鄂爽，陳琦，康宇，陶巖，李丹，朱成玉

齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院南院麻醉科，黑龍江齊齊哈爾 161005

隨著老齡化社會(huì)的到來，越來越多的高齡患者接受手術(shù)治療。選擇適合的麻醉方式對老年患者的術(shù)后康復(fù)起到了重要作用。喉罩通氣麻醉作為一種聲門上通氣手段，因其操作簡便，實(shí)用性強(qiáng)，在臨床應(yīng)用的范圍越來越廣泛，不僅在臨床麻醉中發(fā)揮了重要作用，而且在急救復(fù)蘇時(shí)也可作為緊急通氣手段[1]。方便選擇該院2017年4月—2018年3月收治的100例老年患者采用I-gel喉罩全麻聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯用于老年高齡無牙患者側(cè)臥位手術(shù)的麻醉管理，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，手術(shù)患者及家屬均簽署知情同意書。方便選擇該院骨科收治的髖關(guān)節(jié)置換的無牙老年患者100例采用隨機(jī)數(shù)字法分為A組、B組，每組50例。ASA分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)，年齡80歲以上，無咽腔、口腔、舌體明顯病變和占位，無喉罩使用禁忌。心功能分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)且無嚴(yán)重惡性心律失常，無急性上呼吸道感染,若合并肺部炎癥應(yīng)處于無癥狀恢復(fù)期，血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓至少＞60 mmHg，無凝血功能障礙、無藥物濫用史，無胃食管反流，無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重聽力障礙，預(yù)計(jì)術(shù)后不需呼吸機(jī)輔助通氣治療者。A組平均年齡（79.8±9.8）歲，男 29例，女 21例，B 組平均年齡（79.7±9.6）歲，男28例，女22例。手術(shù)術(shù)式均為股骨頭置換術(shù)。兩組樣本基本資料的年齡、性別、病情等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在臨床可比性。

1.2 麻醉方法

常規(guī)術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。入室后根據(jù)情況開放靜脈通路 1～2 組，常規(guī) ECG、BP、HR、SpO2。 在麻醉誘導(dǎo)前局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓。所有患者均采用0.25%羅哌卡因 （國藥準(zhǔn)字H20140763）30 mL行股神經(jīng)阻滯,麻醉誘導(dǎo)依次靜脈給予舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H20054171）0.3 μg/kg、依托咪脂（國藥準(zhǔn)字H20020511）0.2 mg/kg、羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20093186）0.6 mg/kg，誘導(dǎo)2 min后A組病人置入I-gel喉罩，B組行可視喉鏡下氣管內(nèi)插管。喉罩選擇按患者體重（49～60 kg選擇 3 號(hào)，60～70 kg選擇 4 號(hào)），氣管導(dǎo)管男性選擇7.5號(hào)，女性選擇7.0號(hào)。置入成功后行人工通氣，觀察胸廓起伏并聽診雙肺呼吸音對稱，呼氣末二氧化碳波形正常，氣道壓＜25 cmH2O,且頸前聽診無漏氣即為置管成功，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。以纖支鏡確定喉罩對位情況，Campbell分級(jí)1～2級(jí)為喉罩的理想解剖位置。麻醉維持以丙泊酚 （國藥準(zhǔn)字H20133248）2～4 mg/（kg·h）與瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H20030197）0.1～0.25 μg/（kg·h）微量泵持續(xù)泵注。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者入室后(T0)全麻誘導(dǎo)后喉罩或氣管導(dǎo)管置入前(T1)、即刻(T2)、喉罩或氣管導(dǎo)管拔除前(T3)、拔除即刻（T4）患者的 SBP、DBP、HR的變化。 并記錄纖支鏡對喉罩對位的分級(jí)，喉罩和氣管導(dǎo)管的插入時(shí)間、拔管時(shí)嗆咳發(fā)生率、術(shù)后咽喉痛發(fā)生率及術(shù)中兩組患者SpO2、PETCO2、氣道峰壓、氣道密封漏氣情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉及蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

T0、T1、T3時(shí)點(diǎn) SBP、DBP、HR 兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 T2、T4時(shí)點(diǎn) B 組 SBP、DBP、HR 血壓波動(dòng)明顯高于A組（P＜0.01），見表1。A組患者纖支鏡喉罩對位分級(jí)Campbell分級(jí)均為1～2級(jí)且術(shù)中氣道密閉情況良好無漏氣發(fā)生。兩組患者術(shù)中SpO2、PETCO2、氣道峰壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2，而A組患者的插入時(shí)間短于B組（P＜0.01），且在拔管時(shí)嗆咳發(fā)生率、術(shù)后咽喉痛發(fā)生率方面明顯少于B組 （P＜0.01），見表 3。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR比較（±s）

注：與B組比較 aP＜0.01。

指標(biāo) 組別T0T1T2T3 T4 SBP(mmHg)A組B組t值 P值DBP(mmHg)A組B組t值 P值HR(次/分)A組B組t值P值148.4±12.7 147.9±11.9 0.078 0.983 86.3±8.7 85.9±7.1 0.080 0.937 65.4±4.9 64.2±4.2 0.798 0.430 125.9±9.4 124.8±7.4 0.075 0.941 72.5±4.3 71.9±4.6 0.427 0.672 61.1±2.8 60.1±2.6 1.007 0.320（126.8±11.1）a 145.3±7.9-6.085 0.000（73.1±4.7）a 83.3±5.4-6.370 0.000（60.5±2.3）a 70.3±3.5-10.536 0.000 134.5±10.1 132.9±9.8 0.508 0.614 75.2±7.1 74.9±6.7 0.023 0.982 60.4±3.9 59.8±2.2 0.346 0.732（134.7±8.7）a 147.1±7.9-4.707 0.000（75.1±5.4）a 84.3±6.7-4.867 0.000（63.5±3.5）a 72.5±3.6-8.019 0.000

