陳萍云 陳麗芳 彭麗娟 羅麗芬

失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence Associated Dermatitis，IAD)是指由于暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷， 是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性刺激性皮炎，任何年齡階段均可發(fā)生，其影響的皮膚范圍不限于會陰部位[1]。常發(fā)生于肛周、臀部、會陰、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)等處。國外的研究顯示，ICU失禁患者中IAD的發(fā)生率高達(dá)50%～86.7%[2]。危重患者由于病情危重，常伴有低蛋白、水腫、皮膚的耐受性差等因素，發(fā)生IAD后愈合延遲或不愈合，易繼發(fā)細(xì)菌感染或真菌感染。臨床上常用造口護(hù)膚粉撲灑與皮膚保護(hù)膜外噴的方法, 可保持局部干燥及隔離浸漬物的作用。但因這兩種藥物無抗菌作用, 常會使感染、破潰的創(chuàng)面延期愈合。自2015年8月起，我科采用聚維酮碘溶液抹洗肛周、會陰聯(lián)合聯(lián)苯芐唑乳膏外涂患處進(jìn)行IAD的處理，收到了一定的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月—2017年12月入住ICU時已經(jīng)發(fā)生IAD的危重患者57例。采用前瞻性研究，根據(jù)IAD發(fā)生時住院號的尾數(shù)隨機(jī)分組，單數(shù)患者設(shè)為觀察組；雙數(shù)患者設(shè)為對照組。其中，觀察組28例，男13例，女15例；年齡41～92歲，平均年齡72.3歲；失禁性皮炎分級：I級12例，Ⅱ級9例，Ⅲ級7例。對照組29例，男17例，女12例；年齡39～89歲，平均年齡69.7歲；失禁性皮炎分級：I級13例，Ⅱ級10例，Ⅲ級6例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型、炎癥程度、皮炎面積、皮炎部位、皮炎時間長短等方面比較，均P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：入住成人綜合ICU、出現(xiàn)IAD的患者。排除病例：①不可控的長期腹瀉或大便失禁；②應(yīng)用免疫抑制劑的患者；③對碘過敏的患者；④入住ICU時間不足7天，療程不足而無法進(jìn)行療效判斷者。

IAD分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，I級：輕度失禁性皮炎患者累計(jì)周圍皮膚表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅斑，皮膚尚保持完整，觸診時皮膚溫度升高，存在明顯疼痛感覺；Ⅱ級：中度失禁性皮炎表現(xiàn)為局部皮膚通紅，散在點(diǎn)狀出血、皰疹、脫皮，存在明顯疼痛感；Ⅲ級：重度失禁性皮炎表現(xiàn)為局部皮膚通紅， 脫皮有滲液或出血。各度均可能伴發(fā)真菌感染。

1.2 方法

對照組采用溫水清洗后撲灑造口護(hù)膚粉，噴皮膚保護(hù)膜進(jìn)行肛周皮炎的處理，每天3～6次；觀察組采用婦科大頭棉簽蘸聚維酮碘溶液徹底清洗患處創(chuàng)面及皮膚，待干后戴無菌薄膜手套，均勻涂抹聯(lián)苯芐唑乳膏于皮炎部位，每天2次，每次大便清潔后照原程序護(hù)理一次，每天總次數(shù)不超過4次。兩組患者在局部清潔、處理失禁、保護(hù)皮膚等方面是一致的，都是由責(zé)任護(hù)士來完成，包括使用成人紙尿墊墊臀部、大便的清理、使用止瀉藥控制大便次數(shù)、留置肛管或貼肛袋收集大便以保護(hù)皮膚等措施。護(hù)理組長則督導(dǎo)護(hù)理措施落實(shí)情況及效果跟蹤。

1.3 觀察指標(biāo)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：①臨床治愈：皮炎完全消退，自覺癥狀消失；②顯效：皮炎消退70%以上，自覺癥狀明顯改善；③有效：皮炎消退 30%以上，自覺癥狀有所改善；④無效：皮炎消退30% 以下，自覺癥狀無明顯改善。觀察兩組患者3 d、5 d和7 d的治療有效率及治愈率指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，予以2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者3 d、5 d和7 d的治療有效率及治愈率比較見表1～3。由表1可見，治療后3 d觀察組痊愈率及總有效率均高于對照組；由表2、表3可見，觀察組5 d和7 d的治療有效率及治愈率均高于對照組，且P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組3 d治療效果比較 (n,%)

表2 兩組5 d治療效果比較 (n,%)

表3 兩組7 d治療效果比較 (n,%)

