孫 明，趙文嫣，劉學鋒，劉碧天，卜仁戈

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

泌尿外科具有很強的理論綜合性與臨床實踐性，學生除熟練掌握泌尿外科基本理論知識外，還需要了解泌尿外科臨床實踐技能[1]。病案是患者入院后，醫(yī)護人員在問診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護理等醫(yī)療活動中，所獲得的以文字、符號、圖表、影像以及切片等形式書寫記錄的，對各項內容歸納、分析、整理、歸檔保存的所有醫(yī)療信息載體[2]。病案教學法則是教師圍繞教學大綱、教學目標與教學要求，選擇具有代表性的臨床病案，在課堂上組織并引導學生對病案進行分析與討論，從中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并解決問題，最后由教師總結，從具體病案中提煉相關理論知識的一種教學模式[3]。傳統(tǒng)外科教學中運用可視化技術，多為手術直播、多媒體教學、病例教學以及手術錄像播放等形式，選材較為局限，影像素材以未加工資料為主，應用的條件要求較高?？梢暬“附虒W則以加工整理后的病案資料的可視化為基礎，針對性、可選擇性更強。我校于2017年在泌尿外科臨床教學中對部分醫(yī)學生采用可視化病案教學模式，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我校2014級臨床醫(yī)學專業(yè)兩個班共58名學生作為研究對象，男 22名，女 36名，年齡 20～23歲，平均（21.4±1.8）歲。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，實驗組與對照組均為29名，兩組在性別、年齡、基礎成績方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

兩組任課教師與教材相同。對照組采用傳統(tǒng)教學模式，即學生預習、課堂授課、課后復習；實驗組采取可視化病案教學模式，具體如下。

1.2.1 建立病案教學資料庫 收集泌尿外科相關圖片、手術過程中有價值的影像資料、各種檢查影像資料等，并吸收借鑒院內外和國內外優(yōu)秀資源，篩選、加工、處理各種教學病案素材，編制成圖片、音頻、視頻和3D動畫等可視化文件[4]。按照《外科學》（8版）泌尿外科章節(jié)內容，結合教學大綱和教學目標，提煉需要重點掌握的病例，選擇具有代表性的病例，將患者一般資料、入院問診情況、體格檢查結果、病史、臨床癥狀體征、檢查過程和結果、疾病診斷結果、治療方案與結果、預后信息等，結合檢查、診治過程中生成的各種影像學資料，整理為一個內容詳細的病案，并制作成病案資料庫。

1.2.2 選擇合適的病案 教師課前根據(jù)教學大綱、教學內容選擇典型病案，根據(jù)《外科學》（8版）教材內容、教學大綱、教學目標選擇相應的典型病例，如尿石癥、良性前列腺增生、前列腺癌、腎結核、腎細胞癌、膀胱癌、皮質醇增多癥、精索靜脈曲張、陰莖癌和鞘膜積液等。挑選典型的、能反映授課意圖的案例，以該案例的可視化病案資料為主要教學資源。在講授前，教師將病案資料全部發(fā)放給學生，學生提前自習并熟悉病案內容，查閱相應資料，掌握案例相關內容。教師可根據(jù)病案資料中的內容提煉引導性問題，引導學生逐層深入，掌握病案內容。如前列腺增生患者，主訴尿頻、尿滴瀝、尿線無力、尿不盡、夜尿多，初步診斷時需考慮哪些疾??？需進一步做哪些輔助檢查？有哪些治療方式？預后如何？

1.2.3 課堂討論 針對每一部分內容，教師精選一個整理過的病例作為教學線索，在病例中提煉幾個知識點和問題，引導學生對病因、檢查、診斷和治療等進行討論。可采用分組問答方法進行討論，各小組代表就匯總后的結果進行發(fā)言。教師對討論方向進行引導和把握，按照討論層次逐步向學生展示患者病案資料、檢查和治療等環(huán)節(jié)的影像學或錄像資料，提高學生學習與討論興趣，明確討論重點。學生以典型病案中的問題作為討論的切入點，對病案中患者的主要問題、重點與難點等進行積極討論，充分激發(fā)學習興趣與探究熱情。

1.2.4 教師點評 教師對學生的討論與發(fā)言內容進行整理、總結、分析，將相關知識與技能聯(lián)系在一起，引導學生從病案資料中提煉出完整的理論知識。對于學習與討論中學生出現(xiàn)的共性問題，教師進行分析、解釋，重點引導學生了解病案首頁，加深印象。病案首頁作為整個病案的門面，綜合反映患者的病案信息，是病案的核心內容[5]。病案首頁與相關醫(yī)療活動的可視化演示相結合，能夠將病案所反映的患者的各種臨床表現(xiàn)、病因檢查、病理與發(fā)病機制等進行串聯(lián)，使得抽象、枯燥的理論知識能直觀、形象地呈現(xiàn)在學生面前[6]，為學生建立完整的知識框架。

