劉現(xiàn)明

宣漢縣人民醫(yī)院，四川達(dá)州 636150

在骨折患者中老年人占了大部分，這是因?yàn)槔夏耆松眢w免疫力降低，鈣質(zhì)流失較多，存在骨質(zhì)疏松等狀況，稍有不慎摔倒后就容易造成骨折。但是老年患者骨折修復(fù)手術(shù)后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)記憶力減退、易怒、淡漠等癥狀，是由于手術(shù)中麻醉藥物對(duì)患者的認(rèn)知功能造成一定的損傷所致，無形中提高患者術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，還對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[1-2]。在臨床中麻醉方式和麻醉藥物種類繁多，比如全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等，為了探究不同麻醉方式對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響，方便選取2017年2月—2018年3月該院接診的96例老年骨折患者為研究對(duì)象，展開了該次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便篩選該院接診的96例老年骨折患者為研究對(duì)象，利用雙模擬法1:1分組，觀察組和對(duì)照組，各48例。其中觀察組男性患者26例，剩余22例為女性患者，最小年齡65歲，最大年齡83歲，平均年齡（68.3±4.2）歲；對(duì)照組男性患者25例，剩余23例為女性患者，最小年齡66歲，最大年齡84歲，平均年齡（69.4±4.6）歲。以上兩組患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年滿65周歲，需要進(jìn)行骨折修復(fù)手術(shù)，意識(shí)清楚，對(duì)該次研究知情，并自愿簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、臟器功能障礙、精神疾病、糖尿病等患者。

1.2 方法

兩組老年患者在手術(shù)前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品（國藥準(zhǔn)字：H32020236），1～2 mg 咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字：H10980025），手術(shù)正式開始前對(duì)患者的血壓、心率、呼吸等生命體征做好監(jiān)測，并及時(shí)建立靜脈通路，注入乳酸林格氏液，速度為10 mL/min。

對(duì)照組老年骨折患者實(shí)施全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)使用藥物及劑量為2.0 mg/kg丙泊酚（國藥準(zhǔn)字：H20040 079）、0.7 mg/kg 阿曲庫銨 （國藥準(zhǔn)字：H20060869）、0.4 μg/kg 舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字：H20054256）、0.08 mg/kg咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字：H10980025）。誘導(dǎo)麻醉起效后進(jìn)行氣管插管，并連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，手術(shù)過程中麻醉維持再給予 0.2～0.4 μg/（kg·h）舒芬太尼 5 mg/（kg·h）丙泊酚，同時(shí)，間段性給予阿曲庫銨，確?；颊呒∪獗３址潘?，密切關(guān)注患者生命體征變化。

觀察組老年骨折患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉：患者保持向左側(cè)臥體位，在L3～4椎間隙采取硬膜外穿刺，之后將25 G脊麻針置入蛛網(wǎng)膜下腔，見到腦脊液外流時(shí)，將0.5%羅哌卡因脊麻混合液共計(jì)2～2.5 mL注入其中，隨后拔出脊麻針再將硬膜外導(dǎo)管做好固定，患者恢復(fù)平躺體位。在手術(shù)中再注入0.75%羅哌卡因2～3 mL進(jìn)行麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)

使用智力狀態(tài)檢查測量表（MMSE）分別對(duì)兩組患者手術(shù)前、手術(shù)即刻、手術(shù)后3 d、手術(shù)后7 d進(jìn)行評(píng)分，其中語言能力滿分9分，回憶能力滿分3分，注意力和計(jì)算力滿分5分，記憶力滿分3分，定向力滿分10分，共計(jì)30分，評(píng)分低于27分為認(rèn)知功能障礙。同時(shí)，記錄兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次研究中所涉及的數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和處理，均值±平方差（±s）表示計(jì)量資料，使用t檢驗(yàn)組間比較，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分情況對(duì)比

觀察組老年患者手術(shù)即刻、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分情況對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分情況對(duì)比[（±s），分]

