李剛，葉輝，梁文濤

廈門市海滄醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，福建廈門 361026

扁桃體切除術(shù)一直是治療慢性扁桃體炎、扁桃體肥大及兒童睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的重要手段。隨著醫(yī)學(xué)研究的進步和發(fā)展，對機體解剖功能和疾病也不斷有新的認(rèn)識，特別是新功能醫(yī)療器械的出現(xiàn)，更新了多種疾病的治療手段。方便收集2014年8月—2017年6月在顯微鏡下應(yīng)用低溫等離子施行扁桃體部分切除術(shù)185例患兒（扁桃體部分切除128例，扁桃體全切57例）臨床資料，整理分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在該院進行扁桃體切除術(shù)患兒185例，按手術(shù)方式分為部分切除組128例和全切除組57例，患兒均有打鼾、干咳、咽異物感、吞咽不適、發(fā)音改變等臨床表現(xiàn)。其中部分切除組男79例，女49例；年齡3～14 歲，平均年齡（7.11±1.57）歲；扁桃體Ⅱ～III度肥大并伴有腺樣體肥大69例。全切組男31例，女26例；年齡3～14 歲，平均年齡（7.31±1.64）歲；扁桃體Ⅱ～III度肥大并伴有腺樣體肥大29例。兩組患兒一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以進行比較。該研究報醫(yī)院倫理委員會通過，術(shù)前家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

手術(shù)均在經(jīng)口腔插管全身麻醉下進行。Davis開口器打開口腔并固定，應(yīng)用蔡司S88顯微鏡，調(diào)節(jié)光圈對準(zhǔn)需要手術(shù)的扁桃體并調(diào)焦，采用美國Arthrocare公司的ENT-CoblatorII低溫等離子系統(tǒng)和一次性的Reflex 70刀頭，沿扁桃體腭舌弓與腭咽弓邊緣切斷扁桃體，調(diào)節(jié)顯微鏡辨認(rèn)下隱窩及上隱窩，在顯微鏡下隱窩上皮較明顯，等離子刀消融切除隱窩上皮至被膜處，實際保留扁桃體體積為原來1/3～1/2大小，保留部分扁桃體生發(fā)中心。合并腺樣體肥大者同時行腺樣體切除術(shù)，腺樣體切除在顯微鏡下間接喉鏡下低溫等離子腺樣體切除術(shù)。扁桃體全切除患者亦應(yīng)用顯微鏡，采用低溫等離子系統(tǒng)和一次性的Reflex 70刀頭沿扁桃體被膜切除扁桃體。

1.3 療效評定

手術(shù)有效指標(biāo)：扁桃體肥大減為I度或接近I度大小，臨床癥狀消失；慢性扁桃體炎術(shù)后無發(fā)作或偶有發(fā)作，每年少于2次，打鼾張口呼吸等臨床癥狀消失。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料使用（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

部分切除組手術(shù)時間顯著短于全切組（P＜0.05）；部分切除組術(shù)中出血量顯著低于全切組（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量（±s）

表1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量（±s）

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL)部分切除組全切除組t值P值15.18±2.24 24.40±2.74 24.084 0.000 2.82±1.38 6.32±2.18 13.160 0.000

2.2 兩組患兒術(shù)后mops疼痛評分比較

部分切除組患兒術(shù)后1 d、2 d、3 d mops疼痛評分顯著低于全切除組（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后mops疼痛評分（±s）

表2 術(shù)后mops疼痛評分（±s）

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2.3 兩組患兒術(shù)前術(shù)后免疫功能比較

兩組患兒術(shù)前體液免疫、細(xì)胞免疫均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒術(shù)后 1 個月 IgG、IgA、IgM、CD4+均低于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；部分切除組患兒術(shù)后1個月IgG、IgA、IgM、CD4+高于全切除組（P＞0.05）。 見表 3。

2.4 兩組術(shù)后出血情況比較

部分切除組遲發(fā)性出血2例，術(shù)后出血發(fā)生率為1.56%（2/128）；全切組遲發(fā)性出血 8例，術(shù)后出血發(fā)生率為14.04%（8/57）,部分切除組術(shù)后出血發(fā)生率顯著低于全切組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.999，P＜0.05）。 兩組患兒術(shù)后48 h內(nèi)均未出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。

