曾艷凌，林晗，黃胡萍，林志輝

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院消化內(nèi)科，福建福州 350001

胃食管反流性咳嗽 （gastroesophageal reflux cough,GERC）是指由酸和其他胃內(nèi)容物反流入食管導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是慢性咳嗽的主要原因之一，它是胃食管反流病 （gastroesophageal reflux disease,GERD）的一種特殊的食管外表現(xiàn)。但因目前GERC發(fā)病機(jī)制尚不明確，且臨床表現(xiàn)上部分患者與其他疾病所致慢性咳嗽患者并無明顯差異，無明確的反流、燒心等消化道癥狀，極易造成誤診。該研究擬對2016年3月—2018年5月于福建省立醫(yī)院就診的經(jīng)過24 h pH及阻抗監(jiān)測診斷為GERC、典型GERD及健康對照組共108例進(jìn)行回顧性分析，探討GERC患者的反流特點(diǎn)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選取研究對象108例，GERC組46例（42.6%），典型GERD組32例 （29.6%）健康對照組30名（27.8%），各組性別（男∶女 1:1 vs 2.2:1 vs 1:0.875）、 年齡[（52.07±11.96）歲 vs （53.78±12.54）歲 vs （54.90±12.66）歲]間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，均已簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①選取就診于福建省立醫(yī)院消化或呼吸科門診的有慢性咳嗽（＞8周），行喉鏡、胸部CT、肺功能等排查其他原因所致咳嗽的患者。選取同期僅有燒心、反流癥狀患者及健康人群。②所有患者均同意行高分辨率食管測壓、24 h食管PH-多通道阻抗監(jiān)測(multichannel in traluminal impedance-Ph,MII-pH)。③入組前1周未使用抑酸、保胃、促動力藥物。④年齡大于18歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有消化道惡性腫瘤或賁門失遲緩。②有耳鼻喉、肺部及腹部重大手術(shù)史。③由上呼吸道感染、感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、哮喘、慢性支氣管炎、藥物及肺癌等病因?qū)е碌目人?。④有?yán)重的內(nèi)科疾病。⑤哺乳期、妊娠期及備孕的女性。

1.2 24 h MII-pH檢測

使用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的便攜式MII-pH監(jiān)測儀(Ohmega)，電極經(jīng)緩沖液校正，經(jīng)鼻插管，pH電極置于下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)上方5 cm處 (LES經(jīng)高分辨測壓定位)，6個阻抗環(huán)分別定位于距離 LES 上方 3、5、7、9、15、17 cm 處。 連接 Ohmega。囑受檢者檢查期間避免攝入咖啡因、酒精、高糖高脂、碳酸飲料及酸性的食物，避免吸煙，及時準(zhǔn)確記錄立臥位、進(jìn)食及癥狀發(fā)作時間。24 h后拆除導(dǎo)管及便攜式監(jiān)測儀。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 經(jīng)過24 h食管PH-多通道阻抗監(jiān)測 DeMeester積分≥12.7分和 （或）SAP≥80%，SI≥45%[1]或明確存在異常弱酸及無酸反流，診斷為GERC。根據(jù)2014年中國胃食管反流病專家共識意見將僅表現(xiàn)為反酸、燒心癥狀的患者，經(jīng)過24 h食管PH-多通道阻抗監(jiān)測DeMeester積分≥14.7分和（或）SAP≥95%，SI≥50%，或明確存在異常弱酸及無酸反流，診斷為典型GERD。將所有檢查者按檢測結(jié)果及癥狀分為GERC組，典型GERD組及健康對照組。

1.3.2 24 h pH及阻抗監(jiān)測主要觀察指標(biāo) ①DeMeester積分。 ②總酸反流（pH＜4）、弱酸反流（4≤pH＜6.5）和非酸反流（pH≥6.5）的次數(shù)。③反流類型包括液體反流、混合反流和氣體反流。④近端反流：LES上15 cm的胃食管反流事件。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，用 χ2檢驗(yàn)分析進(jìn)行比較；計量資料正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析比較;非正態(tài)分布采用中位數(shù)（最大-最小值），運(yùn)用秩和檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

