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        SIRS評分聯合無應激試驗預測產科危重癥患者預后的臨床研究

        2018-11-12 08:19:02易曉云劉湘萍楊曉文
        現代醫(yī)院 2018年9期
        關鍵詞:胎心危重癥危重

        王 競 葉 麒 易曉云 劉湘萍 楊曉文 黃 婷 張 歡

        產科危重癥主要是指因妊娠并發(fā)癥或合并癥而使孕婦處于危重狀態(tài),多需積極搶救、進入ICU嚴密監(jiān)護。在疾病早期對呼吸、循環(huán)等進行支持,可阻止疾病向多臟器功能衰竭(MODS)發(fā)展,從而縮短住院時間、減少患者的死亡率。早期監(jiān)測和及時轉診至三級綜合醫(yī)院是救治成功的關鍵。目前無專門應用于產科危重癥患者預后評估的評分系統(tǒng),APACHE評分系統(tǒng)是Knaus[1]提出,目前國際上應用最廣泛的評估危重患者的方法[2]。由于該評分系統(tǒng)各參數獲取不易,評分復雜,耗時較長,不適合在各級醫(yī)院推廣,且并非為產科患者所設置,故在產科危重患者的應用價值有限[3]。本次研究中,以對聯合應用SIRS評分及無應激試驗(NST)預測產科危重癥患者預后的臨床效果進行研究分析,為今后的臨床工作提供有價值的參考依據為目的,對我院產科收治的危重癥患者的臨床資料展開了回顧性分析,結果報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2017年1月—2018年2月間,我院產科搶救室病房收治的獲得臨床確診的妊娠合并癥及并發(fā)癥且處于危重狀態(tài)的危重癥患者,共計80例作為研究對象,患者年齡18~42歲,平均(32.3±6.1)歲;孕周28~42周,平均(35.6±2.6)周。所有患者均符合臨床診斷標準,自愿接受臨床治療,并簽署了知情同意書,符合醫(yī)院倫理委員會要求。

        1.2 方法

        患者入院后對其進行生命體征監(jiān)測及電子胎心監(jiān)護,取能獲得的最高的SIRS評分,以及電子胎心監(jiān)護能獲得的最好的無應激試驗結果,觀察不同評分患者及NST不同結果患者的ICU入住率、住院時間及病死率等。入住ICU、住院時間>8 d及死亡為預后不良。

        1.2.1 SIRS評分標準 ①體溫>38 ℃或<36 ℃;②心率>90次/分;③呼吸頻率>20次/分,或PaCO2<4.3 kPa(32 mmHg);④白細胞計數>12×109/L,或不成熟白細胞>10%。符合1項為1分,符合2項為2分,依次累加,當分值≥2分(符合2項或2項以上)即可診斷SIRS[4]。

        1.2.2 無應激試驗(NST)采用的標準 將NST分為三型:反應型、無反應型、可疑型。反應型NST:①胎心基線120~160次/分;②變異6~25次/分;③無減速或者偶有變異減速持續(xù)短于30 s;④每20 min內≥2次加速超過15次/分,持續(xù)15 s。提示胎兒儲備良好??梢尚蚇ST:①胎心基線100~119次/分或>160次/分;②變異≤5次/分(無變異及最小變異);③變異減速持續(xù)30~60 s;④每20 min內<2次加速超過15次/分,持續(xù)15 s。需要進一步評估(復查NST)。無反應型NST:①胎心過緩<100次/分或胎心過速>160次/分,基線不確定;②變異≤5次/分或≥25次/分且持續(xù)時間大于10 min,正弦型;③變異減速持續(xù)超過60 s或晚期減速;④每20 min內<1次加速超過15次/分,持續(xù)15 s。全面評估胎兒,必要時及時終止妊娠[5]。

        1.3 統(tǒng)計學處理

        2 結果

        2.1 SIRS評分結果與患者預后情況統(tǒng)計

        本組80例患者中,確診為SIRS者32例,非SIRS者48例,SIRS患者ICU入住率、住院時間>8 d均高于非SIRS者(P<0.05),無死亡患者。見表1。

        表1 SIRS評分結果與患者預后情況統(tǒng)計 n(%)

        2.2 不同NST分型者預后情況統(tǒng)計

        本組80例患者中,反應型NST者50例,可疑型NST者15例,無反應型NST者15例。不同NST分型者的ICU入住率存在明顯差異(P<0.05),住院時間>8 d均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        表2 不同NST分型者預后情況統(tǒng)計 n(%)

        2.3 SIRS、SIRS+NST與患者預后的關系及預測價值

        SIRS、SIRS聯合NST的陽性預測值、陰性預測值、特異度及敏感度見表3~4。

        表3 SIRS、SIRS+NST與患者預后 n(%)

        表4 SIRS、SIRS+NST對患者預后的預測值 (%)

        注:陽性預測值為預后不良者,確定為預后不良的概率;陰性預測值為診斷為預后良好者,確定為預后良好的概率;特異度是指實際預后良好者被確定為預后良好的概率;敏感度指實際預后不良而被診斷為預后不良的概率

