蕭 云

腦血管疾病是威脅人類健康的三大疾病之一，其中腦梗死約占80%。大部分幸存的腦梗死患者會(huì)遺留不同程度的軀體功能喪失和認(rèn)知、行為等功能的減退，給患者及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，增加社會(huì)巨大的醫(yī)療和護(hù)理方面的投入。其中進(jìn)展性腦梗死是腦梗死的一種特殊類型，約占全部腦梗死的20%～40%[1]，且預(yù)后差，是腦梗死患者致死、致殘的主要原因。關(guān)于進(jìn)展性腦梗死(Stroke In Progression,SIP)的定義，國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的共識(shí)，目前國(guó)內(nèi)的研究一般將腦梗死患者神經(jīng)功能缺損狀況在6 h～1周內(nèi)逐漸進(jìn)展呈階梯式加重歸為進(jìn)展性腦梗死，是頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈系統(tǒng)局部血管的閉塞過程和由此產(chǎn)生的梗死癥狀。根據(jù)病情可分為以下2種類型: 發(fā)病后數(shù)小時(shí)～3 d為早期進(jìn)展型，發(fā)病后3～7 d為晚期進(jìn)展型[2]。睡眠障礙是誘發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素，也是腦梗死后的常見并發(fā)癥。但目前臨床上對(duì)進(jìn)展性腦梗死與睡眠障礙之間的研究較少，重視程度不高。本文通過研究腦梗死患者7 d內(nèi)睡眠情況，探討睡眠障礙與進(jìn)展性腦梗死之間的關(guān)系，進(jìn)而對(duì)預(yù)防和治療進(jìn)展性腦梗死提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1—12月在高州市人民醫(yī)院住院的新發(fā)缺血性腦梗死患者100例作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)及分組: ①均符合全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，全部經(jīng)CT和/或磁共振成像(MRI)確診為腦梗死；②首次發(fā)病或既往發(fā)病卻未遺留后遺癥的患者，改良Rankin量表MRS(Modified Rankin Scale)評(píng)分≤1分；③血壓：收縮壓<180 mmHg，或舒張壓<100 mmHg；④血糖正?；蜉p度增高；⑤患者精神癥狀無法配合者除外；⑥與患者家屬簽訂知情同意書。進(jìn)展組：入院后3 d內(nèi)每12 h復(fù)查1次美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分，入院后病情仍進(jìn)展，NIHSS評(píng)分增加2分或以上。非進(jìn)展組：入院后病情不再進(jìn)展，NIHSS評(píng)分增加不足2分。進(jìn)展組男20例，女30例；年齡42～88歲，平均(70.20±12.30)歲。非進(jìn)展組男23例，女27例；年齡43～93歲，平均(69.98±11.48)歲。兩組患者在年齡、性別、吸煙、嗜酒、高血壓等方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較 (n=50)

1.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及療效比較

所有患者均采用NIHSS及SPIEGEL睡眠量表進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)NIHSS評(píng)分的變化分為進(jìn)展組和非進(jìn)展組。

神經(jīng)功能評(píng)分：采用NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，所有患者于入院后3 d內(nèi)每12 h，4～7 d每24 h分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。比較兩組入院12 h、7 d的NIHSS評(píng)分。

睡眠質(zhì)量評(píng)分：采用SPIEGEL睡眠量表對(duì)患者每晚入睡時(shí)間、每晚總睡眠時(shí)間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、夜間做夢(mèng)情況、醒后自我感覺進(jìn)行評(píng)價(jià)，按時(shí)間長(zhǎng)短、出現(xiàn)次數(shù)或程度分別計(jì)0、1、3、5、7分，總分為上述分?jǐn)?shù)之和。分值越高表明睡眠障礙越明顯。所有患者入院7 d內(nèi)每天進(jìn)行評(píng)分，取平均值。比較各項(xiàng)及總的SPIEGEL平均分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者每晚入睡時(shí)間、每晚總睡眠時(shí)間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、夜間做夢(mèng)情況、醒后自我感覺、SPIEGEL總評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組間12 h NIHSS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。7 d的NIHSS評(píng)分進(jìn)展組明顯增加(P<0.05)。見表2～3。