①GERC、典型 GERD組的DeMeester積分、酸、弱酸、液體、混合、氣體、近端、非酸反流結(jié)果均明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩兩比較，GERC組DeMeester積分、酸反流次數(shù)均明顯低于典型GERD組，氣體反流及近端反流次數(shù)高于典型GERD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。非酸、弱酸、混合反流次數(shù)比較，GERC組與典型GERD組相仿。②GERC與健康對照組相比，上述所有指標(biāo)均高于健康對照組。見表1。

表1 GERC與典型GERD、健康對照組間總反流物性質(zhì)比較

3 討論

GERC是胃食管反流病的食管外表現(xiàn)，部分患者可以僅表現(xiàn)為咳嗽，而無典型反酸、燒心等癥狀，發(fā)病機(jī)制不明，目前主要的理論有反流理論和反射理論[2]。24 hMII-pH檢測可以分辨反流物性質(zhì)（液體、氣體、混合），且可以區(qū)分酸、弱酸、非酸反流，可以更好地分析反流物在GERC患者中的發(fā)病機(jī)制[3]。但因MII-pH無法普及，臨床上GERC常使用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。Perotin JM等[4]發(fā)現(xiàn)約30%～50%的患有反流相關(guān)慢性咳嗽的患者對質(zhì)子泵抑制劑治療沒有反應(yīng)，特別是在非酸性或氣體反流的情況下。Herregods TVK等[5]運(yùn)用同步pH及阻抗監(jiān)測GERC患者，也發(fā)現(xiàn)使用酸反流發(fā)作作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，22.4%的患者漏診。與這些漏診的患者相比，質(zhì)子泵治療有效的GERC患者具有典型的反流癥狀（P=0.031）和病理性遠(yuǎn)端酸暴露時間（P=0.025）。而通過24 h MII-pH測發(fā)現(xiàn)與健康對照者相比，GERC患者除存在異常酸反流外，還存在弱酸、非酸的液體、混合、氣體反流，這與上述研究是相符的。這可能是因?yàn)槭彻蹸-纖維除了對胃食管反流典型的高濃度酸的有反應(yīng)性之外，還通過表達(dá)弱酸性反流激活的受體，從而誘發(fā)咳嗽[6]。

GERD患者存在異常反流已被大眾認(rèn)同。但對于部分GERD患者表現(xiàn)為慢性咳嗽等食管外癥狀的機(jī)制尚不明確。Herregods TVK等[7]研究認(rèn)為GERC患者大部分（72.4%）的反流發(fā)作是酸性的（pH＜4），與未伴有咳嗽的反流發(fā)作相比，隨后出現(xiàn)咳嗽爆發(fā)的反流發(fā)作伴有較高的近端范圍（P=0.000 1）。余琴等[8]認(rèn)為與典型GERD患者典型相比，GERD患者立位反流 [（17.71±1.61） vs （10.71±2.33）]及氣體反流[（80.18±20.43） vs（24.00±4.72）]均升高。該次也發(fā)現(xiàn)GERC氣體反流程度高于典型GERD組 [37.0 （5.4～416.3）vs 22.9 （3.3～98.7）]，近端反流程度[13.5（0～79.8） vs 4.7（0～33.5）]也高于典型GERD，這可能與反物長期刺激咽部可能導(dǎo)致咽部神經(jīng)完整性受損，降低食管敏感性，增加反流物吸入氣道的風(fēng)險，氣體更容易反流至咽喉部有關(guān)。由于該次的研究僅能反映最高至LES上17 cm的反流情況，對于近端反流可以運(yùn)用新技術(shù)雙通道MII-pH檢測進(jìn)一步研究咽喉反流情況。此外，該次研究還發(fā)現(xiàn)GERC患者酸反流程度較典型GERD患者低，異常非酸及弱酸反流程度較典型GERD患者高，雖數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍猜測GERC的非酸和弱酸反流可能在部分GERD引起的慢性咳嗽的中起到一定作用，也可以解釋部分患者盡管采取了強(qiáng)力的酸治療，但無明顯所改善[9]。

綜上所述，GERC患者與健康人相比存在異常反流，與典型GERD患者相比，GERC患者氣體反流及近端反流增多，酸反流程度較低，氣體反流及近端反流異?？赡苁荊ERD患者導(dǎo)致GERC的原因，MII-pH檢測在GERC診斷中的起到重要作用。