劉淑亮，林偉華，鄭幼榕

福建省漳州市福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院影像科，福建漳州 363000

Castleman病為淋巴組織異常增生性疾病，該病的臨床發(fā)病率相對較低，并且目前醫(yī)學(xué)上對于該病的具體發(fā)病原因尚未定論。Castleman病臨床上表現(xiàn)為特征性無明顯表現(xiàn)，以不明原因淋巴結(jié)腫大為主，可侵犯胸腔、頸部、腹膜以及盆腔等[1-2]。術(shù)前檢查和診斷是制定治療方案的重要參考依據(jù)，近年來，隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，Castleman病的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率不斷提高。該研究以 2010年 1月—2017年 12月該院收治的 20例Castleman病患者為主要對象，對CT和MRI的臨床診斷價(jià)值進(jìn)行評價(jià)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取在該院接受治療的20例Castleman病患者為主要對象，男性患者8例，女性患者12例；其中，年齡最大患者67歲，年齡最小患者12歲，患者的平均年齡為（38.76±3.35）歲。5例無明顯癥狀體征常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)（縱隔2例、腹部3例）；1例眼眶和8例頸部都是局部發(fā)現(xiàn)腫物就診；2例縱隔1例肺結(jié)節(jié)是胸悶胸痛就診，1例縱隔是口腔霉菌感染及扁平苔蘚入院檢查發(fā)現(xiàn)；右腎腫塊病例和腸系膜腫塊病例是分別以右上肺悶痛和頭暈乏力貧血入院檢查發(fā)現(xiàn)的。術(shù)中所見，只有1例頸部腫物質(zhì)軟（無明確病理分型），其余病灶都是質(zhì)中或質(zhì)硬，病灶邊界都比較清楚，有包膜7例（胸部和頸部各2例，腹部3例）；與周圍胸膜或臟器粘連6例(胸部2例，頸部3例，眼眶1例)，腹部病灶都與周圍無粘連；病灶周圍血管豐富7例（胸部和腹部各3例，頸部1例）；灶周或縱隔、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)8例（胸部1例，腹部2例，頸部5例）。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，胸部6例（縱隔5例，肺實(shí)質(zhì)1例），頸部8例，腹部5例（右腎1例，小腸系膜根部1例，大網(wǎng)膜1例，腹膜后左腎下方、脊柱旁1例和腹膜腔肝十二指腸韌帶下方1例），雙側(cè)眼眶1例。多發(fā)病灶2例，透明血管型，部位是左頸深部和左頜下區(qū)，其余18個(gè)病例都是單發(fā)病灶。20例患者中，包括透明血管型10例，漿細(xì)胞型3例，無具體分型7例（由于病例收治的時(shí)間較早，當(dāng)時(shí)該院對該病的認(rèn)知和研究不足，故沒有具體分型）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①該研究中納入的所有Castleman病患者均經(jīng)手術(shù)病理確診，符合該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者術(shù)前意識清晰，基本資料完整，該研究在患者和家屬知情、自愿的情況下參與，病例納入和研究方法的選擇均經(jīng)該院醫(yī)學(xué)委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 研究方法

所有患者均接受CT、MRI檢查，具體如下。

CT：該院使用的CT檢查儀器為一代寶石能譜64排CT、lightspeed64排螺旋CT，胸部和頸部行常規(guī)平掃、動(dòng)脈期和靜脈期掃描；腹部病變行常規(guī)平掃、門靜脈期、動(dòng)脈期和延遲期掃描。CT增強(qiáng)掃描：肘前靜脈注射85 mL非離子造影劑，注入流速高壓為2.5 mL/s。延遲45 s，螺旋掃描，探測器寬度為40 mm，螺距為0.984:1，球管轉(zhuǎn)速 0.8 s。

MRI：該院使用的MRI為飛利浦1.5 T核磁共振儀器，取患者仰臥位，行 T1WI、T2WI序列、化學(xué)位移成像。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用順磁性造影劑Gd-DTPA，使用劑量為0.1～0.2 mmol/kg，連續(xù)采集4～6次，每次間隔5～9 ms?？筛鶕?jù)患者病情的需求，延遲掃描，注射劑量為10 mL，注射速度為2.5 mL/s。

1.3 觀察指標(biāo)

對CT和MRI診斷Castleman病的準(zhǔn)確率進(jìn)行計(jì)算，對比兩種影像學(xué)方法與病理結(jié)果的符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該組研究中20例Castleman病患者的資料和數(shù)據(jù)均納入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，計(jì)數(shù)指標(biāo)用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT和MRI診斷Castleman病的準(zhǔn)確率比較

術(shù)前診斷符合率為45.0%，與病理結(jié)果對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.613，P=0.000＜0.05）。