        3 討論

        全身炎癥反應綜合征是指因感染或非感染病因作用而引起的一組全身過度性廣泛炎癥反應綜合征。1992年由美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學會提出,并制定診斷標準[6],凡具備4項指標中的2項或2項以上者即可診斷SIRS。SIRS評分即各項指標為1分,當SIRS分值≥2分時診斷SIRS。研究[7]表明,組織損傷→應激反應→SIRS→多器官功能障礙綜合征(MODS)是一個動態(tài)變化、逐漸發(fā)展的過程,因此早期確診SIRS并進行干預能夠有效防治MODS。因此SIRS評分是目前臨床早期評價患者由于感染或非感染因素作用而導致機體炎癥反應嚴重程度的常用危重癥評分方法。它可以用于評價多種疾病的嚴重程度和發(fā)展趨勢,例如COPD、多發(fā)傷、急腹癥患者的預后,SIRS評分越高,預后越差。且SIRS評分簡單易懂,實用性強,可操作性強。

        近年來,認為產科多臟器功能障礙綜合征的發(fā)病實質上也是一個過度的全身性炎癥反應發(fā)展到一定程度,從而導致2個或2個以上器官功能不全的病理過程。目前國際上無產科SIRS的診斷標準,仍沿用成人標準,凡具備4項指標中的2項或2項以上者即可診斷SIRS。有助于病情評估及預后判定。但妊娠期心率、呼吸頻率、白細胞均有升高,因而敏感性很高,但特異性較差。符合SIRS診斷標準者不一定都有全身炎癥反應存在。因此選擇一種參數,臨床獲取方便、及時,同時聯合SIRS診斷標準使其適合產科危重患者的病情及預后評估。

        電子胎心監(jiān)護作為胎兒監(jiān)護手段廣泛應用于臨床,能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化,評估胎兒宮內安危情況,并已成為檢測胎兒健康的首先方法。無應激試驗是指在無宮縮、無外界負荷刺激下,對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄,以了解胎兒儲備能力[8],是胎兒宮內缺氧的敏感指標。對大部分的高危妊娠,一般建議妊娠32~34周開始監(jiān)護,而妊娠合并嚴重并發(fā)癥時則早在26~28周就可以開始監(jiān)護。無應激試驗是建立在一種假設之上,這種假說認為當胎兒沒有酸中毒時,胎心在胎動時將會暫時地加速。

        胎兒的氧供有賴于母體血液中充足的含氧量,母體本身的疾病均可能導致全身血氧含量降低和子宮胎盤局部的血氧含量降低,導致胎兒急慢性缺氧[9],因此胎兒宮內異常有可能是母體疾病加重的表現。因此胎兒無應激試驗的異常,有可能預示母體疾病的嚴重程度。

        本次研究中,以對聯合應用SIRS評分及無應激試驗(NST)預測產科危重癥患者預后的臨床效果進行研究分析,為今后的臨床工作提供有價值的參考依據為目的,對我院產科收治的危重癥患者的臨床資料展開了回顧性分析,結果發(fā)現,不同NST分型者的ICU入住率存在明顯差異(P<0.05),住院時間>8 d存在統(tǒng)計學意義(P<0.05);SIRS者ICU入住率、住院時間與非SIRS者比較,存在統(tǒng)計學意義。這一結果與相關文獻[10-11]報道結果相似,SIRS評分對危重患者的陽性預測值為61.11%,陰性預測值為72.27%,特異度為70.83%,敏感度為68.75%;而聯合SIRS+NST對危重患者的陽性預測值為88.89%,陰性預測值為91.18%,特異度為88.57%, 敏感度為71.11%。均有明顯提高,由此證實,對產科危重患者,聯合應用SIRS評分及NST,可對患者預后臨床效果進行準確預測。

        采用的全身性炎癥反應綜合征(SIRS)評分數據均較容易獲得,電子胎心監(jiān)護儀各級醫(yī)院均有配備,適合在各級醫(yī)院開展,具有很強的實用性,簡單易懂,指導性強,在基層醫(yī)院用于產科危重患者病情評估,有助于及時轉診,提高救治成功率。在三級醫(yī)院可用于評估預后,采取相應的救治和護理措施,合理配置 ICU 資源,阻止疾病向多臟器功能衰竭(MODS) 發(fā)展,減少患者的死亡率。

        目前國際上無產科SIRS的診斷標準,仍沿用成人標準,妊娠期心率、呼吸頻率、白細胞均有升高,因而敏感性很高,但特異性較差。聯合應用無應激試驗(NST),有助于提高其特異性。

        雖然孕產婦住院時間長短也反應了疾病的嚴重程度,恢復時間越長,提示病情越嚴重。但對于妊娠并發(fā)癥患者,患者年輕,既往身體健康,終止妊娠后,能較快恢復,且NST的判讀存在一定的主觀性,因此仍有一定局限性,但由于SIRS評分及NST均簡便易得,適合在各級醫(yī)院應用,臨床價值顯著,值得關注并推廣。

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