廖志成 潘鑫海 鄒麗好 陳艷婷 林燦輝 林詩(shī)期 葉永榮

脆性骨折是由于骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降，受到輕微外力所引發(fā)的非病理性骨折。這類(lèi)骨折好發(fā)于老年人，以髖部、脊柱多見(jiàn)，且具有“高發(fā)生率、高致殘率、高致死率”的特點(diǎn)，不僅對(duì)老年群體的健康造成巨大威脅，也極大地加重了患者家庭、國(guó)家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究回顧性分析2013—2015年湛江地區(qū)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的老年脆性骨折患者的基本資料及其治療費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月—2015年12月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的所有老年髖部及脊柱脆性骨折患者中，滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的共853例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲，女性患者均為絕經(jīng)后；②輕微外力引起髖部或脊柱骨折；③排除高空墜落、車(chē)禍、農(nóng)具砸傷等高能量損傷導(dǎo)致的骨折；④排除病理性骨折及其它代謝性骨病引起的骨折。

1.2 方法

采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，從醫(yī)院病案室信息管理系統(tǒng)中收集這些患者的年齡、性別、住院時(shí)間、發(fā)病季節(jié)、職業(yè)、骨折部位、骨折原因、其他合并癥、治療費(fèi)用等數(shù)據(jù)，同時(shí)另外一位研究員進(jìn)行數(shù)據(jù)校對(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用易侕統(tǒng)計(jì)(Empowerstate)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，取0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異概率P值，對(duì)于不符合正態(tài)性分布的資料兩樣本比較用U檢驗(yàn)，多樣本比較則用非參數(shù)方差分析，住院費(fèi)用的單個(gè)因素分析用單因素Logistics回歸分析，多因素分析用多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征

本項(xiàng)研究共納入853例患者，其中男性269例(31.54%)，女性584例(68.46%)，男女比例為1∶2.17；患者的最大年齡為101歲,平均年齡為(76.19±9.86)歲，隨年齡段增加，患者例數(shù)增多，于80～89歲達(dá)到峰值，占總例數(shù)的35.17%；平均住院時(shí)間為(11.88±8.62)天，平均住院費(fèi)用為(23 928.08±18 320.69)元；春、冬季發(fā)病人數(shù)較多，分別占總例數(shù)的28.6%、26.38%；輕、中、重體力勞動(dòng)者分別占總例數(shù)的35.52%、30.6%、33.88%；跌倒致骨折患者數(shù)與其它因素致骨折患者數(shù)的比例為1.3∶1；全自費(fèi)的例數(shù)僅占總例數(shù)的4.57%；12.43%患者無(wú)合并癥，而87.57%患者均至少帶有一個(gè)合并癥(表1)。

2.2 髖部及脊柱骨折患者住院費(fèi)用分析

2.2.1 髖部及脊柱骨折患者的住院費(fèi)用的單因素分析 以髖部及脊柱不同部位脆性骨折為分組依據(jù)，髖部骨折患者的人均住院費(fèi)用為(29 856.9±15 048.1)元，遠(yuǎn)大于脊柱骨折患者的(19 119.6±19 317.0)元(P<0.001)；單因素分析還顯示年齡、住院時(shí)間、是否有跌倒、不同的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型及合并癥個(gè)數(shù)是影響本研究中髖部骨折及脊柱骨折住院費(fèi)用差異的主要因素(P<0.05)，而不同性別、發(fā)病年份、職業(yè)及入院季節(jié)之間的患者平均住院費(fèi)用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同年齡段患者住院費(fèi)用比較有差異(P<0.05)，總體而言，人均住院費(fèi)用隨年齡段增加而下降；不同住院時(shí)間段患者的住院費(fèi)用有明顯差異(P<0.001)，隨住院時(shí)間的增加，患者的平均住院費(fèi)用升高；跌倒致骨折患者的住院費(fèi)用顯著大于其它原因致骨折患者(P<0.001)；不同費(fèi)用結(jié)算模式之間的患者住院費(fèi)用也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的住院費(fèi)用最低，而全自費(fèi)患者則最高；不同合并癥個(gè)數(shù)之間的患者住院費(fèi)用有差異(P<0.001)，合并癥個(gè)數(shù)少的患者住院費(fèi)用高(表1)。