組別 術(shù)前 手術(shù)即刻 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組（n=48）對(duì)照組（n=48）t值P值29.35±0.42 29.24±0.38 1.346 0.182 26.15±0.36 24.52±0.29 24.429 0.000 27.95±0.46 25.82±0.42 23.691 0.000 29.13±0.39 28.74±0.52 4.157 0.000

2.2 兩組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況對(duì)比

觀察組老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為14.58%，而對(duì)照組高達(dá)35.56%。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

老年人在骨折發(fā)生后不僅不容易愈合，在手術(shù)中還容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥。究其原因是老年人臟器代謝功能降低，在手術(shù)中會(huì)利用藥物麻醉，但是身體不能將藥物快速代謝掉，從而影響神經(jīng)功能[3]。此外，手術(shù)中的麻醉主要是依靠藥物來干擾神經(jīng)系統(tǒng)正常的信號(hào)傳遞，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞會(huì)造成損傷，如果麻醉藥物用量大、麻醉時(shí)間長，也就造成了神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[4]。同時(shí)，老年人本身神經(jīng)調(diào)節(jié)的功能在減退，麻醉中或是術(shù)中改變體位時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生波動(dòng)，如果波動(dòng)較大，也很容易發(fā)生嚴(yán)重后果[5-6]。

腰硬聯(lián)合麻醉在近些年的手術(shù)中應(yīng)用較多，它是將腰麻和硬膜外麻醉方式同時(shí)使用，能夠結(jié)合兩種麻醉的優(yōu)點(diǎn)，不僅見效迅速，而且麻醉更持久，麻醉效果更強(qiáng)、用藥劑量小[7]。此外腰硬聯(lián)合麻醉在操作中更容易控制麻醉范圍，能夠讓肌肉完全放松，確保無寒戰(zhàn)和牽拉反應(yīng)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。在麻醉中還會(huì)利用通氣、供氧等方式，提高血流動(dòng)力學(xué)相應(yīng)速度，較少的影響患者循環(huán)系統(tǒng)[8]。

全身麻醉屬于吸入和靜脈注射相結(jié)合的方式，用藥劑量相對(duì)較大，麻醉持續(xù)時(shí)間較長，藥物會(huì)造成神經(jīng)細(xì)胞衰亡，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)表達(dá)造成轉(zhuǎn)變，引發(fā)腦缺氧從而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[9]。此外，麻醉后體內(nèi)還會(huì)有麻醉藥物殘留，這些藥物會(huì)抑制中樞神經(jīng)功能，對(duì)突觸傳遞產(chǎn)生影響，很容易造成認(rèn)知功能損傷。麻醉所用的藥物中，丙泊酚尤其會(huì)影響患者的定向力和自我控制力[9]。

該次研究結(jié)果表明，使用腰硬聯(lián)合麻醉的觀察組老年骨折患者，MMSE手術(shù)即刻評(píng)分為（26.15±0.36）分，術(shù)后 3 d 為（27.95±0.46）分，術(shù)后 7 d 為（29.13±0.39）分，均高于對(duì)照組患者；觀察組認(rèn)知功能總發(fā)生率為14.58%，與對(duì)照組的35.56%相比較更低。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在陳炎春等人[10]相關(guān)研究中，腰硬聯(lián)合麻醉的患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為15.6%，與該次研究結(jié)果無明顯差異。從數(shù)據(jù)上可以看出兩種麻醉方式的影響還是存在一定差別的，腰硬聯(lián)合麻醉下老年患者在手術(shù)期間的智力水平較低，但是術(shù)后3 d即恢復(fù)到正常水平，術(shù)后7 d即恢復(fù)到術(shù)前水平，所以說腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響是暫時(shí)性的，隨著手術(shù)時(shí)間的推移功能會(huì)恢復(fù)正常；而全身麻醉在術(shù)后3d患者依舊存在認(rèn)知功能障礙問題，直到手術(shù)7 d才逐漸恢復(fù)到正常水平。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者骨折術(shù)后認(rèn)知功能的影響低于全身麻醉，值得臨床中大力推廣應(yīng)用。