魏萍 ，陳志斌 ，王春娥

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院呼吸科，福建福州 350100

慢阻肺急性加重(AECOPD)是指咳、痰、喘加重[1]，最多見的原因是感染，除了抗感染、吸氧、解痙平喘外，全身性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用亦非常普遍和重要，機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)與伴隨增加的升糖激素及治療中全身性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等，均導(dǎo)致血糖水平升高，從而發(fā)生應(yīng)激性高血糖，而高血糖的內(nèi)環(huán)境又不利于感染的控制和肺功能的改善。傳統(tǒng)胰島素強(qiáng)化治療是指胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，由于目標(biāo)血糖值過于嚴(yán)格，患者常出現(xiàn)頭暈、乏力、四肢冷汗等低血糖癥狀，甚至出現(xiàn)低血糖昏迷，又需多次監(jiān)測(cè)血糖，不但增加患者的費(fèi)用和痛苦還大大增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。該研究方便選取2017年1—12月在該科住院治療的確診AECOPD合并應(yīng)激性高血糖的患者共90例，其中改良胰島素強(qiáng)化治療是通過基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案，血糖目標(biāo)放寬在6～8 mmol/L。研究目的旨在分析改良胰島素強(qiáng)化治療對(duì)于AECOPD合并應(yīng)激性高血糖是否更有效、簡(jiǎn)便、安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便選取在該院住院治療的確診AECOPD合并應(yīng)激性高血糖的患者共90例，其中男52例，女38例，平均年齡（68.3±5.6）歲，隨機(jī)分為對(duì)照組、改良胰島素強(qiáng)化治療組（改良組）、胰島素強(qiáng)化治療組（IIT組）。3組在病例數(shù)、年齡、性別比、病程、GOLD分級(jí)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②應(yīng)激性高血糖[2]：入院后隨機(jī)2次空腹血糖＞6.9 mmol/L或隨機(jī)血糖＞11.1 mmol/L。所有受試者均按2016年版GOLD指南[1]接受常規(guī)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①已確診糖尿病或糖尿病前期狀態(tài)；②合并其他臟器功能衰竭，需有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

1.4 研究方法

①對(duì)照組：睡前皮下注射甘精胰島素 （國(guó)藥準(zhǔn)字J20140052），初始劑量 0.2 U/（kg·d），2～4 U/次的幅度調(diào)整，血糖控制在11.1 mmol/L以下；②改良組：三餐前皮下注射胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字H10890001），睡前皮下注射甘精胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字 J20140052），初始劑量 0.5 U/（kg·d），其中甘精胰島素占50%，剩余劑量平均分配至三餐前，2～4 U/次的幅度調(diào)整，血糖控制在6～8 mmol/L；③IIT組：使用靜脈泵代替皮下胰島素泵，持續(xù)24 h靜脈微量泵入胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字 H10890001），初始劑量 0.5U/（kg·d），及時(shí)調(diào)整泵入速率，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L；④所有受試者q2h監(jiān)測(cè)手指末梢血糖，當(dāng)血糖≤3.9 mmol/L，囑患者立刻進(jìn)食，必要時(shí)予葡萄糖靜脈注射。各組療程均7 d。

1.5 觀察指標(biāo)

①平均血糖、空腹C肽；②血?dú)夥治觯簞?dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）；③第 1 秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）、低血糖發(fā)生率、抗生素使用時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料[n（%）]用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s）用 t檢驗(yàn)或方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，3組間血糖、C肽、血?dú)狻⒎喂δ芫町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 治療前3組間血糖、C肽、血?dú)饧胺喂δ艿那闆r（±s）

表1 治療前3組間血糖、C肽、血?dú)饧胺喂δ艿那闆r（±s）

組別 平均血糖（mmol/L）空腹C肽（nmol/L）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg） FEV1（%）對(duì)照組改良組IIT組11.19±0.50 10.36±0.66 11.02±0.70 1.05±0.22 1.14±0.17 0.95±0.29 60.72±3.14 61.24±4.06 59.98±4.46 50.18±8.03 49.77±5.06 48.93±6.28 60.55±6.34 63.58±4.32 59.49±6.70

治療后，改良組、IIT組較對(duì)照組平均血糖、PaCO2顯著性下降，空腹C肽、PaO2顯著性升高，F(xiàn)EV1%顯著性升高，抗生素使用時(shí)間顯著性縮短，前兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組低血糖發(fā)生率為0.00%改良組低血糖發(fā)生率為2.86%，顯著低于IIT組8.57%，見表2。