組別入睡時(shí)間總睡眠時(shí)間夜醒次數(shù)睡眠深度夜間做夢(mèng)情況醒后自我感覺總評(píng)分進(jìn)展組4.28±1.584.08±1.584.13±1.574.17±1.604.22±1.584.19±1.5325.08±2.28非進(jìn)展組3.57±1.531)3.76±1.51)3.79±1.441)3.84±1.421)3.80±1.421)3.72±1.371)22.50±2.301) t5.9962.6932.9882.9073.6514.3445.638P0.0000.0070.0030.0040.0010.0000.000

注：與進(jìn)展組比較，1)P<0.05

表3 兩組患者SPIEGEL及NIHSS評(píng)分的比較 分)

注：與進(jìn)展組比較，1)P<0.05

3 討論

進(jìn)展性腦梗死是臨床常見疾病之一，具有高致殘率、高致死率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。其不但對(duì)患者的身心康復(fù)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，而且給家庭、社會(huì)帶來巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此研究其相關(guān)危險(xiǎn)因素并采取積極有效的治療措施尤其重要。進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展是多因素、多機(jī)制共同作用的結(jié)果，目前考慮其原因包括腦部因素和全身因素兩方面。腦部因素包括嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化、腦組織水腫、腦血管狹窄、側(cè)枝血管阻塞、出血性轉(zhuǎn)化、腦組織缺血再灌注損傷等。全身因素包括高血壓、低血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、水電解質(zhì)失衡、發(fā)熱感染、糖尿病等。目前認(rèn)為進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病機(jī)制有如下幾個(gè)方面：①原發(fā)梗死部位伴或不伴潰瘍和狹窄，小血栓蔓延導(dǎo)致新的狹窄或?qū)е略M窄的血管產(chǎn)生閉塞；或側(cè)枝循環(huán)不良、甚至側(cè)枝循環(huán)消失；②原發(fā)梗死區(qū)域無擴(kuò)大，出現(xiàn)腦水腫，加重神經(jīng)功能缺損；③患者的全身因素影響，如心肺功能受損、水電解質(zhì)失衡、全身感染等，導(dǎo)致腦組織代謝紊亂，從而加重神經(jīng)功能缺損；④缺血半暗帶低灌注時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)不可逆的損傷。研究表明，血糖、血脂與進(jìn)展性腦卒中密切相關(guān)[3]，而睡眠障礙既是誘發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素，也是腦卒中后的常見并發(fā)癥[4]。腦梗死患者出現(xiàn)睡眠障礙的影響因素如下：機(jī)體整體狀態(tài)、年齡、家庭支持度、心理因素等。充分了解相關(guān)的危險(xiǎn)因素，盡早采取積極的防治措施，預(yù)防和減緩進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生，對(duì)降低腦梗死患者的致殘率和病死率起到重要的意義。