2.5 術(shù)后療效

術(shù)后隨訪0.5～2年，部分切除組128例患兒中120例扁桃體至Ⅰ度大小，術(shù)后有效率為93.75%（120/128）。

3 討論

扁桃體是口咽部的門戶，暴露于口咽部，作為免疫器官直接接受抗原刺激而產(chǎn)生免疫應(yīng)答，對機體有防御和保護作用，特別是對小兒免疫功能具有重要作用[1]。扁桃體肥大會影響患兒吞咽、呼吸及發(fā)聲功能，病情嚴(yán)重時會影響患兒的睡眠質(zhì)量和生長發(fā)育，需進行手術(shù)治療。臨床常見扁桃體切除減容術(shù)包括：扁桃體擠切術(shù)、扁桃體剝離術(shù)、扁桃體低溫等離子切除術(shù)、等離子部分切除術(shù)等。其中低溫等離子切除術(shù)在40～70℃低溫下進行，具有切割、消融、吸引、止血一體的優(yōu)點，在扁桃體切除術(shù)中廣泛應(yīng)用。臨床認(rèn)為認(rèn)為8歲以下兒童應(yīng)慎重施行扁桃體切除術(shù)，并提出部分切除扁桃體在改善癥狀的基礎(chǔ)上最大限度保留腺體功能的建議，低溫等離子扁桃體部分切除術(shù)是一個可選的優(yōu)質(zhì)方案。該科將顯微鏡應(yīng)用于低溫扁桃體切除術(shù)，在顯微鏡下行扁桃體部分切除術(shù)有利于分辨扁桃體隱窩、扁桃體組織及扁桃體被膜，可以有效的切除隱藏的扁桃體頭部，從而明顯緩解臨床癥狀減少復(fù)發(fā)幾率。

表3 兩組患者兒術(shù)前術(shù)后免疫功能比較（±s）

表3 兩組患者兒術(shù)前術(shù)后免疫功能比較（±s）

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該次研究中，部分切除組手術(shù)時間為（15.18±2.24）min，顯著短于全切組（24.40±2.74）min（P＜0.05）；部分切除組術(shù)中出血量為（2.82±1.38）mL顯著低于全切組（6.32±2.18）mL（P＜0.05），說明與全切術(shù)相比，部分切除術(shù)能有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量；這與低溫等離子的止血功能有關(guān)[2]，此外部分切除術(shù)對腺體損傷小，切除范圍小，這都有利于手術(shù)時間的縮短及術(shù)中出血量的減少。部分切除組患兒術(shù)后1 d、2 d、3 d mops疼痛評分分別為（1.10±0.92）分、（0.90±0.72）分、（0.61±0.55）分顯著低于全切除組（P＜0.05），表明部分切除組患兒術(shù)后3d疼痛水平較輕，這與手術(shù)的微創(chuàng)性質(zhì)有關(guān)，部分切除術(shù)，術(shù)中扁桃體前后弓黏膜無損傷，被膜保留完整，患者術(shù)后疼痛感明顯減輕[3]。該次研究顯示，兩組患兒術(shù)前體液免疫、細(xì)胞免疫均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒術(shù)后 1 個月 IgG、IgA、IgM、CD4+均低于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明扁桃體切除術(shù)即可改善患兒呼吸、睡眠質(zhì)量，且對患兒免疫功能無顯著影響；部分切除組患兒術(shù)后1個月IgG、I-gA、IgM、CD4+高于全切除組高于全切除組（P＞0.05），表明部分切除組患兒術(shù)后免疫功能恢復(fù)更好，分析原因，可能與低溫等離子扁桃體部分切除術(shù)具有術(shù)中出血少，局部反應(yīng)輕，術(shù)后疼痛輕微，并發(fā)癥少，手術(shù)時間短等優(yōu)點，最大限度保留了扁桃[5]體有利于患兒術(shù)后機體免疫重建有關(guān)，有利患兒術(shù)后健康恢復(fù)。部分切除組術(shù)后出血發(fā)生率為1.56%顯著低于全切組14.04%（P＜0.05），提示部分切除術(shù)，有利于降低術(shù)后出血發(fā)生率，這可能與扁桃體實質(zhì)內(nèi)血管較少、較細(xì)小，低溫等離子扁桃體部分切除術(shù)后形成偽膜較厚有關(guān)[4-6]。經(jīng)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)行扁桃體部分切除術(shù)的128例患兒中120例扁桃體至Ⅰ度大小，術(shù)后有效率為93.75%，術(shù)后療效顯著。

但李大偉等學(xué)者觀察報道[7]顯示，扁桃體全部切除后的兒童隨訪半年發(fā)現(xiàn)，部分患兒出現(xiàn)舌根扁桃體、咽喉壁淋巴濾泡增生，考慮與扁桃體切除后免疫功能喪失，舌根淋巴組織及咽喉壁淋巴組織增生代替扁桃體功能有關(guān)，與該文研究結(jié)果不一致。因此在目前研究還不能明確切除扁桃體對患兒免疫功能及機體代償?shù)挠绊憰r，顯微鏡下低溫等離子行扁桃體部分切除術(shù)，最大限度保留扁桃體對患兒是較好的選擇[8]。

綜上所述，顯微鏡下低溫等離子扁桃體部分切除術(shù)治療患兒扁桃體肥大、慢性扁桃體炎具有手術(shù)分辨率高，組織界限清，無副損傷，并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢，可以達到治愈的目的，且保留了扁桃體的部分功能，是一種科學(xué)有效的顯微手術(shù)值得推廣。