3 討論

COPD存在持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)，感染誘發(fā)加重，與此同時(shí)氧化應(yīng)激加劇了氣道上皮細(xì)胞的損傷，從而使中性粒細(xì)胞在氣道內(nèi)大量聚集并激活轉(zhuǎn)錄蛋白，如核因子-kB，致使產(chǎn)生級(jí)聯(lián)放大的瀑布樣炎癥反應(yīng)，大量的炎性介質(zhì)和炎癥因子不但誘導(dǎo)胰島素抵抗，還可以直接造成胰島β細(xì)胞分泌缺陷甚至細(xì)胞凋亡，破壞胰島素結(jié)構(gòu)從而損壞其生物學(xué)活性；同時(shí)，應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，內(nèi)源性升糖激素分泌增加，致使外周組織糖異生途徑增加、糖原分解增加、對(duì)葡萄糖的攝取及利用減少；此外，全身性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用亦導(dǎo)致血糖的升高。

表2 治療后3組間血糖、C肽、血?dú)?、及肺功能的比較（±s）

表2 治療后3組間血糖、C肽、血?dú)?、及肺功能的比較（±s）

注:與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

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研究表明高血糖很可能影響疾病的預(yù)后[3-6]。高血糖導(dǎo)致氣道分泌物的血糖升高，可增加氣道內(nèi)致病微生物的繁殖；致使氣道內(nèi)的各種免疫細(xì)胞和吞噬細(xì)胞功能障礙，粘膜局部防御功能下降，機(jī)體感染外源性致病微生物的機(jī)會(huì)劇增。AECOPD存在慢性缺氧，外周組織細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖因缺氧無法徹底氧化形成二氧化碳，而通過無氧氧化分解成乳酸，造成酸中毒，同時(shí)糖化血紅蛋白造成血紅蛋白氧離曲線左移，阻礙氧釋放，均導(dǎo)致組織缺氧加重。何洲等人[7]研究發(fā)現(xiàn)AECOPD患者中高血糖組FEV1%為46.6%、Pa02為56.25 mmHg，均明顯低于血糖正常組。該研究亦發(fā)現(xiàn)AECOPD合并應(yīng)激性高血糖患者積極控制血糖后FEV1%和Pa02均顯著高于對(duì)照組，改良組與IIT組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明血糖的控制不但可改善外周組織的缺氧，還可以顯著提高動(dòng)脈氧分壓，這一方面得益于增加氧釋放，一方面得益于FEV1%提高。AECOPD合并應(yīng)激性高血糖往往病程短，肺功能的改善不同于糖尿病對(duì)肺功能的慢性損害，可能與氣道分泌物減少及膠原蛋白和彈性蛋白減少有關(guān)。

胰島素強(qiáng)化治療不僅快速有效的降低血糖，避免高血糖對(duì)機(jī)體的各種危害，更多的提供外源性胰島素從而保護(hù)機(jī)體胰島細(xì)胞，且具有強(qiáng)烈的抗炎作用，從而減輕氣道炎癥。IIT是危重患者控制血糖的理想方案，但經(jīng)濟(jì)成本高，且掌握該技術(shù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員有一定的專業(yè)要求，臨床上常用靜脈泵持續(xù)靜脈微量泵入胰島素來替代胰島素泵，雖然在控制血糖方面有較好的優(yōu)勢(shì)，但低血糖發(fā)生率也隨之增加，且1～4次/h的血糖監(jiān)測(cè)也需要大量的人員配備。研究表明，嚴(yán)格控制血糖導(dǎo)致更多的并發(fā)癥[8-9]。劉偉權(quán)等人[10]回顧性分析了ICU病房胰島素強(qiáng)化治療234例應(yīng)激性高血糖患者，低血糖發(fā)生率高達(dá)19.7%。而基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案能較好地模擬生理性胰島素分泌模式，是常用的改良強(qiáng)化方案[11]，該研究中改良組低血糖發(fā)生率僅2.86%，顯著低于IIT組8.57%的低血糖發(fā)生率。AECOPD常合并二氧化碳潴留，甚至肺性腦病，低血糖癥狀常不易被發(fā)現(xiàn)，因此在積極控制血糖的同時(shí)盡可能降低低血糖發(fā)生率有重大意義。除此之外，該研究還發(fā)現(xiàn)改良組在提高胰島β細(xì)胞分泌能力、減少抗生素使用時(shí)間等方面與IIT組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案較傳統(tǒng)的胰島素強(qiáng)化治療具有更有效、簡(jiǎn)便、安全的優(yōu)勢(shì)，可做為AECOPD合并應(yīng)激性高血糖的常規(guī)治療。