3 討論

無論從花費(fèi)，還是質(zhì)量控制角度，IAD都強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主。早在2012年，美國傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會就發(fā)布了IAD預(yù)防護(hù)理循證指南[5]。馮潔惠等[6]自2013年1月起，制訂并實(shí)施了ICU失禁相關(guān)性皮炎防控指引，盡管實(shí)施指引后降低了IAD的發(fā)生率，但距離“零容忍”目標(biāo)差距還很大。實(shí)施專家共識中給出IAD的主要危險因素[7]：失禁、失禁頻繁發(fā)作、使用封閉性護(hù)理產(chǎn)品、皮膚狀況差、移動能力受限、認(rèn)知能力降低、個人衛(wèi)生無法自理、疼痛、體溫升高、藥物、營養(yǎng)狀況差、嚴(yán)重疾病，這些是ICU患者的特征，同時也是ICU患者IAD頻發(fā)或復(fù)發(fā)的原因。以上說明危重患者的IAD還是存在“防不勝防”的無奈。臨床護(hù)士重護(hù)理預(yù)防，輕治療觀察，認(rèn)為預(yù)防措施已做，一旦發(fā)生，治療是醫(yī)生的范疇，而醫(yī)生認(rèn)為患者的皮膚問題是由護(hù)理人員所負(fù)責(zé)，使得IAD的治療成為了“空白地帶”。危重患者IAD容易遷延不愈，治療的難度大，治療和預(yù)防同樣重要，應(yīng)該引起醫(yī)護(hù)的共同關(guān)注。在我科，IAD是醫(yī)護(hù)合作性管理項(xiàng)目，護(hù)士負(fù)責(zé)IAD的標(biāo)準(zhǔn)性預(yù)防，醫(yī)生負(fù)責(zé)腹瀉的處理。護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)發(fā)生IAD或IAD出現(xiàn)惡化的趨勢，必須立即報告主管醫(yī)生，請皮膚科醫(yī)生會診，協(xié)助診斷真菌性皮疹或懷疑感染性皮炎，并開出醫(yī)囑使用聚維酮碘溶液抹洗肛周、會陰聯(lián)合聯(lián)苯芐唑乳膏外涂患處進(jìn)行IAD的處理。本研究結(jié)果表明，觀察組中有2例I級IAD在治療3 d后已經(jīng)痊愈，8例Ⅱ級及2例Ⅲ級IAD開始顯效。可能和醫(yī)護(hù)早期共同介入有關(guān)，和早期預(yù)防及治療IAD感染有關(guān)。

在IAD的預(yù)防處理策略中特別強(qiáng)調(diào)局部皮膚的清潔，臨床上肥皂水一直被認(rèn)為是皮膚衛(wèi)生和管理的金標(biāo)準(zhǔn)，但是特殊清潔劑的應(yīng)用要優(yōu)于用肥皂水進(jìn)行皮膚清潔護(hù)理[8]。陸映香[9]指出，在大小便失禁患者真菌性皮疹的護(hù)理中，應(yīng)當(dāng)保持局部皮膚清潔，中度與重度患者先用碘伏消毒患處皮膚，再給予抗真菌的粉劑或藥膏敷于創(chuàng)面皮膚上。聚維酮碘消毒液克服了碘酊和碘水溶液中的碘易升華、易黃染、刺激性強(qiáng)等缺點(diǎn)，具有性能穩(wěn)定、不揮發(fā)、易溶于水、無黃染等優(yōu)點(diǎn)。聚維酮碘為消毒防腐劑，對多種細(xì)菌、芽胞、病毒、真菌等有殺滅作用。其作用機(jī)制是本品接觸創(chuàng)面或患處后，能解聚釋放出游離碘發(fā)揮殺菌作用。特點(diǎn)是對組織刺激性小，適用于皮膚、黏膜感染，尤其適用于皮膚、黏膜創(chuàng)面的消毒[10]。觀察組使用聚維酮碘溶液抹洗肛周會陰，更加容易洗凈創(chuàng)面粘附的藥垢及污垢，且有殺菌作用，清潔消毒效果優(yōu)于溫水或潔膚液等清洗劑。該組患者床邊均備有聚維酮碘溶液及婦科棉簽，每次取用2～3支婦科棉簽蘸聚維酮碘溶液就可抹洗2～3遍，方便責(zé)任護(hù)士操作，提高責(zé)任護(hù)士對IAD創(chuàng)面清潔消毒的依從性。聚維酮碘為局部用藥，使用方便，刺激小，且不污染衣物，具有有效、簡便優(yōu)點(diǎn)，作用持久，聯(lián)合聯(lián)苯芐唑乳膏可有效緩解IAD的瘙癢和炎癥反應(yīng)，提高殺菌效果，減少復(fù)發(fā)。

