賈曉婕 陳妙芬 彭檢妹

分娩管理一直是產科質量管理的重點、難點，分娩管理質量直接影響母兒預后。隨著相關研究的深入，分娩管理干預技術也不斷完善發(fā)展[1]。新產程標準來源于美國，主要循證證據是美國19個醫(yī)療中心電子病歷，但是否適用于中國孕產婦仍然有待商榷，特別是新產程標準明顯延長產程時間是否會給新生兒產生不良影響仍然有待進一步證實[2]。本文嘗試對比舊產程標準、新產程標準管理的產婦分娩的新生兒的臍動脈血氣、黃疸，分析新產程標準對新生兒預后影響，為新標準的推行提供依據。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2015年5月—2016年5月，臨床實踐階段，對深圳市福田區(qū)婦幼保健院選擇陰道試產的孕產婦進行臨床觀察。納入標準[3]：①單胎、足月、頭位、初孕；②非高危孕產婦、難產高風險產婦，符合陰道試產指征；③新生兒預計體重在2.5～3.9 kg左右；④年齡20～34歲；⑤身高體重指數(shù)(BMI)19～25 kg/m2；⑥認知精神正常；⑦知情同意。排除標準[4]：①高危妊娠，合并妊高癥等嚴重的并發(fā)癥、合并癥對象；②巨大兒，胎兒生長受限，已出現(xiàn)胎兒窘迫對象，不符合陰道試產指征；③懷疑存在胎兒畸形等異常；④有嚴重不良孕產史。退出標準：①檢出嚴重的先天性缺陷，如先心??；②其他原發(fā)的嚴重新生兒疾病；③先天性膽道病等器質性病變、葡萄胎-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(G6PD)引起的高膽紅素血癥；④極低體重新生兒；⑤中轉剖宮產、產鉗助產對象。對照組共完成研究500例，孕產婦年齡(27.1±1.4)歲，分娩新生兒男256例、女244例，孕周(38.7±0.5)周，新生兒體重(3.41±0.22)kg。觀察組完成研究500例，孕產婦年齡(27.3±1.2)歲，分娩新生兒男257例、女243例，孕周(38.6±0.6)周，新生兒體重(3.44±0.19)kg。兩組對象孕產婦年齡與孕周、新生兒的性別以及體重差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組：參照舊的產程標準處理，主要依據為凌羅達的《頭位難產》。觀察組：按照《2014年新產程專家共識》中的定義處理。符合納入、排除的對象，都進行篩選，進行指標統(tǒng)計，按照退出標準剔除不合格的對象。對比兩組對象的躍晚期、第二產程時長、新生兒臍動脈血氣分析、新生兒黃疸出現(xiàn)時間和黃疸指數(shù)指標，進行相關性分析。血氣分析采用血氣分析儀檢測臍動脈血分析，黃疸采用經皮黃疸檢測儀檢測。

1.3 觀察指標

活躍晚期、第二產程時長、新生兒臍動脈血氣分析、新生兒黃疸出現(xiàn)時間和黃疸指數(shù)指標，進行相關性分析指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 產程、新生兒血氣以及黃疸情況

觀察組與對照組的活躍晚期時間、新生兒臍動脈血pH、新生兒黃疸出現(xiàn)時間、黃疸指數(shù)峰值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組第二產程時間高于對照組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表1。

2.2 相關性分析

相關性分析顯示，對照組的第二產程與新生兒臍動脈血pH存在相關性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組活躍期、第二產程與新生兒黃疸出現(xiàn)時間、黃疸指數(shù)峰值差無相關性；觀察組第二產程與新生兒臍動脈血pH無相關性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別活躍晚期/h第二產程/h新生兒臍動脈血pH新生兒黃疸出現(xiàn)時間/d黃疸指數(shù)峰值/(mg·dL-1)觀察組2.26±0.622.32±0.467.22±0.062.54±0.228.41±1.56對照組2.14±0.601.61±0.521)7.24±0.072.60±0.258.25±1.76