脆性骨折髖部骨折脊柱骨折P例數(shù)853382471費(fèi)用(元)23 928.08±18 32129 856.8819 119.6<0.001年份0.259 2013287(33.64)127(33.25)160(33.97) 2014265(31.07)129(33.77)136(28.88) 2015301(35.29)126(32.98)175(37.15)性別0.094 男269(31.54)136(35.60)133(28.24) 女584(68.46)246(64.40)338(71.76)年齡(歲)76.19±9.86<0.05 50^61(7.15)15(3.93)46(9.77) 60^146(17.12)55(14.40)91(19.32) 70^288(33.76)110(28.79)178(37.79) 80^300(35.17)158(41.36)142(30.15) 90^58(6.8)44(11.52)14(2.97)住院時(shí)間(天)11.88±8.6214.63±9.029.66±7.58<0.001 2^7天289(33.88)55(14.40)234(49.68) 8^13天296(34.58)148(38.74)147(31.21) 14天^269(31.54)179(46.86)90(19.11)季節(jié)0.271 春244(28.60)105(27.49)139(29.51) 夏200(23.45)83(21.73)117(24.84) 秋184(21.57)81(21.20)103(21.87) 冬225(26.38)113(29.58)112(23.78)職業(yè)0.05 輕體力303(35.52)151(39.53)152(32.27) 中體力261(30.60)115(30.10)146(31.00) 重體力289(33.88)116(30.37)173(36.73)骨折原因<0.001 跌倒482(56.51)377(98.69)105(22.29) 其它371(43.49)5(1.31)366(77.71)費(fèi)用結(jié)算模式0.008 新農(nóng)合醫(yī)保139(16.30)82(21.47)57(12.10) 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保443(51.93)181(47.38)262(55.63) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保120(14.07)49(12.83)71(15.08) 全公費(fèi)16(1.88)7(1.83)9(1.91) 全自費(fèi)39(4.57)16(4.19)23(4.88) 其它1)96(11.25)47(12.30)49(10.40)合并癥<0.001 無(wú)106(12.43)72(18.85)34(7.22) 1^2個(gè)558(65.41)233(60.99)325(69.00) 3個(gè)及以上189(22.16)77(20.16)112(23.78)

注：1)其它包括醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)等

2.2.2 髖部及脊柱骨折患者住院費(fèi)用多元回歸分析 髖部骨折人均住院費(fèi)用為29 856.88元，脊柱骨折則為19 119.57元，在未矯正其它變量對(duì)住院費(fèi)用的影響時(shí)，髖部骨折的住院費(fèi)用比脊柱骨折高10 737.31元(P<0.000 1)；矯正年份、性別、年齡及季節(jié)固有因素對(duì)住院費(fèi)用的影響后，髖部骨折患者整體住院費(fèi)用比脊柱骨折高12 627.53元(P<0.000 1)，而在此基礎(chǔ)上矯正骨折原因、住院時(shí)間等后，髖部骨折整體住院費(fèi)用仍比脊柱骨折高4 040.62元(P<0.05)。(表2)。

表2 不同骨折部位的住院費(fèi)用比較

注：調(diào)整1矯正的變量有：年份、性別、年齡、季節(jié)；調(diào)整2矯正的變量有：骨折原因、住院時(shí)間、年份、性別、年齡、季節(jié)

3 討論

有關(guān)研究顯示：世界范圍內(nèi)存在2億多骨質(zhì)疏松患者，因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的患者就達(dá)130～160萬(wàn)[1]。而一項(xiàng)國(guó)內(nèi)最近的研究表明：中國(guó)中老年群體骨質(zhì)疏松癥的患病率為53.7%[2]。龐大的骨質(zhì)疏松癥群體及骨質(zhì)疏松癥引發(fā)骨折的高風(fēng)險(xiǎn)性使我國(guó)中老年群體正面臨著脆性骨折高發(fā)的嚴(yán)峻形勢(shì)，脆性骨折所引發(fā)的公共健康問(wèn)題不容小覷。

本研究顯示2013—2015年廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院共收治50歲以上脆性骨折患者853例。從性別分布上看，女性遠(yuǎn)多于男性(2.17∶1)，可能與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患病率較高有關(guān)，這一比例與北京報(bào)道的雖有差異 (2.06∶1及2.32∶1)，但總趨勢(shì)仍為女多于男[3-4]。隨年齡的增加，脆性骨折患者數(shù)量相對(duì)增多，表明增齡是導(dǎo)致脆性骨折發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。一方面，增齡引起骨重建失衡和免疫系統(tǒng)持續(xù)低度活化，導(dǎo)致骨吸收增多及骨形成減少；另一方面，增齡相關(guān)疾病引起的氧化應(yīng)激及糖基化增加，導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降[5-6]。從入院季節(jié)分布上看，春、冬季患者較多，而國(guó)內(nèi)報(bào)道認(rèn)為老年髖部骨折多發(fā)于冬季[7-8]，這差異可能與地域、日照時(shí)間不同及居民的生活習(xí)慣等有關(guān)，醫(yī)生應(yīng)提醒老年人群在春冬季加強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，避免骨折發(fā)生。98.69%的髖部骨折由跌倒引起，而在脊柱骨折中這一比例僅占22.29%，這表明跌倒為髖部骨折最重要的直接原因，國(guó)內(nèi)亦有研究顯示跌倒等輕微外傷是老年髖部骨折的主要原因[9-10]。

