賈曉婕 陳妙芬 彭檢妹
分娩管理一直是產(chǎn)科質(zhì)量管理的重點(diǎn)、難點(diǎn),分娩管理質(zhì)量直接影響母兒預(yù)后。隨著相關(guān)研究的深入,分娩管理干預(yù)技術(shù)也不斷完善發(fā)展[1]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源于美國(guó),主要循證證據(jù)是美國(guó)19個(gè)醫(yī)療中心電子病歷,但是否適用于中國(guó)孕產(chǎn)婦仍然有待商榷,特別是新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)明顯延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間是否會(huì)給新生兒產(chǎn)生不良影響仍然有待進(jìn)一步證實(shí)[2]。本文嘗試對(duì)比舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)、新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理的產(chǎn)婦分娩的新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)狻ⅫS疸,分析新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新生兒預(yù)后影響,為新標(biāo)準(zhǔn)的推行提供依據(jù)。
2015年5月—2016年5月,臨床實(shí)踐階段,對(duì)深圳市福田區(qū)婦幼保健院選擇陰道試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦進(jìn)行臨床觀察。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:①單胎、足月、頭位、初孕;②非高危孕產(chǎn)婦、難產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦,符合陰道試產(chǎn)指征;③新生兒預(yù)計(jì)體重在2.5~3.9 kg左右;④年齡20~34歲;⑤身高體重指數(shù)(BMI)19~25 kg/m2;⑥認(rèn)知精神正常;⑦知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]:①高危妊娠,合并妊高癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥、合并癥對(duì)象;②巨大兒,胎兒生長(zhǎng)受限,已出現(xiàn)胎兒窘迫對(duì)象,不符合陰道試產(chǎn)指征;③懷疑存在胎兒畸形等異常;④有嚴(yán)重不良孕產(chǎn)史。退出標(biāo)準(zhǔn):①檢出嚴(yán)重的先天性缺陷,如先心病;②其他原發(fā)的嚴(yán)重新生兒疾??;③先天性膽道病等器質(zhì)性病變、葡萄胎-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(G6PD)引起的高膽紅素血癥;④極低體重新生兒;⑤中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)象。對(duì)照組共完成研究500例,孕產(chǎn)婦年齡(27.1±1.4)歲,分娩新生兒男256例、女244例,孕周(38.7±0.5)周,新生兒體重(3.41±0.22)kg。觀察組完成研究500例,孕產(chǎn)婦年齡(27.3±1.2)歲,分娩新生兒男257例、女243例,孕周(38.6±0.6)周,新生兒體重(3.44±0.19)kg。兩組對(duì)象孕產(chǎn)婦年齡與孕周、新生兒的性別以及體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。
對(duì)照組:參照舊的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理,主要依據(jù)為凌羅達(dá)的《頭位難產(chǎn)》。觀察組:按照《2014年新產(chǎn)程專家共識(shí)》中的定義處理。符合納入、排除的對(duì)象,都進(jìn)行篩選,進(jìn)行指標(biāo)統(tǒng)計(jì),按照退出標(biāo)準(zhǔn)剔除不合格的對(duì)象。對(duì)比兩組對(duì)象的躍晚期、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間和黃疸指數(shù)指標(biāo),進(jìn)行相關(guān)性分析。血?dú)夥治霾捎醚獨(dú)夥治鰞x檢測(cè)臍動(dòng)脈血分析,黃疸采用經(jīng)皮黃疸檢測(cè)儀檢測(cè)。
活躍晚期、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間和黃疸指數(shù)指標(biāo),進(jìn)行相關(guān)性分析指標(biāo)。
觀察組與對(duì)照組的活躍晚期時(shí)間、新生兒臍動(dòng)脈血pH、新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸指數(shù)峰值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組第二產(chǎn)程時(shí)間高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
相關(guān)性分析顯示,對(duì)照組的第二產(chǎn)程與新生兒臍動(dòng)脈血pH存在相關(guān)性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組與對(duì)照組活躍期、第二產(chǎn)程與新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸指數(shù)峰值差無(wú)相關(guān)性;觀察組第二產(chǎn)程與新生兒臍動(dòng)脈血pH無(wú)相關(guān)性,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
組別活躍晚期/h第二產(chǎn)程/h新生兒臍動(dòng)脈血pH新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間/d黃疸指數(shù)峰值/(mg·dL-1)觀察組2.26±0.622.32±0.467.22±0.062.54±0.228.41±1.56對(duì)照組2.14±0.601.61±0.521)7.24±0.072.60±0.258.25±1.76
注:與觀察組相比,1)P<0.05
表2 觀察組與對(duì)照組活躍晚期、第二產(chǎn)程與新生兒臍動(dòng)脈血pH、新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間與指數(shù)相關(guān)性分析 (n=500)