表 2 兩組患者術(shù)中 SpO2、PETCO2、PpeaK 比較（±s）

表 2 兩組患者術(shù)中 SpO2、PETCO2、PpeaK 比較（±s）

指標(biāo) 組別 插入后 手術(shù)30 min 手術(shù)60 min 術(shù)畢SpO2（%）A組B組t值 P值PETCO2(mmHg)A組B組t值P值A(chǔ)組B組PpeaK(cmH2O)t值 P值99.3±1.1 99.5±0.6 0.081 0.940 33.9±4.7 33.8±3.6 0.080 0.937 16.1±2.7 15.5±2.4 0.073 0.914 99.5±0.5 99.9±0.6 0.074 0.978 34.7±3.8 34.9±2.9 0.097 0.823 15.8±3.1 16.2±2.8 0.074 0.963 99.8±0.4 99.9±0.2 0.076 0.947 35.2±3.3 35.6±2.9 0.085 0.917 16.2±3.3 15.9±2.9 0.083 0.897 99.7±0.5 99.8±0.3 0.078 0.963 35.3±2.8 35.1±3.4 0.080 0.880 16.1±2.7 15.8±3.2 0.076 0.798

表3 兩組患者拔管及術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較[n（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的提高及患者對手術(shù)舒適度的要求，全身麻醉是最常采用的麻醉方法。氣管插管是全身麻醉手術(shù)患者最安全的人工氣道，在維持患者通氣的同時(shí)亦能有效防止患者反流誤吸的發(fā)生，然而由于氣管插管操作過程中需使用喉鏡且氣管導(dǎo)管直接通過聲門，故有可能對患者口腔、牙齒及氣管粘膜造成一定損傷[2]。氣管導(dǎo)管為最常使用的氣道通氣裝置，可以維持安全及良好的通氣，但插管及拔管時(shí)可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，尤其在老年高齡病人因常常合并心肺疾病，更易誘發(fā)循環(huán)呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)，其本身的應(yīng)激反應(yīng)亦更強(qiáng)烈。老年人隨著年齡的增加，中樞交感神經(jīng)的緊張性增加，會(huì)引起心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能有所改變。老年患者常合并多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病如高血壓、冠心病、心律失常、腦出血或腦栓塞后遺癥、肺部炎癥、慢阻肺等，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，所以多數(shù)高齡患者有時(shí)可能由于嚴(yán)重的慢阻肺、低氧血癥等無法更好的管理呼吸而無法進(jìn)行手術(shù)治療。故圍術(shù)期老年患者全身麻醉時(shí)的氣道管理更是成為穩(wěn)定循環(huán)、減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。而高齡患者也由于自身生理的退行性改變，很多患者出現(xiàn)全部牙齒的缺如，造成咽腔解剖結(jié)構(gòu)的改變，尤其在需要改變術(shù)中體位的情況下，這就給術(shù)中通氣帶來一定困難。作為一種聲門上通氣設(shè)施，喉罩能夠在保障通氣的基礎(chǔ)上，對患者產(chǎn)生的刺激相對較小[3]。喉罩由于插入過程不經(jīng)過聲門，能夠減少氣道損傷，刺激較小，能夠減少插管所致心血管不平穩(wěn)事件的發(fā)生[4]。喉罩的使用有利于老年患者循環(huán)血流穩(wěn)定，其安全性已得到充分的證明[5]。I-gel喉罩是一種無囊喉罩，因其獨(dú)特的設(shè)計(jì)和材料，置入時(shí)非常方便，且密閉性和穩(wěn)定性好，對局部壓迫小，可以顯著減少咽喉部壓迫現(xiàn)象，一次性置入成功率高[6]，患者具有良好的耐受性[7]。

該研究顯示I-gel喉罩組患者的喉罩插入時(shí)間短于氣管插管組，拔管時(shí)嗆咳發(fā)生率喉罩組0例，氣管插管組18例，術(shù)后咽喉痛發(fā)生率方面喉罩組2例氣管插管組28例。與李艷[8]等的研究結(jié)果相近，拔管時(shí)嗆咳發(fā)生率喉罩組1例，氣管插管組13例，術(shù)后咽喉痛發(fā)生率方面喉罩組0例氣管插管組3例。喉罩組患者心血管不良事件發(fā)生率明顯低于氣管插管組。兩組患者在氣管導(dǎo)管和喉罩插入和拔除即刻血壓、心率I-gel喉罩組明顯低于氣管插管組。該院應(yīng)用I-gel喉罩在高齡、無牙、需改變?yōu)閭?cè)臥位手術(shù)的麻醉中此種喉罩可對該類患者的氣道進(jìn)行很好的控制和管理，不僅成功置入率高且在變換體位后亦很少需要重新調(diào)整喉罩位置，并可以大大減少氣管插管時(shí)發(fā)生的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的循環(huán)改變，還可以防止患者因術(shù)前氣道感染、慢阻肺而可能出現(xiàn)的氣道高反應(yīng)，極大程度的減少患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而有力的保障了手術(shù)安全性。使高齡患者可以及時(shí)得到救治，并縮短了治療時(shí)間、提高了老年患者手術(shù)的舒適度，節(jié)約了治療成本。

綜上所述，I-gel喉罩用于高齡無牙患者側(cè)臥位手術(shù)呼吸管理，安全、有效、簡便，可以廣泛的在老年患者中使用。