一項(xiàng)在歐盟27國(guó)開(kāi)展的研究表明[11]：預(yù)計(jì)到2010年,脆性骨折患者將達(dá)350萬(wàn)人，用于脆性骨折的治療費(fèi)用可達(dá)370億歐元，之后15年內(nèi)還將增長(zhǎng)25%。在美國(guó)，因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的患者每年超過(guò)200萬(wàn)，每年由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可達(dá)200億美元[12]。而我國(guó)人口基數(shù)大、老年群體多、中老年骨質(zhì)疏松癥患病率高，故每年脆性骨折所引發(fā)的治療費(fèi)用也非常龐大。根據(jù)我院2013—2015年老年脆性骨折患者住院費(fèi)用分析結(jié)果表明：僅髖部及脊柱脆性骨折住院總費(fèi)用約2 041萬(wàn)元，人均住院費(fèi)用為23 928.08元，其中髖部骨折為29 856.88元，脊柱骨折則為19 119.57元。單因素分析結(jié)果表明住院費(fèi)用受到年齡、住院時(shí)間、骨折原因、骨折類(lèi)型、費(fèi)用結(jié)算模式、合并癥個(gè)數(shù)的影響。平均住院費(fèi)用隨年齡增加而下降,這可能是由于高齡患者合并癥較多及一般情況差，無(wú)法手術(shù)治療；跌倒致骨折的住院費(fèi)用顯著大于其它原因?qū)е鹿钦鄣淖≡嘿M(fèi)用，由于跌倒往往導(dǎo)致髖部骨折，而髖部骨折幾乎均需住院實(shí)施手術(shù)治療[13]，且其住院時(shí)間長(zhǎng)及關(guān)節(jié)置換術(shù)費(fèi)用高。在多元回歸分析中顯示，矯正年份、性別、年齡及季節(jié)固有因素對(duì)住院費(fèi)用的影響后，髖部骨折患者整體住院費(fèi)用比脊柱骨折高12 627.53元，而在此基礎(chǔ)上矯正骨折原因、住院時(shí)間等后，髖部骨折整體住院費(fèi)用仍比脊柱骨折高4 040.62元，第二次矯正較第一次增加了住院時(shí)間及骨折原因，而髖部骨折與脊柱骨折住院費(fèi)用差距明顯縮小，提示住院時(shí)間及骨折原因是影響不同類(lèi)型骨折住院費(fèi)用差異的主要因素。美國(guó)學(xué)者認(rèn)為住院時(shí)間是髖部骨折住院費(fèi)用增加的主導(dǎo)因素[14]，而本項(xiàng)研究也顯示髖部骨折的平均住院時(shí)間(14.63±9.02天)明顯長(zhǎng)于脊柱骨折(9.66±7.58天)，減少髖部骨折患者住院時(shí)間或能有效降低住院費(fèi)用。對(duì)于合并其他疾病的患者，多學(xué)科協(xié)作診治可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，此外,注重加速康復(fù)外科理念在圍術(shù)期中的運(yùn)用，能縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)[15]。98.69%髖部骨折是跌倒所致,由此可知，在老年人群中開(kāi)展預(yù)防跌倒教育可有效減少髖部骨折的發(fā)生，進(jìn)而減輕骨質(zhì)疏松患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。老年人還可進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)以改善機(jī)體的敏捷性、力量、姿勢(shì)及平衡等，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，推薦老年人進(jìn)行規(guī)律負(fù)重及肌肉力量練習(xí)[16]，另外改善生活環(huán)境也是預(yù)防跌倒的有效途徑[17]，如防止衛(wèi)生間積水，家庭使用防滑地板，浴室、樓道、公共場(chǎng)所設(shè)置扶手等。

總結(jié)以上內(nèi)容，本次研究通過(guò)橫斷面研究設(shè)計(jì)，收集3年髖部及脊柱骨折患者資料，揭示了50歲以上脆性骨折患者的住院費(fèi)用的影響因素及不同骨折類(lèi)型費(fèi)用差異。本次研究表明：住院費(fèi)用受到年齡、住院時(shí)間、骨折原因、骨折類(lèi)型、費(fèi)用結(jié)算模式、并發(fā)癥個(gè)數(shù)的影響。此外，相對(duì)于脊柱骨折患者，目前髖部骨折患者仍較多占用醫(yī)療資源，通過(guò)縮短這部分患者住院時(shí)間及在老年人群中開(kāi)展預(yù)防跌倒教育可有效減少髖部骨折患者住院費(fèi)用。