田 霞 崔 穎

全球范圍來(lái)講，腦卒中被列為致死的第二順位病因以及致殘的首位病因[1]，而房顫作為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素也已經(jīng)得到廣泛的共識(shí)[2]。在非瓣膜性房顫(Nonvalvular Atrial Fibrillation，NVAF)患者中，缺血性卒中的每年發(fā)生率是非房顫患者的2～7倍，預(yù)防卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)應(yīng)成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容[3]。越來(lái)越多的研究證實(shí)，對(duì)于發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)高的NVAF患者，合理應(yīng)用抗凝藥物有助于顯著降低缺血性卒中的發(fā)生率，然而在我國(guó)大多數(shù)房顫患者未得到抗凝治療[4]。本文對(duì)某院121例腦卒中合并NVAF患者的用藥現(xiàn)狀進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，以期為該類患者的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

從某院HIS系統(tǒng)中選取2015年1月1日—2017年12月31日期間心血管內(nèi)科住院治療的腦卒中合并NVAF患者共121例。

1.2 研究方法

①對(duì)121例患者臨床資料分別采用CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]和HAS-BLED 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行用藥前、用藥后血栓栓塞危險(xiǎn)度評(píng)分和出血危險(xiǎn)度評(píng)分。②根據(jù)抗凝藥物治療情況分為華法林抗凝治療組、阿司匹林抗血小板組和抗血小板聯(lián)合用藥組(阿司匹林+氯吡格雷)。所有入選患者均接受抗凝治療或抗血小板治療3個(gè)月，隨訪觀察3個(gè)月。③監(jiān)測(cè)治療前、治療期間和隨訪期間凝血功能的指標(biāo)如凝血酶原時(shí)間(PT)、部份凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，并記錄患者治療期間不良事件(腦卒中、出血、血常規(guī)、肝功能AST和ALT)的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 分組基本情況

對(duì)納入研究的121例患者按性別、CHA2DS2-VASc評(píng)分分值、HAS-BLED評(píng)分分值等情況進(jìn)行歸類分析，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 121例腦卒中合并NVAF患者臨床基本情況(治療前) (n)

CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值以及其對(duì)指導(dǎo)臨床抗凝治療方案的影響是十分重要的[7]，某院121例NVAF患者有100例(占比82.64%)評(píng)分≥2分，14例評(píng)分為1分，7例評(píng)分為0分；同時(shí)采用HAS-BLED評(píng)分對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，分值越高出血風(fēng)險(xiǎn)越大[8]。在臨床中，應(yīng)該綜合應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分與HAS-BLED評(píng)分權(quán)衡出血與卒中風(fēng)險(xiǎn)，為房顫患者制定最佳抗凝方案。

2.2 使用藥物治療情況

根據(jù)121例腦卒中合并NVAF患者使用藥物治療情況，分為華法林抗凝治療組、阿司匹林組和聯(lián)合用藥組(阿司匹林+氯吡格雷)，各組病例分布情況見(jiàn)表2。

從表2可以看出，121例腦卒中合并VAF患者主要以抗血小板治療為主，占比達(dá)94.21%；使用華法林抗凝治療只有7例，占比5.79%，這與華法林有效治療窗窄、個(gè)體間差異較大、容易受食物、藥物等的影響，起效慢、作用消除慢，需要定期監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)和調(diào)整用藥劑量，給患者帶來(lái)極大不便的原因相關(guān)。121例腦卒中合并NAVF患者中CHA2DS2-VASc≥2分有100例，只有6例接受了華法林抗凝治療，比例過(guò)低，不符合指南要求。

表2 121例腦卒中合并NVAF患者用藥情況表

2.3 凝血功能變化情況

比較 NVAF患者凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT和INR是評(píng)價(jià)藥物抗凝效果的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)指標(biāo)尤其是INR應(yīng)保持在理想范圍內(nèi)(2.0～3.0)，否則可能導(dǎo)致出血或抗凝力度不夠治療的藥物特點(diǎn)。

對(duì)三組患者用藥期間凝血功能指標(biāo)的數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，與治療前相比，三組抗凝或抗血小板治療后患者的凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT均較治療前延長(zhǎng)、INR較治療前有不同程度升高，兩兩相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明患者的凝血功能均得到了明顯改善；聯(lián)合用藥組的指標(biāo)改善情況比單用華法林或阿司匹林更好，但單藥(華法林或阿司匹林)抗凝的兩組之間相關(guān)凝血功能指標(biāo)的改善幅度沒(méi)有明顯差異(P>0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。

