賈曉婕 陳妙芬 彭檢妹

分娩管理一直是產(chǎn)科質(zhì)量管理的重點(diǎn)、難點(diǎn)，分娩管理質(zhì)量直接影響母兒預(yù)后。隨著相關(guān)研究的深入，分娩管理干預(yù)技術(shù)也不斷完善發(fā)展[1]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源于美國(guó)，主要循證證據(jù)是美國(guó)19個(gè)醫(yī)療中心電子病歷，但是否適用于中國(guó)孕產(chǎn)婦仍然有待商榷，特別是新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)明顯延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間是否會(huì)給新生兒產(chǎn)生不良影響仍然有待進(jìn)一步證實(shí)[2]。本文嘗試對(duì)比舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)、新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理的產(chǎn)婦分娩的新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)狻ⅫS疸，分析新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新生兒預(yù)后影響，為新標(biāo)準(zhǔn)的推行提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2015年5月—2016年5月，臨床實(shí)踐階段，對(duì)深圳市福田區(qū)婦幼保健院選擇陰道試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦進(jìn)行臨床觀察。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①單胎、足月、頭位、初孕；②非高危孕產(chǎn)婦、難產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，符合陰道試產(chǎn)指征；③新生兒預(yù)計(jì)體重在2.5～3.9 kg左右；④年齡20～34歲；⑤身高體重指數(shù)(BMI)19～25 kg/m2；⑥認(rèn)知精神正常；⑦知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①高危妊娠，合并妊高癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥、合并癥對(duì)象；②巨大兒，胎兒生長(zhǎng)受限，已出現(xiàn)胎兒窘迫對(duì)象，不符合陰道試產(chǎn)指征；③懷疑存在胎兒畸形等異常；④有嚴(yán)重不良孕產(chǎn)史。退出標(biāo)準(zhǔn)：①檢出嚴(yán)重的先天性缺陷，如先心病；②其他原發(fā)的嚴(yán)重新生兒疾??；③先天性膽道病等器質(zhì)性病變、葡萄胎-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(G6PD)引起的高膽紅素血癥；④極低體重新生兒；⑤中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)象。對(duì)照組共完成研究500例，孕產(chǎn)婦年齡(27.1±1.4)歲，分娩新生兒男256例、女244例，孕周(38.7±0.5)周，新生兒體重(3.41±0.22)kg。觀察組完成研究500例，孕產(chǎn)婦年齡(27.3±1.2)歲，分娩新生兒男257例、女243例，孕周(38.6±0.6)周，新生兒體重(3.44±0.19)kg。兩組對(duì)象孕產(chǎn)婦年齡與孕周、新生兒的性別以及體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組：參照舊的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理，主要依據(jù)為凌羅達(dá)的《頭位難產(chǎn)》。觀察組：按照《2014年新產(chǎn)程專家共識(shí)》中的定義處理。符合納入、排除的對(duì)象，都進(jìn)行篩選，進(jìn)行指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，按照退出標(biāo)準(zhǔn)剔除不合格的對(duì)象。對(duì)比兩組對(duì)象的躍晚期、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間和黃疸指數(shù)指標(biāo)，進(jìn)行相關(guān)性分析。血?dú)夥治霾捎醚獨(dú)夥治鰞x檢測(cè)臍動(dòng)脈血分析，黃疸采用經(jīng)皮黃疸檢測(cè)儀檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

活躍晚期、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間和黃疸指數(shù)指標(biāo)，進(jìn)行相關(guān)性分析指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程、新生兒血?dú)庖约包S疸情況

觀察組與對(duì)照組的活躍晚期時(shí)間、新生兒臍動(dòng)脈血pH、新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸指數(shù)峰值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，對(duì)照組的第二產(chǎn)程與新生兒臍動(dòng)脈血pH存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組活躍期、第二產(chǎn)程與新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸指數(shù)峰值差無(wú)相關(guān)性；觀察組第二產(chǎn)程與新生兒臍動(dòng)脈血pH無(wú)相關(guān)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別活躍晚期/h第二產(chǎn)程/h新生兒臍動(dòng)脈血pH新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間/d黃疸指數(shù)峰值/(mg·dL-1)觀察組2.26±0.622.32±0.467.22±0.062.54±0.228.41±1.56對(duì)照組2.14±0.601.61±0.521)7.24±0.072.60±0.258.25±1.76

注：與觀察組相比，1)P<0.05

表2 觀察組與對(duì)照組活躍晚期、第二產(chǎn)程與新生兒臍動(dòng)脈血pH、新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間與指數(shù)相關(guān)性分析 (n=500)