1.3 評估指標

比較兩組學生最終考試成績與教學效果評價。

最終考核內容由統(tǒng)一筆試和操作技能兩部分組成。筆試題由非任課教師在題庫中隨機選擇組卷，總分100分。操作技能考核則根據(jù)教學大綱要求進行，包括病史采集、入院問診、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、病歷書寫、最佳處理方法的制訂等，總分100分。

教學效果評價通過問卷調查收集資料，從滿意教學理念、滿意授課效果、課堂氣氛活躍、學習興趣提高、主動學習能力、綜合分析能力、臨床思維能力、學習效率提高、團隊合作能力提高和繼續(xù)接受該教學模式的意愿等方面進行調查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組考核成績比較

實驗組理論考核成績?yōu)椋?6.2±8.4）分，對照組為（77.8±9.2）分，兩組比較差異具有顯著性（t=4.720，P＜0.05）；實驗組操作技能考核成績?yōu)椋?4.3±7.6）分，對照組為（75.6±8.7）分，兩組比較差異也具有顯著性（t=5.272，P＜0.05）。

2.2 兩組教學效果比較

實驗組希望繼續(xù)接受可視化病案教學方法的學生占100.0%，對照組希望繼續(xù)接受傳統(tǒng)教學方法的學生占51.7%，兩組比較差異顯著（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組對教學效果的評價比較（人）

3 討論

3.1 泌尿外科臨床教學中應用可視化技術的必要性

泌尿外科學具有很強的專業(yè)性，需要學生具備豐富的理論與實踐知識，真正具備臨床一線工作能力[7]。泌尿外科部分疾病在臨床癥狀方面具有相似性，而病因診斷結果卻有很大不同，忽略微小細節(jié)可能會造成誤診。此外，診斷涉及尿路造影、CT、MRI等影像學檢查方法，檢查結果與分析也有很強的專業(yè)性。隨著膀胱鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)檢查與治療技術的發(fā)展，新技術專業(yè)性、?？菩圆粩嘣鰪?，教師無法完全通過語言描述傳授給學生，導致學生對理論知識、實踐操作技能理解困難。可視化技術的直觀性、形象性，使各種知識、操作技能、診療過程與結果得以呈現(xiàn)，成為近年來外科學教學的重要輔助手段。

3.2 可視化技術的優(yōu)勢

傳統(tǒng)教學方法具有較強的單一性，教師講課以理論灌輸為主，學生消極被動接受，缺乏獨立思考與臨床思維過程，也缺乏主動參與意識，難以將理論和實踐緊密聯(lián)系起來，使課堂教學與實踐操作嚴重脫節(jié)[8]。

病案教學法以圍繞臨床病案呈現(xiàn)的臨床真實病例為中心，具有很強的典型性、知識性、實踐性、真實性與啟發(fā)性。教師以引導和啟發(fā)為主，授課前將典型病案資料發(fā)放給學生，學生根據(jù)教師提煉的問題與重點、難點進行自主學習，課上對自主學習過程中出現(xiàn)的問題進行討論，根據(jù)病案資料進行分析。教師最大限度地給予學生自主思考與發(fā)言的機會，引導學生從具體病案資料中總結該疾病的普遍規(guī)律，培養(yǎng)理論提煉與問題解決能力[9]。

可視化病案教學將多媒體技術、PBL教學法、CBL教學法有效整合在一起，構建了一個跨時間、跨地域的系統(tǒng)化的教學平臺，使教學過程更為規(guī)范化和標準化，教學資源共享性更強[10]。課堂氣氛活躍，學生對解決影像學資料中呈現(xiàn)的各種問題有更強的參與意識，表現(xiàn)出了更強的學習積極性與求知欲。課堂和臨床之間的距離縮短，學生能夠在可視化病案教學中了解臨床各種實際問題，逐步培養(yǎng)臨床思維能力。

3.3 教學建議與思考

在運用該教學方法時，教師要注意不斷更新病案資料庫，對各種影像學資料、病案及時進行完善。在教學中，要注意選擇典型病案資料，緊密結合醫(yī)學領域的新知識、新技術與教學目標、教學要求，選擇能夠為學生提供豐富理論知識、臨床操作技能的病案，切實幫助學生提高分析與解決臨床問題能力。教師要認真?zhèn)湔n，積極引導、啟發(fā)學生，及時糾正學生的錯誤認識，客觀、全面地點評學生的學習情況，不斷完善可視化病案教學質量。