賈曉婕 陳妙芬 彭檢妹

分娩管理一直是產(chǎn)科質(zhì)量管理的重點、難點，分娩管理質(zhì)量直接影響母兒預后。隨著相關研究的深入，分娩管理干預技術也不斷完善發(fā)展[1]。新產(chǎn)程標準來源于美國，主要循證證據(jù)是美國19個醫(yī)療中心電子病歷，但是否適用于中國孕產(chǎn)婦仍然有待商榷，特別是新產(chǎn)程標準明顯延長產(chǎn)程時間是否會給新生兒產(chǎn)生不良影響仍然有待進一步證實[2]。本文嘗試對比舊產(chǎn)程標準、新產(chǎn)程標準管理的產(chǎn)婦分娩的新生兒的臍動脈血氣、黃疸，分析新產(chǎn)程標準對新生兒預后影響，為新標準的推行提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2015年5月—2016年5月，臨床實踐階段，對深圳市福田區(qū)婦幼保健院選擇陰道試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦進行臨床觀察。納入標準[3]：①單胎、足月、頭位、初孕；②非高危孕產(chǎn)婦、難產(chǎn)高風險產(chǎn)婦，符合陰道試產(chǎn)指征；③新生兒預計體重在2.5～3.9 kg左右；④年齡20～34歲；⑤身高體重指數(shù)(BMI)19～25 kg/m2；⑥認知精神正常；⑦知情同意。排除標準[4]：①高危妊娠，合并妊高癥等嚴重的并發(fā)癥、合并癥對象；②巨大兒，胎兒生長受限，已出現(xiàn)胎兒窘迫對象，不符合陰道試產(chǎn)指征；③懷疑存在胎兒畸形等異常；④有嚴重不良孕產(chǎn)史。退出標準：①檢出嚴重的先天性缺陷，如先心??；②其他原發(fā)的嚴重新生兒疾??；③先天性膽道病等器質(zhì)性病變、葡萄胎-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(G6PD)引起的高膽紅素血癥；④極低體重新生兒；⑤中轉剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)對象。對照組共完成研究500例，孕產(chǎn)婦年齡(27.1±1.4)歲，分娩新生兒男256例、女244例，孕周(38.7±0.5)周，新生兒體重(3.41±0.22)kg。觀察組完成研究500例，孕產(chǎn)婦年齡(27.3±1.2)歲，分娩新生兒男257例、女243例，孕周(38.6±0.6)周，新生兒體重(3.44±0.19)kg。兩組對象孕產(chǎn)婦年齡與孕周、新生兒的性別以及體重差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組：參照舊的產(chǎn)程標準處理，主要依據(jù)為凌羅達的《頭位難產(chǎn)》。觀察組：按照《2014年新產(chǎn)程專家共識》中的定義處理。符合納入、排除的對象，都進行篩選，進行指標統(tǒng)計，按照退出標準剔除不合格的對象。對比兩組對象的躍晚期、第二產(chǎn)程時長、新生兒臍動脈血氣分析、新生兒黃疸出現(xiàn)時間和黃疸指數(shù)指標，進行相關性分析。血氣分析采用血氣分析儀檢測臍動脈血分析，黃疸采用經(jīng)皮黃疸檢測儀檢測。

1.3 觀察指標

活躍晚期、第二產(chǎn)程時長、新生兒臍動脈血氣分析、新生兒黃疸出現(xiàn)時間和黃疸指數(shù)指標，進行相關性分析指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 產(chǎn)程、新生兒血氣以及黃疸情況

觀察組與對照組的活躍晚期時間、新生兒臍動脈血pH、新生兒黃疸出現(xiàn)時間、黃疸指數(shù)峰值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組第二產(chǎn)程時間高于對照組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表1。

2.2 相關性分析

相關性分析顯示，對照組的第二產(chǎn)程與新生兒臍動脈血pH存在相關性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組活躍期、第二產(chǎn)程與新生兒黃疸出現(xiàn)時間、黃疸指數(shù)峰值差無相關性；觀察組第二產(chǎn)程與新生兒臍動脈血pH無相關性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別活躍晚期/h第二產(chǎn)程/h新生兒臍動脈血pH新生兒黃疸出現(xiàn)時間/d黃疸指數(shù)峰值/(mg·dL-1)觀察組2.26±0.622.32±0.467.22±0.062.54±0.228.41±1.56對照組2.14±0.601.61±0.521)7.24±0.072.60±0.258.25±1.76