3 討論

大量研究對(duì)比了開(kāi)展新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理分娩前后分娩方式、母兒預(yù)后的指標(biāo)[5-6]，其中絕大多數(shù)的研究顯示，新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可以降低剖宮產(chǎn)率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率[7]。但也有報(bào)道顯示，新的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)增加新生兒的轉(zhuǎn)科率、會(huì)陰裂傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本次研究單純的對(duì)比未發(fā)生難產(chǎn)、足月、單胎、順利陰道分娩情況，結(jié)果顯示觀察組的第二產(chǎn)程明顯延長(zhǎng)，這與產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方式、處理流程的變化有關(guān)，是客觀原因?qū)е碌?。但兩組對(duì)象的新生兒臍動(dòng)脈血pH、新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸指數(shù)峰值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示新的標(biāo)準(zhǔn)下，若正常分娩，盡管第二產(chǎn)程有所延長(zhǎng)，但是不會(huì)增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)加重新生兒黃疸[9]。從其他文獻(xiàn)來(lái)看，新的產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)自然分娩更為有利，可以降低剖宮產(chǎn)率，但相應(yīng)的帶來(lái)產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道側(cè)切增加等問(wèn)題，胎兒宮內(nèi)以及產(chǎn)道內(nèi)滯留時(shí)間更長(zhǎng)，客觀上會(huì)增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

從相關(guān)性分析來(lái)看，新的標(biāo)準(zhǔn)下，活躍期、第二產(chǎn)程與新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸指數(shù)峰值、新生兒臍動(dòng)脈血pH都不存在相關(guān)性，提示新生兒窒息第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)性被削弱，這可能與新標(biāo)準(zhǔn)下為自然分娩創(chuàng)造了更多的機(jī)會(huì)，減少了產(chǎn)力等因素個(gè)體差異帶來(lái)的影響有關(guān)[12]。而在對(duì)照組，第二產(chǎn)程與新生兒臍動(dòng)脈血pH存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即在舊有的標(biāo)準(zhǔn)下，助產(chǎn)措施更為積極主動(dòng)，開(kāi)展更早、適應(yīng)癥更廣，客觀上放大了的個(gè)體差異，導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間與新生兒窒息的關(guān)系更為密切，這實(shí)際上反映了臨床干預(yù)與新生兒窒息關(guān)系更為密切。實(shí)際上新生兒窒息、新生兒黃疸更容易受到病理性以及其器官功能發(fā)育因素的影響，如新生兒膽道問(wèn)題、喂養(yǎng)不耐受、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染等，只要處理得當(dāng)，產(chǎn)程的延長(zhǎng)符合自然分娩的規(guī)律，并不會(huì)增加新生兒窒息等不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7,13]。

需要注意的是新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是基于美國(guó)多個(gè)醫(yī)療中心循證證據(jù)制定的，其理論基礎(chǔ)是從宮口擴(kuò)張開(kāi)始初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)限較既往的產(chǎn)婦明顯延長(zhǎng)了，這與活躍期起點(diǎn)到宮口開(kāi)全持續(xù)時(shí)間有關(guān)。以這一理論指導(dǎo)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理，結(jié)果顯示新標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)了第二產(chǎn)程，適應(yīng)了產(chǎn)程時(shí)限延長(zhǎng)的臨床特征，客觀上擴(kuò)大了正常分娩過(guò)程的時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)，客觀上使難產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，降低了剖宮產(chǎn)等助產(chǎn)措施開(kāi)展率。但需要注意產(chǎn)程時(shí)限延長(zhǎng)這一理論是否符合我國(guó)、是否符合本中心的產(chǎn)程變化特征有待商榷。盡管本次研究得出新標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)影響新生兒臍動(dòng)脈血pH、不會(huì)加重新生兒黃疸的結(jié)論，但每一項(xiàng)新的臨床技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)提出新的要求，需要經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的累積。產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)人員需要重視提升自身的技能，基于分娩模式，制定合理的產(chǎn)程處理策略。若有條件可嘗試進(jìn)行產(chǎn)程時(shí)限的統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整，提高產(chǎn)程的預(yù)測(cè)能力。

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)盡管延長(zhǎng)了第二產(chǎn)程，但不會(huì)影響新生兒的血pH，也不會(huì)加重新生兒黃疸。執(zhí)行新的標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的評(píng)估，提升診斷水平，把握好各種助產(chǎn)技術(shù)的指征。