2.2 Castleman病的CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)

病灶大小，直徑大小15～120 mm，平均直徑47 mm；其中縱隔腫塊和腹部腫塊病灶大部分偏大，平均值以上的縱隔腫塊4個(gè)、占4/5（5個(gè)縱隔病例中的4個(gè)）、腹部腫塊占3/5（5個(gè)腹部病例中的4個(gè)），頸部腫塊大部分偏小，大于平均值的才1個(gè)，占1/8（8個(gè)頸部病例中的1個(gè)）；實(shí)質(zhì)臟器病灶都偏小，其中右肺上葉結(jié)節(jié)20 mm，右腎結(jié)節(jié)15 mm，雙側(cè)眼眶腫物分別約42、30 mm。

12例患者做了CT檢查（胸部6例，腹部3例，頸部3例；其中1例頸部只有平掃）。CT檢查，3例病灶內(nèi)有明顯斑片鈣化灶、占3/12（縱隔、腹膜后及頸部各1例），4例見灶周血管豐富、占4/11（縱隔、頸部各1例，腹部2例），與術(shù)中所見病灶血管豐富符合率57%（術(shù)中見7例病灶血管豐富）；灶周或縱隔、腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)9例（縱隔1例、腹部2例、頸部4例），與術(shù)中所見符合率225%（術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例），說明術(shù)前影像檢查可以發(fā)現(xiàn)更多信息幫助臨床診斷和治療。

該文12例病灶平掃密度普遍較高，CT值約20～60 Hu，平均46 Hu，高于平均值的病例占9/12；增強(qiáng)檢查都明顯強(qiáng)化，部分均勻強(qiáng)化，部分邊緣強(qiáng)化明顯，漸進(jìn)性向病灶內(nèi)充填，延遲掃描見病灶內(nèi)條片狀無強(qiáng)化區(qū)；增強(qiáng)后CT值約75～161 Hu，平均127 Hu，強(qiáng)化后最大CT值高于平均值的占7/11；增強(qiáng)前后CT值相差較大，即強(qiáng)化后最大的CT值比平掃的CT值明顯升高，CT值升高范圍約38～115 Hu，平均79 Hu，高于平均值的病例占7/11。右肺結(jié)節(jié)病例合并縱隔胸腺瘤（B1型，部分B2型），右腎病灶增強(qiáng)“快進(jìn)快出”，平掃及3期增強(qiáng) CT值分別約 51、88、128、95 Hu，誤診為嫌色細(xì)胞癌。

12例患者做了MRI檢查（縱隔2例，腹部4例，頸部5例，眼眶1例）。12例呈稍長或等T2和稍長或等T1異常信號影(12例)，DWI高信號（10例、另外2例沒做 DWI，以下類同），ADC低信號（4例）,T2STIR 明顯高信號（7例），增強(qiáng)后病灶均見明顯強(qiáng)化（10例），部分病灶內(nèi)見細(xì)條狀短T2和長T1信號影及小囊樣長T2和長T1無強(qiáng)化影（5例）；其中大網(wǎng)膜病灶（透明血管型）增強(qiáng)后動(dòng)脈早期即明顯強(qiáng)化，延時(shí)掃描持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化稍增多，病灶周圍血管增多增粗，邊界清楚，延時(shí)7 min病灶內(nèi)仍見多發(fā)條形及囊樣無強(qiáng)化區(qū)，見腹膜后及及雙側(cè)盆壁多發(fā)淋巴結(jié)。

其中4例患者CT/MRI都有檢查（縱隔2例，腹部2例）。1例縱隔腫物PET/CT示病灶代謝增高；1例左腎下方腹膜后腫物IVP檢查示左輸尿管受壓移位；1例大網(wǎng)膜腫物和1例頸部腫物超聲檢查示腫物低回聲。

影像診斷情況，術(shù)前正確診斷9例（縱隔2例，腹部3例，頸部4例），正確率45%。錯(cuò)誤診斷6例（2例縱隔腫塊診斷為神經(jīng)源性腫瘤，1例右肺結(jié)節(jié)診斷為肺癌，1例右腎腫塊診斷為嫌色細(xì)胞癌，1例頸部和1例眼眶腫塊診斷為淋巴瘤）。不定性診斷5例（縱隔1例診斷腫大淋巴結(jié)，腹部1例診斷惡性腫瘤，頸部3例診斷為腫大淋巴結(jié)或占位）。該文對列舉了8例典型患者的影像學(xué)表現(xiàn)，具體如圖1-8。

圖1 左下頜區(qū)多發(fā)病灶，男，44歲，MRI增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。

圖2 男，20歲，頸部MRI、T2-STIR高信號，內(nèi)見放射狀稍短T2信號，增強(qiáng)后漸進(jìn)性強(qiáng)化

圖3 男，34歲，左頸部胸鎖乳突肌深面腫塊，多發(fā)鈣化灶，明顯強(qiáng)化，周圍多發(fā)迂曲血管影；周圍數(shù)個(gè)淋巴結(jié)