組別PT/sAPTT/sTT/sINR華法林組(n=7)治療前10.64±1.0132.23±2.7513.95±1.261.02±0.21治療后18.72±1.6143.47±3.3541.20±8.712.45±0.84阿司匹林組(n=73)治療前10.71±1.0632.52±2.8013.83±1.241.01±0.22治療后14.65±1.2338.76±2.9531.24±6.412.06±0.61聯(lián)合用藥組(n=41)治療前10.52±1.0932.47±2.8614.01±1.281.05±0.24治療后26.15±2.4251.06±3.0855.77±10.252.86±0.94

2.4 不良事件發(fā)生情況比較

對(duì)三組患者治療期間不良事件(繼發(fā)性腦卒中、出血、血常規(guī)異常、肝功能異常)的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，三組患者用藥后均出現(xiàn)不同程度的藥物不良反應(yīng)，聯(lián)合用藥組出血例數(shù)(上消化道出血、牙齦出血、鼻出血)、肝功能異常(AST或ALT升高)例數(shù)均高于另外兩組，但三組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 121例腦卒中合并NVAF患者不良事件發(fā)生情況表(治療后) (n%)

不良事件中腦卒中主要為繼發(fā)性腦卒中；出血的不良反應(yīng)為上消化道出血、牙齦出血、鼻出血等輕度出血；血常規(guī)異常是指血小板計(jì)數(shù)低于125×109/L，通過(guò)相應(yīng)對(duì)癥處理后(如同時(shí)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血)均能緩解消失。

3 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外房顫診治指南已將抗凝治療置于房顫治療策略的首位，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心律協(xié)會(huì)(AHA/ACC/HRS)《2014年心房顫動(dòng)患者管理指南》(以下簡(jiǎn)稱2014 指南)[9]指出，CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分屬于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低?；颊撸粚?shí)行抗凝治療是合理的(Ⅱa推薦，證據(jù)B級(jí))；評(píng)分1分屬于中?；颊?，可根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量，可采用口服抗凝血藥物或阿司匹林或不用抗凝藥物，優(yōu)選抗凝治療(Ⅱb推薦，證據(jù)C級(jí))；評(píng)分≥2分屬于高?；颊?，需實(shí)行華法林抗凝(Ⅰ類推薦，證據(jù)A級(jí))或新型口服抗凝血藥物(Ⅰ類推薦，證據(jù)B級(jí))。某院121例NVAF患者評(píng)分≥2分者僅有7例接受了抗凝藥物的治療，明顯低于全球抗凝治療注冊(cè)研究(GARFIELD)—中國(guó)亞組基線資料的28.3%[10]，分析原因可能有：首先，老年患者抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分往往較高，臨床醫(yī)生出于對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)尤其是腦出血的擔(dān)心選擇抗血小板治療；其次，目前臨床中應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物為華法林，而其給藥劑量相對(duì)其他藥物而言個(gè)體差異較大，尤其老年患者，血漿凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率波動(dòng)范圍大，需要頻繁地對(duì)患者凝血功能指標(biāo)進(jìn)行檢查，對(duì)患者依從性要求較高；第三，目前研發(fā)的新型抗凝藥物療效較佳且給藥方便，但因其價(jià)格較為昂貴且尚未納入醫(yī)保范圍，患者接受度有限[11]。

房顫患者如無(wú)法進(jìn)行抗凝治療，使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行腦卒中的預(yù)防，效果是優(yōu)于單用阿司匹林的[12]。某院121例腦卒中合并NVAF患者氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林使用比例33.88%，但兩者聯(lián)用應(yīng)密切關(guān)注其出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床可根據(jù)患者的HAS-BLED評(píng)分來(lái)決定是否選擇聯(lián)用，同時(shí)也可口服質(zhì)子泵抑制劑來(lái)預(yù)防出血情況的發(fā)生。

通過(guò)對(duì)某院 121例腦卒中合并NVAF患者的用藥現(xiàn)狀分析，該類患者接受合理抗凝藥物治療比例低，極大多數(shù)患者使用抗血小板藥物治療，與指南要求差距較大。腦卒中合并NVAF的患者大部分屬于高卒中風(fēng)險(xiǎn)例群，藥物抗凝仍為一級(jí)預(yù)防的主要方法[13]，這需要臨床醫(yī)生全面評(píng)估房顫人群的卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)，提高抗凝意識(shí)，建立健全抗凝治療門(mén)診，對(duì)NVAF患者進(jìn)行長(zhǎng)期專項(xiàng)跟蹤管理，簡(jiǎn)化接受抗凝治療患者的復(fù)診流程；臨床藥師應(yīng)積極參與抗凝用藥的干預(yù)和指導(dǎo)，深入臨床一線開(kāi)展抗凝治療的藥學(xué)服務(wù)，加大對(duì)腦卒中的后果及防治知識(shí)的宣教力度，加強(qiáng)患者出院后的門(mén)診隨訪指導(dǎo)，努力為NVAF患者創(chuàng)建安全有效的抗凝用藥體系。