失禁相關(guān)性皮炎是由于排泄物刺激、反復(fù)清洗、擦拭等物理刺激導(dǎo)致的肛周皮膚瘙癢、糜爛等癥狀。ICU患者病情危重，皮膚彈性差，皮下血液循環(huán)障礙，傷口修復(fù)能力下降，易受反復(fù)刺激而出現(xiàn)肛周皮炎、感染[11]。對照組使用的造口護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜，兩者的作用機(jī)制均是使造口周圍皮膚或患處皮膚保持干爽，減輕滲出物對皮膚的刺激，保護(hù)皮膚免受污染或擦傷，并沒有抗菌作用。推薦用于保護(hù)造口周圍無開放性傷口的皮膚，禁止用于感染的皮膚。但臨床上，尤其是ICU，造口護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜被廣泛用于IAD預(yù)防及處理，在預(yù)防IAD上收到一定的效果，但在治療IAD尤其是合并感染的創(chuàng)面，并未見效。聯(lián)苯芐唑具有廣譜抗菌作用，可對皮膚中大多數(shù)細(xì)菌、真菌起到抑制作用，阻斷炎癥因子發(fā)展。且藥物皮膚滲透作用較好，濃度能達(dá)到 800 mg/L以上，表皮濃度為100 mg/L左右，能達(dá)到長效抗菌作用[12]。本研究表明，在治療早期3天，兩組治療的總有效率及痊愈率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能跟造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜在預(yù)防IAD在進(jìn)展惡化方面有一定效果有關(guān)。而隨著治療時間的推進(jìn)及皮炎的加重，觀察組的治療方案開始顯露優(yōu)勢，5 d治療有效率為89.3%，7 d治療有效率則達(dá)96.4%。因此，對于危重患者IAD的預(yù)防及處理策略中，護(hù)理人員使用造口護(hù)膚粉和液體敷料是一種很好的預(yù)防措施，如果一旦發(fā)生了IAD或懷疑創(chuàng)面感染、真菌性皮炎，則需要ICU或皮膚科醫(yī)生的介入，局部使用抗菌藥膏。

造口護(hù)膚粉是一種噴粉劑，需要在清潔和干燥皮膚的基礎(chǔ)上，將適量的粉末均勻地噴于皮膚上，護(hù)士在應(yīng)用過程中不能較均勻地噴在創(chuàng)面皮膚處，需要用紗塊把噴粉涂抹，在用紗布涂抹過程中，會浪費(fèi)部分藥粉，涂抹了該粉劑再噴皮膚保護(hù)膜，皮膚保護(hù)膜會沖走部分藥粉，而且兩者結(jié)合創(chuàng)面的滲出物很容易形成小粒狀物體，噴灑質(zhì)量不便于把握[11]。同時由于噴灑不均勻的原因，造成創(chuàng)面皮膚許多空隙。當(dāng)大便等分泌物反復(fù)刺激創(chuàng)面皮膚，會加重肛周皮炎癥狀，影響療效。而聯(lián)苯芐唑乳膏是一種濕性軟膏，護(hù)士可戴滅菌薄膜手套均勻涂抹于創(chuàng)面皮膚，每天1～2次在創(chuàng)面皮膚處涂抹薄薄一層即可，涂抹范圍、厚度可見、可控。李杏崧等[13]研究表明南方天氣多潮濕、悶熱，當(dāng)患者出現(xiàn)腹瀉，護(hù)士給患者清潔肛門皮膚后直接噴造口護(hù)膚粉容易使潮濕的皮膚與造口護(hù)膚粉混和，當(dāng)患者再次排稀爛大便時，更是把大便混進(jìn)造口護(hù)膚粉內(nèi)，明顯影響造口護(hù)膚粉的效果。當(dāng)護(hù)理人員給腹瀉患者清潔皮膚的時候，外噴造口護(hù)膚粉及皮膚保護(hù)膜的肛周皮膚需要反復(fù)擦洗才能把皮膚弄干凈，這樣反復(fù)的清洗、擦拭容易加重肛周皮炎惡化。而我們在觀察組中發(fā)現(xiàn)，涂抹了聯(lián)苯芐唑乳膏的肛周創(chuàng)面皮膚很容易被聚維酮碘溶液清洗干凈。由于各級IAD均可能伴發(fā)真菌感染，本研究聯(lián)合治療方案兩藥作用協(xié)同，縮短了療程，而且操作簡單、安全、用藥價廉。

綜上所述，造口護(hù)膚粉涂抹+皮膚保護(hù)膜外噴與聚維酮碘溶液抹洗聯(lián)合聯(lián)苯芐唑乳膏外涂均能治愈危重患者的IAD，但聚維酮碘溶液抹洗聯(lián)合聯(lián)苯芐唑乳膏外涂起效更快、治療時間更短、效果更佳。筆者建議，前者主要用于IAD的預(yù)防，后者則用于IAD尤其是真菌性皮炎的治療。