注：與觀察組相比，1)P<0.05

表2 觀察組與對照組活躍晚期、第二產(chǎn)程與新生兒臍動脈血pH、新生兒黃疸出現(xiàn)時間與指數(shù)相關性分析 (n=500)

3 討論

大量研究對比了開展新產(chǎn)程標準處理分娩前后分娩方式、母兒預后的指標[5-6]，其中絕大多數(shù)的研究顯示，新的產(chǎn)程標準可以降低剖宮產(chǎn)率發(fā)生風險，降低產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率[7]。但也有報道顯示，新的標準會增加新生兒的轉科率、會陰裂傷發(fā)生風險[8]。

本次研究單純的對比未發(fā)生難產(chǎn)、足月、單胎、順利陰道分娩情況，結果顯示觀察組的第二產(chǎn)程明顯延長，這與產(chǎn)程標準評價方式、處理流程的變化有關，是客觀原因導致的。但兩組對象的新生兒臍動脈血pH、新生兒黃疸出現(xiàn)時間、黃疸指數(shù)峰值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示新的標準下，若正常分娩，盡管第二產(chǎn)程有所延長，但是不會增加新生兒窒息風險，也不會加重新生兒黃疸[9]。從其他文獻來看，新的產(chǎn)程處理標準，對自然分娩更為有利，可以降低剖宮產(chǎn)率，但相應的帶來產(chǎn)程延長、陰道側切增加等問題，胎兒宮內(nèi)以及產(chǎn)道內(nèi)滯留時間更長，客觀上會增加新生兒窒息的風險[10-11]。

從相關性分析來看，新的標準下，活躍期、第二產(chǎn)程與新生兒黃疸出現(xiàn)時間、黃疸指數(shù)峰值、新生兒臍動脈血pH都不存在相關性，提示新生兒窒息第二產(chǎn)程時間延長相關性被削弱，這可能與新標準下為自然分娩創(chuàng)造了更多的機會，減少了產(chǎn)力等因素個體差異帶來的影響有關[12]。而在對照組，第二產(chǎn)程與新生兒臍動脈血pH存在相關性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即在舊有的標準下，助產(chǎn)措施更為積極主動，開展更早、適應癥更廣，客觀上放大了的個體差異，導致產(chǎn)程時間與新生兒窒息的關系更為密切，這實際上反映了臨床干預與新生兒窒息關系更為密切。實際上新生兒窒息、新生兒黃疸更容易受到病理性以及其器官功能發(fā)育因素的影響，如新生兒膽道問題、喂養(yǎng)不耐受、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染等，只要處理得當，產(chǎn)程的延長符合自然分娩的規(guī)律，并不會增加新生兒窒息等不良預后發(fā)生風險[7,13]。

需要注意的是新產(chǎn)程標準是基于美國多個醫(yī)療中心循證證據(jù)制定的，其理論基礎是從宮口擴張開始初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時限較既往的產(chǎn)婦明顯延長了，這與活躍期起點到宮口開全持續(xù)時間有關。以這一理論指導新產(chǎn)程標準處理，結果顯示新標準延長了第二產(chǎn)程，適應了產(chǎn)程時限延長的臨床特征，客觀上擴大了正常分娩過程的時限標準，客觀上使難產(chǎn)的標準更為嚴格，降低了剖宮產(chǎn)等助產(chǎn)措施開展率。但需要注意產(chǎn)程時限延長這一理論是否符合我國、是否符合本中心的產(chǎn)程變化特征有待商榷。盡管本次研究得出新標準不會影響新生兒臍動脈血pH、不會加重新生兒黃疸的結論，但每一項新的臨床技術、標準對醫(yī)護人員的經(jīng)驗技術提出新的要求，需要經(jīng)驗技術的累積。產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)人員需要重視提升自身的技能，基于分娩模式，制定合理的產(chǎn)程處理策略。若有條件可嘗試進行產(chǎn)程時限的統(tǒng)計，進行個體化的調(diào)整，提高產(chǎn)程的預測能力。

新產(chǎn)程標準盡管延長了第二產(chǎn)程，但不會影響新生兒的血pH，也不會加重新生兒黃疸。執(zhí)行新的標準的關鍵在于準確的評估，提升診斷水平，把握好各種助產(chǎn)技術的指征。