大量研究對(duì)比了開(kāi)展新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理分娩前后分娩方式、母兒預(yù)后的指標(biāo)[5-6],其中絕大多數(shù)的研究顯示,新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可以降低剖宮產(chǎn)率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),降低產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率[7]。但也有報(bào)道顯示,新的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)增加新生兒的轉(zhuǎn)科率、會(huì)陰裂傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。
本次研究單純的對(duì)比未發(fā)生難產(chǎn)、足月、單胎、順利陰道分娩情況,結(jié)果顯示觀察組的第二產(chǎn)程明顯延長(zhǎng),這與產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方式、處理流程的變化有關(guān),是客觀原因?qū)е碌?。但兩組對(duì)象的新生兒臍動(dòng)脈血pH、新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸指數(shù)峰值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示新的標(biāo)準(zhǔn)下,若正常分娩,盡管第二產(chǎn)程有所延長(zhǎng),但是不會(huì)增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn),也不會(huì)加重新生兒黃疸[9]。從其他文獻(xiàn)來(lái)看,新的產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn),對(duì)自然分娩更為有利,可以降低剖宮產(chǎn)率,但相應(yīng)的帶來(lái)產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道側(cè)切增加等問(wèn)題,胎兒宮內(nèi)以及產(chǎn)道內(nèi)滯留時(shí)間更長(zhǎng),客觀上會(huì)增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。
從相關(guān)性分析來(lái)看,新的標(biāo)準(zhǔn)下,活躍期、第二產(chǎn)程與新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸指數(shù)峰值、新生兒臍動(dòng)脈血pH都不存在相關(guān)性,提示新生兒窒息第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)性被削弱,這可能與新標(biāo)準(zhǔn)下為自然分娩創(chuàng)造了更多的機(jī)會(huì),減少了產(chǎn)力等因素個(gè)體差異帶來(lái)的影響有關(guān)[12]。而在對(duì)照組,第二產(chǎn)程與新生兒臍動(dòng)脈血pH存在相關(guān)性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),即在舊有的標(biāo)準(zhǔn)下,助產(chǎn)措施更為積極主動(dòng),開(kāi)展更早、適應(yīng)癥更廣,客觀上放大了的個(gè)體差異,導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間與新生兒窒息的關(guān)系更為密切,這實(shí)際上反映了臨床干預(yù)與新生兒窒息關(guān)系更為密切。實(shí)際上新生兒窒息、新生兒黃疸更容易受到病理性以及其器官功能發(fā)育因素的影響,如新生兒膽道問(wèn)題、喂養(yǎng)不耐受、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染等,只要處理得當(dāng),產(chǎn)程的延長(zhǎng)符合自然分娩的規(guī)律,并不會(huì)增加新生兒窒息等不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7,13]。
需要注意的是新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是基于美國(guó)多個(gè)醫(yī)療中心循證證據(jù)制定的,其理論基礎(chǔ)是從宮口擴(kuò)張開(kāi)始初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)限較既往的產(chǎn)婦明顯延長(zhǎng)了,這與活躍期起點(diǎn)到宮口開(kāi)全持續(xù)時(shí)間有關(guān)。以這一理論指導(dǎo)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理,結(jié)果顯示新標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)了第二產(chǎn)程,適應(yīng)了產(chǎn)程時(shí)限延長(zhǎng)的臨床特征,客觀上擴(kuò)大了正常分娩過(guò)程的時(shí)限標(biāo)準(zhǔn),客觀上使難產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格,降低了剖宮產(chǎn)等助產(chǎn)措施開(kāi)展率。但需要注意產(chǎn)程時(shí)限延長(zhǎng)這一理論是否符合我國(guó)、是否符合本中心的產(chǎn)程變化特征有待商榷。盡管本次研究得出新標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)影響新生兒臍動(dòng)脈血pH、不會(huì)加重新生兒黃疸的結(jié)論,但每一項(xiàng)新的臨床技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)提出新的要求,需要經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的累積。產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)人員需要重視提升自身的技能,基于分娩模式,制定合理的產(chǎn)程處理策略。若有條件可嘗試進(jìn)行產(chǎn)程時(shí)限的統(tǒng)計(jì),進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整,提高產(chǎn)程的預(yù)測(cè)能力。
新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)盡管延長(zhǎng)了第二產(chǎn)程,但不會(huì)影響新生兒的血pH,也不會(huì)加重新生兒黃疸。執(zhí)行新的標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的評(píng)估,提升診斷水平,把握好各種助產(chǎn)技術(shù)的指征。