圖4 女，67歲，雙側(cè)眼眶MRI增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化

圖5 女，57歲，MRI增強(qiáng)后大網(wǎng)膜病灶明顯持續(xù)強(qiáng)化，病灶周圍血管增多增粗，邊界清楚；病灶內(nèi)見細(xì)條狀短T2和長T1信號影及小囊樣長T2信號影，增強(qiáng)無強(qiáng)化區(qū)

圖6 女，39歲，左側(cè)腹膜后腫物，病灶內(nèi)見鈣化灶；CT增強(qiáng)病灶明顯強(qiáng)化，周邊多發(fā)血管，腹膜后、腹主動(dòng)脈左旁見多發(fā)淋巴結(jié)

圖7 女，67歲，右腎CT增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化

圖8 男，21歲，左后縱隔病灶，CT增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)見多發(fā)鈣化灶

3 討論

Castleman病是一種發(fā)病率較低且較為少見的慢性淋巴結(jié)組織增生性疾病。從發(fā)病年齡上來看，該病可發(fā)生在各個(gè)年齡段，但女性患者的患病率要明顯高于男性[5-7]。并且，該病可以發(fā)生在任何部位，其中縱膈的發(fā)生率最高，其次為頸部、腹部、腋窩。該研究中的納入的20例患者6例發(fā)生于胸部，其中有5例發(fā)生于縱隔。從病理上，可分為透明血管型、漿細(xì)胞型等，其中，透明血管型所占的比例最高，多表現(xiàn)局灶型。而漿細(xì)胞型則較為少見，多伴有全身性癥狀，以多系統(tǒng)受累較為常見，預(yù)后差，臨床上以多中心型為主[8-9]。

正因?yàn)镃astleman病的臨床發(fā)病率低，故對于該病的檢查、鑒別和診斷一直是臨床難點(diǎn)。近年來，影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，影像學(xué)檢查方法也在不斷更新，CT和MRI在Castleman病的檢查和診斷上獲得了較好的效果，該研究旨在評估兩種檢查方法的準(zhǔn)確性及影響表現(xiàn)，希望為手術(shù)方案的制定提供科學(xué)指導(dǎo)。Castleman病的CT和MRI表現(xiàn)和病理、臨床均有非常密切的聯(lián)系。透明血管型Castleman病多表現(xiàn)為局限性，典型CT表現(xiàn)為邊緣清晰，密度均勻，有單發(fā)的軟組織腫塊，部分可見分支樣高密度鈣化影[10-11]。經(jīng)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期病變有明顯強(qiáng)化，且CT值接近大血管，邊緣可見現(xiàn)狀稍低密度影，延遲期和靜脈期呈現(xiàn)出持續(xù)性增強(qiáng)。漿細(xì)胞主要是彌漫型病變，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)中等度強(qiáng)化。但是，不可否認(rèn)的是，CT檢查的特異性相對較低，在臨床診斷上需要借助胸腔鏡活檢，進(jìn)行明確的診斷。繼CT之后，MRI在臨床診斷上的應(yīng)用越來越廣泛，MRI繼CT之后的一種準(zhǔn)確性和敏感性高的檢查技術(shù)，該技術(shù)的優(yōu)勢更為顯著。MRI平掃和增強(qiáng)掃描都會明顯的出現(xiàn)出病變周圍的血管影。經(jīng)平掃，可準(zhǔn)確區(qū)分病變中央瘢痕和液化的壞死區(qū)域，經(jīng)多方位掃描，可進(jìn)一步明確病變邊緣情況。但值得注意的是，在病灶鈣化的診斷準(zhǔn)確性上，CT更有優(yōu)勢，這也提示臨床上要綜合兩種檢查技術(shù)進(jìn)行更為準(zhǔn)確的診斷。

該組研究結(jié)果顯示，CT和MRI兩種影像學(xué)技術(shù)在Castleman病的術(shù)前診斷符合率為45.0%，這與病理結(jié)果對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)前診斷并不能完全確診，且兩種檢查技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，故在臨床使用上可采用兩種技術(shù)聯(lián)合的檢查診斷方案，并綜合術(shù)后病理進(jìn)行確診。朱艷琳等人[12]報(bào)道中重點(diǎn)在于研究兩種影像學(xué)技術(shù)診斷Castleman病的影像學(xué)特征，該報(bào)道中得出7例單發(fā)病灶的病理是局灶透明血管型，CT表現(xiàn)為類圓形，平均直徑為3.8 cm；3例多發(fā)病灶是多中心漿細(xì)胞型，CT表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)重大，平均直徑為2.4 cm，與該研究中的部分結(jié)果存在一定相似性。

綜上所述，CT和MRI兩種影像學(xué)方法在Castleman病的臨床診斷上均有較高的價(jià)值。