正常的睡眠分為快速眼動(dòng)(REM)睡眠期和非快速眼動(dòng)(NREM)睡眠期，兩個(gè)時(shí)期規(guī)律交替出現(xiàn)。睡眠對(duì)人類的重要意義在于身體在非快速眼動(dòng)睡眠期得以恢復(fù)，而腦功能則在快速眼動(dòng)睡眠期進(jìn)行恢復(fù)。睡眠容易受環(huán)境、藥物、睡前狀態(tài)等外在因素及自身疾病、興奮、焦慮、緊張、恐懼等內(nèi)在因素影響。睡眠障礙是指與睡眠相關(guān)的各種癥狀，包括睡眠時(shí)間的減少、質(zhì)量的下降。睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致焦慮、煩躁、甚至抑郁等負(fù)面情緒，記憶力減退，精神難以集中，嚴(yán)重影響患者的生活及身心健康。睡眠呼吸紊亂、失眠、晝夜節(jié)律異常等常見睡眠障礙均與腦卒中進(jìn)展密切相關(guān)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死患者睡眠障礙較非進(jìn)展性腦梗死患者更嚴(yán)重(P<0.05)，兩組患者的每晚入睡時(shí)間、每晚總睡眠時(shí)間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、夜間做夢(mèng)情況、醒后自我感覺比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。與非進(jìn)展性腦梗死患者比較，進(jìn)展性腦梗死的NIHSS評(píng)分更高，腦梗死相關(guān)癥狀更明顯。肖萌等[6]研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙是進(jìn)展性腦卒中的危險(xiǎn)因素，且睡眠障礙越嚴(yán)重，腦卒中進(jìn)展越明顯。李鳳華[7]研究發(fā)現(xiàn)阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征越嚴(yán)重，腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)度就越大。進(jìn)展性腦梗死患者出現(xiàn)睡眠障礙的可能機(jī)制有如下幾方面：①腦梗死患者睡眠時(shí)無法如正常人一樣出現(xiàn)腦血流量、血流速度、血容量的增加，反而減少；②腦細(xì)胞受到損傷，釋放氨基酸等毒性物質(zhì)，干擾睡眠-覺醒機(jī)制；③腦組織局部產(chǎn)生的5-羥色胺降低，患者常常出現(xiàn)抑郁，影響睡眠；④進(jìn)展性腦梗死患者睡眠節(jié)律顛倒，臥床時(shí)間長(zhǎng)，夜間覺醒時(shí)間長(zhǎng)，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂；⑤腦梗死后腦水腫，顱內(nèi)壓增加，壓迫與睡眠相關(guān)的功能部位，導(dǎo)致睡眠失常；⑥腦干的呼吸中樞受損，可能引起呼吸肌癱瘓的額葉、內(nèi)囊等腦組織部位受損，可能導(dǎo)致中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。睡眠障礙與腦卒中具有高度相關(guān)性，對(duì)睡眠障礙進(jìn)行干預(yù)，可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，改善其預(yù)后[5]。良好的醫(yī)療環(huán)境、平穩(wěn)的心理狀態(tài)、合理的睡眠衛(wèi)生宣教、科學(xué)的睡眠衛(wèi)生行為干預(yù)，對(duì)于改善患者的睡眠質(zhì)量具有重要意義[8]。具體可采取以下措施以改善患者睡眠質(zhì)量：①醫(yī)護(hù)人員通過減少不必要的噪音、及時(shí)處理儀器的報(bào)警聲、給予耳塞、病房的光線及舒適度更人性化，盡量減少影響患者睡眠的操作，促進(jìn)患者入睡；②必要時(shí)給予心理干預(yù)，適當(dāng)?shù)目菇箲]、抑郁藥物的使用，改善患者的睡眠；③盡量避免使用影響患者睡眠的藥物，如喹諾酮類藥物可能導(dǎo)致患者神經(jīng)興奮，造成失眠。

綜上所述，進(jìn)展性腦梗死患者睡眠障礙更嚴(yán)重，睡眠障礙越嚴(yán)重，腦梗死的癥狀越明顯。目前睡眠障礙對(duì)腦卒中進(jìn)展的影響機(jī)制還未完全明確，睡眠障礙可通過多種機(jī)制導(dǎo)致腦梗死，如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者在呼吸暫停過程中出現(xiàn)低氧、血壓的劇烈波動(dòng)、血流量的減少、血管舒縮反應(yīng)性下降，導(dǎo)致腦組織損傷，腦結(jié)構(gòu)改變，從而誘發(fā)腦梗死；而腦梗死又可誘發(fā)睡眠障礙的發(fā)生，或?qū)е略械乃哒系K加重，兩者之間形成惡性循環(huán)。目前研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者出現(xiàn)睡眠障礙與腦細(xì)胞缺血缺氧，腦部多巴胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)，5-羥色胺、激素等體液因子分泌失調(diào)，腦組織血流速度減慢、血流量減少等有關(guān)。研究表明，高壓氧能改善腦梗死患者的睡眠質(zhì)量，改善患者的血清膽堿酯酶活性[9]，為進(jìn)展性腦梗死患者的治療提供新的臨床思維。因而醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者睡眠障礙的認(rèn)識(shí)，及早進(jìn)行干預(yù)和治療，選擇與患者病情相適應(yīng)的藥物進(jìn)行治療，改善患者的睡眠，阻止和改善進(jìn)展性腦梗死的臨床過程，改善其預(yù)后。