訪(fǎng)，每次約20 min。主要內(nèi)容包括患者家庭使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的耐受性，帶機(jī)時(shí)間，帶機(jī)的依從性，帶機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，并對(duì)患者正確的帶機(jī)行為表示肯定和支持，與患者共同探討帶機(jī)的最佳時(shí)機(jī)，帶機(jī)與進(jìn)食，日常生活活動(dòng)的關(guān)系，解答患者在帶機(jī)過(guò)程中的疑問(wèn)，共同探討可能的原因并為患者提出具體的解決方案，必要時(shí)與本研究小組中的睡眠專(zhuān)家和醫(yī)師進(jìn)行探討，為患者提供最佳的帶機(jī)方案。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察組和對(duì)照組在出院1周和出院后6個(gè)月通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)的方式采用Calgary睡眠呼吸暫停生活質(zhì)量指數(shù)（the Sleep Apnea Quality of Life Index，SAQLI）量表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。中文版SAQLI量表是最早的OSAHS患者特異性生活質(zhì)量評(píng)估量表，其特異性和敏感性較高[6]。該問(wèn)卷35個(gè)條目，包括日?；顒?dòng)、社會(huì)制約、情緒、癥狀以及與治療有關(guān)的消極影響5個(gè)方面。主要檢測(cè)內(nèi)容涉及患者的以下幾個(gè)方面：工作和一般日?；顒?dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)交往、駕駛車(chē)輛的安全性、情感或情緒、鍛煉和娛樂(lè)、健康和自我感覺(jué)等多種癥狀以及與治療有關(guān)的癥狀，能較全面地反映OSAHS患者的生活質(zhì)量[7]。評(píng)分方法：該問(wèn)卷針對(duì)OSAHS患者最近4周內(nèi)的感覺(jué)進(jìn)行提問(wèn)，每道問(wèn)題有7個(gè)備選答案，從1分（最大程度的損害）到7分（無(wú)損害）記錄OSAHS對(duì)患者每一個(gè)條目的影響程度，評(píng)分越低，提示對(duì)生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重。5個(gè)維度分值和總分分值的計(jì)算方法相同，即取各維度問(wèn)題及所有問(wèn)題得分的平均分值，分值范圍為1～7，分值越大說(shuō)明疾病對(duì)患者各方面的影響越少[8]。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

表2 兩組患者出院1周和6個(gè)月生活質(zhì)量總分及總維度得分比較（分，±s）

表2 兩組患者出院1周和6個(gè)月生活質(zhì)量總分及總維度得分比較（分，±s）

消極影響出院1周出院6月出院1周出院6月出院1周出院6月出院1周出院6月出院1周出院6月出院1周出院6月觀察組 22 3.12±0.176.41±0.242.12±0.254.32±0.273.26±0.554.32±0.272.37±0.642.32±0.275.06±0.963.84±0.314.26±0.654.32±0.27對(duì)照組 23 3.20±0.184.74±0.452.11±0.225.26±0.383.51±0.624.26±0.382.54±0.321.26±0.385.11±0.683.48±0.364.18±0.745.26±0.38 t-1.53 15.429 0.143 -9.526 -1.428 0.608 -1.135 10.742 -0.202 3.587 0.385 -9.526 P 0.133 ＜0.001 0.887 ＜0.001 0.159 0.546 0.263 ＜0.001 0.841 0.001 0.702 ＜0.001 SAQLI總分 日?；顒?dòng) 社會(huì)制約 情緒 癥狀組別 例數(shù)

3 結(jié)果

3.1 兩組患者基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

3.2 兩組患者出院1周后，觀察組和對(duì)照組SAQLI總分和各因子分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而通過(guò)6個(gè)月延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的SAQLI總分和日?；顒?dòng)，情緒，癥狀，消極影響四個(gè)因子分的差異均P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

4 討論

近年來(lái)，OSAHS給患者帶來(lái)的危害越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的重視。OSAHS造成患者的夜間缺氧，白天嗜睡，已經(jīng)在一定程度上為患者的生活帶來(lái)了極大的不便，影響了患者的生活質(zhì)量。目前，家庭康復(fù)及社區(qū)醫(yī)療作為延續(xù)性護(hù)理的方式發(fā)展較慢，護(hù)理人員缺乏延續(xù)性護(hù)理理念。 出院準(zhǔn)備工作局限于出院指導(dǎo)，患者的后期康復(fù)得不到及時(shí)有效的指導(dǎo)[7]。所以，我們對(duì)出院并購(gòu)買(mǎi)呼吸機(jī)的OSAHS患者實(shí)施了延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，并建立隨訪(fǎng)檔案，通過(guò)出院前健康教育，定期電話(huà)隨訪(fǎng)聯(lián)系和健康指導(dǎo)，將護(hù)理服務(wù)延伸到出院以后半年的時(shí)間內(nèi)，指導(dǎo)患者自我管理行為，在戴機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題做一一解答，結(jié)合心理干預(yù)，加強(qiáng)患者戴機(jī)治療的信心，使得患者的生活質(zhì)量得以有效改善。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)給患者實(shí)施6個(gè)月的院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，觀察組患者的SAQLI總分和日常活動(dòng)，情緒，癥狀，消極影響4個(gè)因子分與對(duì)照組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明觀察組患者的生活質(zhì)量指數(shù)明顯提高。而社會(huì)制約這項(xiàng)因子分，兩組患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者的社會(huì)支持系統(tǒng)在短期內(nèi)不能夠很快改善有關(guān)。隨著延續(xù)護(hù)理工作的開(kāi)展，從院內(nèi)到社區(qū)的持續(xù)動(dòng)態(tài)的干預(yù)和護(hù)理，護(hù)理人員的全程參與，患者更能夠積極配合并參與自身的生活質(zhì)量改善工作，配合醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行日常的帶機(jī)和生活，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。但本研究由于觀察條件和人員的限制，研究周期只有6個(gè)月，時(shí)間較短，樣本量較小，且研究對(duì)象來(lái)源比較均一，結(jié)果可能存在一定的偏移，因此延續(xù)護(hù)理干預(yù)的長(zhǎng)期應(yīng)用效果還待進(jìn)一步開(kāi)展大規(guī)模，多中心的研究。