注：與觀察組相比，1)P<0.05

表2 觀察組與對照組活躍晚期、第二產程與新生兒臍動脈血pH、新生兒黃疸出現(xiàn)時間與指數(shù)相關性分析 (n=500)

3 討論

大量研究對比了開展新產程標準處理分娩前后分娩方式、母兒預后的指標[5-6]，其中絕大多數(shù)的研究顯示，新的產程標準可以降低剖宮產率發(fā)生風險，降低產后出血等并發(fā)癥發(fā)生率[7]。但也有報道顯示，新的標準會增加新生兒的轉科率、會陰裂傷發(fā)生風險[8]。

本次研究單純的對比未發(fā)生難產、足月、單胎、順利陰道分娩情況，結果顯示觀察組的第二產程明顯延長，這與產程標準評價方式、處理流程的變化有關，是客觀原因導致的。但兩組對象的新生兒臍動脈血pH、新生兒黃疸出現(xiàn)時間、黃疸指數(shù)峰值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示新的標準下，若正常分娩，盡管第二產程有所延長，但是不會增加新生兒窒息風險，也不會加重新生兒黃疸[9]。從其他文獻來看，新的產程處理標準，對自然分娩更為有利，可以降低剖宮產率，但相應的帶來產程延長、陰道側切增加等問題，胎兒宮內以及產道內滯留時間更長，客觀上會增加新生兒窒息的風險[10-11]。

從相關性分析來看，新的標準下，活躍期、第二產程與新生兒黃疸出現(xiàn)時間、黃疸指數(shù)峰值、新生兒臍動脈血pH都不存在相關性，提示新生兒窒息第二產程時間延長相關性被削弱，這可能與新標準下為自然分娩創(chuàng)造了更多的機會，減少了產力等因素個體差異帶來的影響有關[12]。而在對照組，第二產程與新生兒臍動脈血pH存在相關性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即在舊有的標準下，助產措施更為積極主動，開展更早、適應癥更廣，客觀上放大了的個體差異，導致產程時間與新生兒窒息的關系更為密切，這實際上反映了臨床干預與新生兒窒息關系更為密切。實際上新生兒窒息、新生兒黃疸更容易受到病理性以及其器官功能發(fā)育因素的影響，如新生兒膽道問題、喂養(yǎng)不耐受、宮內窘迫、宮內感染等，只要處理得當，產程的延長符合自然分娩的規(guī)律，并不會增加新生兒窒息等不良預后發(fā)生風險[7,13]。

需要注意的是新產程標準是基于美國多個醫(yī)療中心循證證據制定的，其理論基礎是從宮口擴張開始初產婦的產程時限較既往的產婦明顯延長了，這與活躍期起點到宮口開全持續(xù)時間有關。以這一理論指導新產程標準處理，結果顯示新標準延長了第二產程，適應了產程時限延長的臨床特征，客觀上擴大了正常分娩過程的時限標準，客觀上使難產的標準更為嚴格，降低了剖宮產等助產措施開展率。但需要注意產程時限延長這一理論是否符合我國、是否符合本中心的產程變化特征有待商榷。盡管本次研究得出新標準不會影響新生兒臍動脈血pH、不會加重新生兒黃疸的結論，但每一項新的臨床技術、標準對醫(yī)護人員的經驗技術提出新的要求，需要經驗技術的累積。產科醫(yī)生、助產人員需要重視提升自身的技能，基于分娩模式，制定合理的產程處理策略。若有條件可嘗試進行產程時限的統(tǒng)計，進行個體化的調整，提高產程的預測能力。

新產程標準盡管延長了第二產程，但不會影響新生兒的血pH，也不會加重新生兒黃疸。執(zhí)行新的標準的關鍵在于準確的評估，提升診斷水平，把握好各種助產技術的指征。